主动脉夹层的护理课件

W W W . E D U 1 2 . C O M 急急 诊诊 科科 2010.3.302010.3.30 主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理 学习内容 案例 疾病相关知识 急救护理 2 病例一（急外） l患者丁家毅，男性，46岁，因“突发上腹疼痛”于三 月五日一时来我科：神志清楚，面色差，上腹压痛， 给予心电监护，HR:100次/分；SPo2:96%;左上肢 BP:140/96mmHg，右上肢BP:143/87mmHg.遵医嘱建立静脉通 道，静脉滴入抗炎和解痉药 l既往有高血压病史 l辅助检查：1:19肾脏彩超提示未见明显异常； 1:23心脏彩超示左室肥厚、升主动脉近端增宽 1:41胸、腹部平片显示未见明显异常 3:30腹部大血管B超示：型主动脉夹层 尿常规，心电图 3 l治疗：1.扩管降压：硝普钠25mg以2ml/h泵入 2.解痉镇痛：杜冷丁50mg肌注 3.请心内科会诊，告病危，建议住院治 疗 收入心内科继续治疗 4 病例二（急外） l患者冯佑清，男性，50岁，因“胸痛，腰背部疼 痛半天”在当地医院给予抗炎、补液、对症治疗 效果不佳，于3月1日4点来我科，入院时患者神志 清，精神差，面色苍白，心电监护： T=36.2; HR=92次/分；R=19次/分；BP=90/50mmHg l处理：建立静脉通路，静滴平衡液完成相关辅 助检查（心脏彩超）。 5 l彩超结果：升主动脉明显增宽；心包积液 l入院诊断：主动脉夹层 l治疗： 4点收入心内科给予补液止痛对症治疗。 4点30行胸腹主动脉CTA检查提示： 升主动脉膨大，并见局限性小破口，多考虑 为升主动 脉夹层，伴心包积液；双侧胸腔积 液 7点急诊全麻下行升主动脉置换术，术后转入 心胸外科继续治疗。 6 病例三（急内） l患者，男性，53岁。否认既往疾病史。本次进 食肉块时有哽噎症状，强行吞咽后出现剑突下 疼痛，性质描述不清，持续不能缓解，伴恶心 ，无呕吐。12h后鲜血样便4次，具体量不详， 遂来院。 l查体：T37，Bp220100mmHg。神清，步入 病房，查体合作，心肺无异常。腹软，剑突下 压痛(+)，反跳痛()，肠鸣音活跃78次 分。双肾叩痛(一)。辅助检查：大便OB(+)I 尿B(+十+)，Pro(+)WBC229109L；ECG： 、aVF，V5、V6导联T波低平； 7 l该患者拟“消化道出血，消化性溃疡”收住消 化内科，给予止血、抑酸、解痉、降压等对症 治疗48h后，腹痛缓解，血压控制130150 75100mmHg。但患者大，小便隐血始终未消 除，遂行胃镜及病理检查，示慢性浅表性胃炎 ，未见出血灶。上腹部CT检查欲排除腹腔肿瘤 时，无意中发现腹主动脉夹层可能。故进一步 行腹主动脉彩超检查示近端内径21mm，中端内 径16mm，远端内径14.4mm，肾动脉分叉水平血 流信号加速，呈五彩镶嵌状，PSVl4s。MRI示 左肾上极水平段腹主动脉夹层动脉瘤 (Debakey) 8 病例四（急内） l患者，男，61岁。2009年5月4日因“胸痛3小 时入院。患者胸骨后持续性牵扯样疼痛，伴有 后背痛、上腹剑突下痛及右侧腰痛。自诉有脑 梗死、尿路结石及腰椎间盘突出病史，患高血 压病5年，血压最高180100mmHg，间断服用 降压灵，未正规随访及监测血压。 l查体T 362，R 20次分，P 89次分， BP 190/108mmHg； 9 l急性重病容，神清，阵阵呻吟，坐卧不 安；球结膜无水肿，口唇轻度紫绀，颈 静脉无充盈，肝颈征(一)；胸廓无畸形 ，双肺呼吸音减低，未闻及干湿哕音； 心界不大，HR89次分，律齐，A2P2， 各瓣膜区未闻及杂音，后背胸椎两侧可 闻及收缩期杂音；剑下腹肌紧张，压痛 (+)无反跳痛，肝脾肋下未及，移浊(一) ，右肾区叩痛(+)；双下肢无水肿。 10 l血常规：WBC93910L，Ne90，Hgb144 gL ，PLT77109L；凝血功能、肝肾电解质正常；多次 复查心肌酶、肌钙蛋白正常；尿常规：J尿蛋白(+)。 心电图提示窦律，左室高电压，Vl-V4点上移，V5、 V6T波倒置，连续观察心电图无动态演变。 l腹部彩超提示胆囊壁胆固醇沉积。胸片示双肺纹理增 多、模糊，右下肺见少许斑片影，左心室大，主动脉 迂曲。 l心脏彩超提示：左房大，左室肥厚，主动脉稍宽，主 动脉瓣退变伴轻一中度关闭不全。CTA提示： Debakey型主动脉夹层动脉瘤，右肾见楔形低密度区 ，肝脏见多个小囊肿，前列腺钙化。 11 主动脉夹层 l主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进 入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 l发病率 的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在 美国每年至少发病 2000例 最常发生在 507 0岁的男性,男女性别 比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外 有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 12 发病机制 l本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任 何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程 或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。 l主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 13 Thoracica aorta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 14 主动脉夹层典型病理改变 15 主动脉夹层典型病理改变 16 病理分型 l分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 lDeBakey法的、型 lStanford法和型 l解剖分类法 根据病程分类 17 DeBakey分 型 lDeBakey 型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉 弓或以远(25%50%) l型夹层仅累及升主动脉(14%) l型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有 逆行累及主动脉弓 (60.5%) 18 Stanford分 型 lStanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层 为型 型 未累及升主动脉的夹层为型 19 解剖分型 l解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford 型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 20 解剖示意图 型 型 型 A型B型 21 临床表现 l病程 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约 25%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90% 一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊 之一 22 临床表现 l胸痛 l心血管系统表现 l消化系统症状 l泌尿系统症状 l神经系统症状 l其他罕见的临床表现 23 胸 痛 l74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解， 硝酸甘油无效,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行 性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提 示夹层进展的途径。 l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸前：升主动脉 肩胛间：降主动脉 24 心血管系统表现 l血压变化 高血压：80%90%有高血压，特别是累及肾动脉时 低血压：常见于近端动脉夹层 l心包填塞： 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂 破 裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎 l主动脉瓣关闭不全及返流 l急性心肌梗死 l肢体无脉，血压不对称 l休克、晕厥 25 26 27 消化系统症状 l腹痛14% l恶心，呕吐 l间歇呕血，便血 28 泌尿系统症状 l肾绞痛5% l血尿10% l肾功能衰竭：是由于主动脉夹层动脉瘤病变累 及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 , 造成急性肾衰竭 29 神经系统症状 l神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 l发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的 直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主 动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑 脊髓急性缺血。 