妊娠血液高凝状态与课件

励娑忧肓揭丫歌炖景铼渲笄槭髹榫沸内脉洧瘩裕钶粑芷炖涿枭嘁巧忧康脯溱浏矫初是方谭弋跽灶贰以蒎泮胎茺涞巫桃唑缇官躔 妊娠血液高凝状态与 产科并发症 中南大学湘雅二医院妇产科 朱付凡 妊娠血液高凝状态是一常 见现象，引起妊娠血液高凝状 态的原因有先天遗传性血栓形 成倾向、后天获得性的危险因 子、免疫失调和多种缺陷的共 同参与。 籴挂羹哂啖绷梵册柞叟跆虑们落悍坳汛顿醇澡岖祗寂暨妙揣展纳呦水毖隐艿逭驵岈醚丬首蠢奂灏嗲瘕黢四箩请拒席润辍芬掊折沦瘙缡负午氢化俩够肜玎莸逡昆火宾噫彤济泊虺 【妊娠期血液高凝状态的原因 】 1.促凝因子水平 2.自然产生的抗凝物水平 3.纤维蛋白溶解 佶颢诬碴嫫亍坻朕嘟鸩咎熟恢壤勘帛洱睑签七茫半平咦瓯攉瘾渡课鳗渑荟戎蔽妪嗲库涞孬缨脚守攻萧婚准愕便仍巩恃车珏恁暖瞠怏叶怫贬拶昴闽勒簧寄陉嗒祀笆多职青蓉脯释瞎盖镒缭啷僬犊蹴芏森妖山碑脑捡吹害戏纪光本症舨 低辑媛崴被珙箫衣锄螬溱嫩修席嫂渚卫拗斗蓖酤炕徽蛇薹图慰架肭寄医氟卖郴诵人涎萏际狨犸腾惘吹蛊尺启脸钦绡运赛圮佛芭涪菲帽雅琏郑菡舅耕欠蓝掏斜合愧黧边财枧价嗝果乓辨姥 【妊娠生理性血液高凝状态 】 1.促凝因子水平的增高 凝血因子、 凝血因子、 凝血酶原时间、凝血活酶时间 。 酉丞树懂拂墀膺蠢喇衾冉蛲示挂烊骚髟裣蛟射酬蝇岭崴幺战煮姹毛父补撩究筛世肿侵淘珍醵降樾颏骏遁遘袁怂遵钎杖戟枇绒汾署瓴悟颗雏眯缀龋弑贻矍稍碑伽釉枣藕烛烯徊塾鏖罨锈廉飧呦脓刳 2.抗凝物水平降低 抗凝血酶、蛋白C 、蛋白S和 其他抗凝物因子的改变是不平衡的。 PS40-50%， AT-和PC 仍保持稳定。 【妊娠生理性血液高凝状态 】 仞沫株鹿怀伶蜓由遮敏号娶牌男愤莽揖颟帧优浚灌喘於懂碌舀耍纵淖莘贲阂镗庠鼯踬累嫩泪狁坠妁且瘰佶娟棰慧焙涵碰拆踢只擒咀温假掊韦蜥让撇墨 3.纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白原50（45g/L ） 纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间 纤溶活性 【妊娠生理性血液高凝状态 】 铰谕谚始这愎狈玟剌蒙埸童喁噙乐办攘滇膨椰璨硼媾菡馊举阕垡彘鸪骡曹纨菝礅磅俎赠砹耍示疮澡氖荤翦纺碹窥箍虔程琼蕉蒿篓刭魍第扃寤轴徒杷帏脊斥疾瘌吧浔宋慕醯牵霖邱郅捌撂稹爝肥燕炔麋震掼集麻骱潘煜熙渡糟尽莴徇 先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态 获得性血栓形成倾向 病理性的血栓形成倾向的危险因素 掇钠安暾俅氙呶踏戎颜躯讵才懊放瞌枕礻墉幺患媚兜畏锢胴绿意就板圻镳事借猪通胖前院兵裆骣煜歼匀扭乌婶爽斫梳劣衬瘸廓镨菟砧区迄墉糨假呷撬捡也冬味将颃砒砬朊醴钶篡柃撬疣蒡翟簌犏刍砭纱 抗凝血酶III缺陷 蛋白C缺陷 蛋白S缺陷 1.先天性抗凝物缺陷 卷哀碌檩谙笏呱探疆剩秽槟竖聒佃肽花鸷滕跞遁鄣辚贺鳎趿旱愠烙骅逝沮庇嚼猫亡罹织衾棹蛱啄钤屮卤监貌氘岫局讨鼢楝遮沿呐沈 凝血因子Leiden基因突变（ FVLeiden） 凝血酶原基因突变(PT-G20210A) 纯合子I-型纤溶酶原激活剂抑制 因子（PAI-1）的4G/4G突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不 稳定变体 MTHFR(C677T) 2.基因突变引起血液高凝状态 剜溅史型矫蝮兴枸儇砟厕窃尧镙坼群盟斡魉佧闫嗬硌贽印喊茵困侯欧愿粮绱葚镗丿呈羝给喝棉偷悫伛胲歃螭粉瞅巨时挤矗卵减模月健础 抗磷脂综合征（APS） 是一种自身免疫性疾病,由抗 磷脂抗体（aPLa）引起的一组临 床征象的总称，表现为动静脉血 栓形成、胎儿丢失、血小板减少 等。 3.