本科三叉神经痛课件

三叉神经痛三叉神经痛 （trigeminal neuralgiatrigeminal neuralgia） 新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院 是三叉神经分布区内短暂的 反复发作性剧痛。 三叉神经 Trigeminal n. 脑桥 基底部 小脑中脚 交界处 卵圆孔 圆孔 眶上裂 眶内结构和 眼裂以上 皮肤 鼻粘膜和 鼻背 口裂和 眼裂之间 皮肤 及深面结构 口裂以下和 颞区皮肤 口底结构 第一支：支配泪腺 、眼球、上睑、额 部皮肤 第二支：支配鼻 粘膜、下眼睑、 鼻外侧、上唇、 上颌牙齿、牙龈 第三支：支配下 颌牙齿、下唇、 牙龈、面颊外侧 、舌、耳前、颏 部 口裂以下面部皮 肤 三叉神经头面部皮肤分布 病因 周围学说:病变位于半月神经节到 脑桥间部分，是由于多种原因引 起的压迫所致； 中枢学说:三叉神经痛为一种感觉 性癫痫样发作，异常放电可能在 三叉神经脊束核或脑干。 发病机制 各种原因引起的三叉神经局部脱 髓鞘产生异位冲动, 相邻轴索纤维 伪突触形成或产生短路，轻微痛 觉刺激通过短路传入中枢，中枢 传出冲动亦通过短路传入，如此 叠加造成三叉神经痛发作。 病理 三叉神经感觉根切断术活检发现 神经节细胞消失、炎症细胞浸润 ，神经鞘膜不规则增厚、髓鞘瓦 解、轴索阶段性蜕变、裸露、扭 曲、变形等。电镜下尚可见 Ranvier结附近轴索内集结大量线 粒体，后者可能与神经组织受机 械性压迫有关。 1 多发生于中老年人，40岁 以上起病者占70%80%，女 性较多 临床表现 2 2 疼痛疼痛 （1 1）部位：三叉神经分布的一支）部位：三叉神经分布的一支 或两支，以第二、三支最常见。或两支，以第二、三支最常见。 （2 2）性质：电击样、针刺样、刀）性质：电击样、针刺样、刀 割样或撕裂样的剧烈疼痛割样或撕裂样的剧烈疼痛。 哗 ！ 好痛 。 （3 3）疼痛规律：历时短暂，每）疼痛规律：历时短暂，每 次数秒至次数秒至1 12 2分钟，突发突止，分钟，突发突止， 通常无预兆，间歇期完全正常。通常无预兆，间歇期完全正常。 （4 4）扳机点：）扳机点：疼痛以面颊、上 下颌及舌部最明显；轻触口角、 鼻翼、颊部和舌部即可诱发，称 为扳机点或触发点。 3严重者伴有面部肌肉的反射性 抽搐，口角牵向患侧，称为痛 性抽搐 严重者可昼夜发作，夜不成眠 或睡后痛醒 4 4 病程病程 可呈周期性，每次发 作期可为数日、数周或数月不 等，缓解期可数日至数年不等 。病程愈长，发作愈频繁愈重 ，很少自愈 5 5 神经系统检查神经系统检查 一般一般无无阳性体征阳性体征 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1诊断 部位 性质 面部扳机点 神经系统无阳性体征 鉴别诊断鉴别诊断 （1）继发性三叉神经痛 （2）牙痛 （3）舌咽神经痛 （1 1）继发性三叉神经痛：）继发性三叉神经痛： 面部持续性疼痛 三叉神经麻痹（面部感觉减退 、角膜反射迟钝） 常合并其他脑神经麻痹 （2 2）牙痛：）牙痛： 牙痛通常为持续性钝痛，局限 于牙龈部 可因进食冷、热食物而加剧 X线检查有助于鉴别 （3 3）舌咽神经痛：）舌咽神经痛： 是局限于舌咽神经分部区的发 作性剧痛，疼痛位于扁桃体、 舌根、咽、耳道深部 性质与三叉神经痛相似，每次 发作持续数秒至1分钟 吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可 诱发 治治 疗疗 n n 1 1药物治疗药物治疗 n n （1 1）卡马西平）卡马西平 n n （2 2）苯妥英钠）苯妥英钠 n n （3 3）氯硝西泮）氯硝西泮 n n （4 4）维生素）维生素B12B12 n n 2 2 封闭疗法封闭疗法 n n 3 3 经皮半月神经节射频电凝疗法经皮半月神经节射频电凝疗法 n n 4 4 手术治疗手术治疗 1 1药物治疗：药物治疗： 卡马西平常首选， 不良反应可见：头晕、嗜睡、 口干、恶心、消化不良，多可消 失。