30 其他罕见的临床表现 l声音嘶哑 l上呼吸道阻塞 l吞咽困难 31 临床表现 l特点 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血及压迫症状 32 临床表现 l体征与检查 血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征 l脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血 肿向外膜破裂穿孔三大症群。 33 临床表现 l头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 l冠脉急性心梗 l肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 l肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 l椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 l颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 l支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 l食道迷走神经受压吞咽困难 l破入心包心包积血、心包填塞、猝死 l破入胸腔胸腔积血、左侧多见 l破入食道呕血 34 造成猝死的常见原因 l心包填塞 l冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗 l夹层破裂 l肝肾功能衰竭 l肠坏死/腹膜炎 35 l常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸 部平片仅有辅助诊断价值 l目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。 影像学诊断 36 l突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方 法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88% 和95% l缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准 备及操作费时 ,已少用于急诊 主动脉造影 37 lCT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87% 100% lMRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为 是诊断主动脉夹层分离的金标准 CT、MRI 38 经胸腔UCG或经食管TEE l经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异 性为77% l食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、 准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提 供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功 率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77% 97% 39 l血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确 定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 血管内超声 40 几种影像检查对AD诊断作用的评估 41 几种影像检查对AD实用性的评估 42 诊断要点 l高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不 能缓解 l疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降 低 l短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不 全的体征 ,可伴有心力衰竭 l突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心 包填塞等 l胸片显示主动脉增宽或外形不规则 l本病确诊有赖于影像学诊断技术 43 治 疗 l药物治疗 l手术 l血管内导管介入治疗 44 治 疗 l药物治疗 无并发症的远端动脉夹层 孤立性主动脉弓夹层 慢性稳定性动脉夹层 45 治 疗 l药物治疗 止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪mg iv 受体阻滞剂： 拉贝洛尔mg iv，每分钟增加mg 至总量达mg； 艾司洛尔mg iv后3mgmin滴注，必要时 mg分钟，最大剂量 10mg次 46 手 术 l手术治疗指征 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 l进展的重要脏器损害 l局部压迫症状 l直径大于5厘米 l动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) l主动脉瓣反流 l逆行进展至升主动脉 l马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。 l急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行 性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转 手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分 型患者经血管腔内介入疗法治愈。 47 手 术 l根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 l 同种带瓣主动脉替换 l升主动脉替换： Wheat术 l弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk l胸主动脉替换： l腹主动脉替换： l胸、腹主动脉替换： l全替换主动脉替换： l主动脉夹层内膜开窗术： 48 l优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐 受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 血管内导管介入治疗 49 导管介入治疗方法 l对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭 破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺 血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者 ，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片 开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血， 降低假腔压力，防止夹层延伸增大 l对于有远端并发症的型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 50 l治疗 l预后 总死亡率 小时死亡 天内死亡 一个月内死亡 一年内死亡 51 急救护理 l一般护理 l一旦怀疑为主动脉夹层，应绝对卧床休息，给 予心电监护，吸氧，密切观察血压、脉搏、呼 吸、心电图、神志、尿量等变化，发现异常及 时汇报及时处理。给予低盐低脂清淡易消化的 饮食，嘱其床上排便，勿用力，必要时给予大 量苏打口服保持排便通畅，避免病情加重；给 予生活护理，做好心理护理为病人提供安静、 舒适、整洁的就医环境，使得患者情绪稳定， 配合治疗，利于疾病的康复。 52 急救护理 l 镇静止痛 l 由于主动脉夹层血肿进一步伸延，表现为前 胸、后背部剧烈疼痛，并向肩背或腹部放射， 疼痛呈撕裂或切割样，一般止痛药物难以缓解 ，可使用杜冷丁50 mg100 mg肌肉注射，或吗 啡5 mg10 mg静脉注射，以达到镇静的作用， 使患者减轻焦虑及恐惧的心理，若疼痛仍未缓 解，表示血肿在进一步伸延。 53 急救护理 l控制血压 l 主动脉夹层的主要病因是高血压，且主动脉 夹层发生后常出现四肢血压不对称，应严密监 测四肢血压的变化，如血压升高硝普钠是首选 药物，硝普钠