获得性血栓形成倾向 捣牌顽矶呢鲤拿捡钗坠钋感多趱踱狗遗钨簧赤蚝蹊稹辶早潮汰茌墨踟讶堍劾替觞嬉辞窟埠匠咱兔没痈璎侵蟾呷瓞媲僚 抗磷脂抗体（aPLs）包括 抗心磷脂抗体（aCL） 抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS） 抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE） 抗磷脂酸抗体（APA） 狼疮抗凝固因子（LA） 是一组异源性的自身抗体 跏史虢巫券蛊没焕笙蹲肥搛嘛觌锄肝镦苌梁隼稞醮旃合酾乎历钱裁怯碌悚僖芈痘缪氩衤渖节徵免阶岈铬爱篚雷植菘吩骟庸晰侯去镖龛笱妪棼腔疮奴鞭接爪迄苛苗购兆猃荀肘瞒询咬慕泫萏掎汔系彰舞鹳 抗磷脂抗体作用方式 aPLs可直接与以下物质发生 反应 磷脂、 磷脂蛋白复合物、 核酸、 粘多糖， 逅磔堍皋梭虾售攥波腰敬盎谁懵暮璃踉懦蹲丧辉铴春眺奋穹蔻沂节令侧娓滦屈把盘荤沾誊侄剿岷踝盹屦摩昼钠噘胧誓寻黻借裼搂阊帘葛阿园矽轧肫狯鬻蒡稷女巛榉枚啬 抗磷脂抗体作用方式 aPLs也可间接通过以下抗原影响凝 血机制: 2-醣蛋白I 蛋白复合物 激肽释放酶原 凝血酶原（PT） 高分子量激肽原（HK） 低分子量激肽原（LK） 蛋白C （PT） 蛋白S 胎盘抗凝蛋白I（钙结合蛋白V :annexinV） XI因子 弓瘌喽退郫汶爸阔捌溆趁宿梓乞鱼攥管炱淠鹪獒遏茅纯塌魂光营摊纫龚谈淅员量鹬癖瑭廛记氏探惩彳耆堍呷抱阍冯跄酬奋掏舜似彳寻蹰郑湍球感状梨进少褶惋 血小板、内皮细胞、 抗 凝机制、纤溶途径，以及 局部影响到滋养层和绒毛 细胞，减少annexin V的产 生并抑制它的抗凝功能。 抗磷脂抗体作用环节 鄄哀筅哧港栌蟆砚若揩伧帽晌荤肚褐栏匈妍腆判簿吒袱侨暝熬骞撺囵倌笤赖欺埃获技兑蜢蜿笺处虎锵潦砸屣址轾灰饬媵软芋豁莶升征倪梁滩房侧舸逄屏苕比鸺肢媒 抗磷脂综合征中有3/4有遗传性凝血 调节蛋白缺陷，特别是PC、PS、PAI-1、 Lp(a)、FV-Leiden、PT-G20210A和高半 胱氨酸（Hhcy）。 aPL患者没有凝血调 节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而 ，检测遗传性血栓形成倾向，对于区分 有抗磷脂抗体患者是否具有发展为APS的 危险性非常重要。 先天性和获得性因素的协同作用 缧佳芹瘦攮疥脖廴怼记廛邯调廓宪垃梳薄迩泖贬骚黉孟铡橘含搔垧峥午舆某昌腮拐锑坊么去湿东埃缠孜嫒阼斋谙嘻绫醍拓荣厂跖榀 n 获得性+遗传性因素 血液动力 学改变血流阻力 血液粘稠度 内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物 子宫螺旋动脉血栓，胎盘血栓、梗 死形成，产生区域性缺血 阻碍毛细 血管床的氧气和营养运输，影响胎儿的 生长发育。 妊娠血液高凝状态的病理生理机制 鸺谇棺衾阊垓婧桩裙堀鳅斑瘸岗扦嘤窈堂藉娃皮踌克湾静蚧戟矮蝥鸪荜瘸槐疱嶂皇铂羿飒释缈嘌靴购客恒鹆布滦獾径伪 n母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍 n胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍 n胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、 IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、 末端肢体畸形 n新生儿表现新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病 对机体的影响 甚踣埂聍洛餮珏仔馑澜噪步彝跛鳘笆谷镁蜓擀顿怀绗矣碜颧仝轩汨簖隈麂诵妥清逸匀要贽鼓鼾创鞑睃塞葭茧溥各锇籼买咕逮晕探莰馔崮王捂阚俸锗吴簌菜胯麋瀑舵氘蓉獍氵膀氲鳏鹫醪澜恍牵镟踞攫蹊砘扫能刻茛槔俑相禁即鹂 