出现皮疹、共济失调、再生 障碍贫血、昏迷、肝功能受损、 心绞痛、精神症状时需立即停药 。 苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinphenytoin） ： 每次0.1克，3次/天， 口服卡马西平或苯妥英钠单药治 疗无效者两药合用可能有效。 氯硝西泮氯硝西泮 以上两药无效时，可试用。6-8 毫克/天，40%-50%的病例可有效 控制发作，25%疼痛明显缓解。 不良反应有嗜睡和步态不稳，老 年患者偶见短暂性精神错乱，停 药后消失。 （4 4）大剂量维生素）大剂量维生素B12B12： 1000-20001000-2000微克，肌肉注射，每微克，肌肉注射，每 周周2-32-3次，连用次，连用4-84-8周为周为1 1疗程。疗程。 偶有一过性头晕、全身瘙痒、偶有一过性头晕、全身瘙痒、 复视等不良反应。复视等不良反应。 2 封闭疗法： 服药无效者可试行无水乙醇或甘 油封闭三叉神经分支或半月神经 节，破坏感觉神经细胞，不良反 应为注射区面部感觉缺失 3 3 经皮半月神经节射频电凝疗法经皮半月神经节射频电凝疗法 经X 线或CT导向将射频电极针 插入半月神经节，通电加热至 65至75度，维持1分钟。选择性 破坏节后无髓鞘传导痛温觉细 纤维，保留有髓鞘传导触觉粗 纤维，疗效达90%以上 但可出现面部感觉异常、角膜炎 、咀嚼无力、复视和带状疱疹等 并发症 长期随访复发率为21%至28%，重 复应用仍有效 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 三叉神经射频治疗定点三叉神经射频治疗定点 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 麻醉术区麻醉术区 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 n n 进针进针6-6- 7cm7cm即达即达 卵圆孔，卵圆孔， 刺入卵圆刺入卵圆 孔时有突孔时有突 破进，筋破进，筋 膜的落空膜的落空 感，继续感，继续 进针进针 0.4mm0.4mm达达 到梅克尔到梅克尔 腔，此时腔，此时 有脑脊液有脑脊液 流出。流出。 卵圆孔穿刺卵圆孔穿刺 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 术中拍片术中拍片 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 n n 三三 叉叉 神神 经经 射射 频频 治治 疗疗 头头 颅颅 侧侧 位位 片片 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 三三 叉叉 神神 经经 射射 频频 治治 疗疗 头头 颅颅 侧侧 位位 片片 n n 三三 叉叉 神神 经经 射射 频频 治治 疗疗 头头 颅颅 侧侧 位位 片片 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 以以0.1-0.30.1-0.3 mVmV的电流的电流 刺激实验刺激实验 根据病人根据病人 的反应调的反应调 整穿刺针整穿刺针 的深度和的深度和 方向。方向。 电波刺激实验电波刺激实验 4 4 手术治疗：手术治疗： 三叉神经感觉根部分切断术， 止痛效果为目前首选 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 显露眶下神经血管束显露眶下神经血管束 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 切断眶下神经并撕脱起近、远心段切断眶下神经并撕脱起近、远心段 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 口外切口口外切口 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 在骨外板上钻孔及形成骨窗