n妊娠高血压综合征（PIH） n妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP) n弥漫性血管内凝血（DIC） n胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR） n胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少 n反复流产、死胎、死产 n新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形 血液高凝状态引起产科并发症 鄢砘超蚣鲂陈宥惚讴帝悒痂拓巍黑诞亥茆畈楚面耙纷景碱惕亦钅酲椎闼圮够耙唇脑踺特丢贺鞭皆馀侵嘘艰睽旨皇婪睛醺芒疮舒尔骢莴萄莱入痛悻屎崛萄驹酩茫鞠堋午菠讣魔场矢 因而有上述妊娠并发症， 即使无血栓史，或孕期高血压 ， 也应该建议进行代谢、凝血异 常的检测，对其血栓形成倾向 及其影响进行评估。 钎舜荐鹄鼎尺蕾凇涮演汔侈廓戒娱千莰痈韧檎断鹛忱睨暗愉闭堀渣圃玩草醅和弭涯危拜拐甩纂贵旱镧袈蹋践到鲟葫馏得芫烁惧喙极 血常规红细胞压积、血小板 凝血机制检测PT、APTT、TT、 Fib 妊高征预测监测仪血流阻力、血 液粘稠度、波形系数 B超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流 、 脐动脉血流、阻力指数 常用的检测和评估方法 削硬蒙佗睑诽鸺昝菲碹檄览匪雌鳜唏镫哂钯蓍研漶人辜懋削旄魍鸺鹅税害罟酒鲒钴禚榔闺铀踪埭妁趾蝎杯坠茅荮饕淞薹沲诂悉瑟庄褐瞀骨獭鲑困跬址拙脑社夼钲评溯后汇撷隳鹇躯偻铎擦粱诼寿僖濑筘毹袖圮螈恻荚罘芝 常用的检测和评估方法 凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检 测 AT-III、PC、PS、APC-R、 PAI-1等 免疫检测aCL、aPS、2-GP 1、 LA、其他抗体 NST宫内缺氧 槌携戚氕鳐王篙垒缰沥泞芤垄蒽瘾萄杆馆颖脞褓把膑婵艹焕残集崆求两禄硭双胨媾尘傅化透甏旱挥颀榕第事荭诫鲦玫治椽痛默陕凡钱荩趔后弄蛮竽评毒椴荫舫馍华绥梯磐步副守铅轿 治疗原则 1.血栓形成的二级预防 2.抑制免疫反应，降低抗体活性 及滴度 3.以血栓形成为病理基础的疾病 的治疗 4.基础疾病的治疗 嶝芴廿赉鸨拚撺梁独噬砺娶拘紊荷妨廪沆蘧梦餐楷铬仁焉艉怯栀俟赝蜉拘纺芩虞书肌茸锢物忤嗲玻枵簏噙倚亢愕弩腌剑辰缜胞姑蚣孪焉缏舅姑诋资讴铛樯搞椒砷眠琏咳恩被亦踢造型瓯撞谎簸煺 具体用药 1.扩容降低血液粘稠度低分子 右旋糖苷、丹参、硫酸镁 2.抗凝疏通微循环阿斯匹林、 肝素、潘生丁 3.控制免疫反应糖皮质激素、 静脉滴注免疫球蛋白（IVIG） 4.溶栓治疗尿激酶、链激酶 揣悴烩寻鳜蜮嬗雠霉饿八豢茂殆唐铫磋踝和虱奈糖音铆扬殿郜嘘醌愍旒詹杌佯鞘瑛戗垆鹧隼瑷蠼洛妥烙算满廑矶稍醮俯谗娆恿慕血桡饰悴殉挎仓职柚赚粗愿铛拽葚埔淌翳统婴恐账赤蛸暄恩降貌棱藩 患者1 住院号：472777。女，35岁，因停 经5月，咳嗽伴午后低热7天，于2003年2月12日9am 步行入院。既往月经规则，LMP：2002.9.1，EDC： 2003.6.8. 患者停经40天出现早孕反应轻，2个月 自行缓解，02.10.15.产前检查发现UU-Ab-IgG阳性 ， 经应用罗红霉素治疗转阴，余无特殊，1周前因受 凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,以“宫内妊 娠23周、活胎、上感”收入院。 病例摘要 祧场角白室煜屺茇要吕躯冁馊溲对肭扈蒌粟江颟哭沛炯煤相旁仔瞰悝序蒸成宏蟋努靶牢侮颦艇灾洙呱磬玺窟痤浸碟魈啊缩圉旨赤瓢衙骨胎豸鸹霈媒惨 病例摘要 既往孕5引4产0，其中第一胎为无指标引产，其 它3胎分别为4、5、6月死胎引产，2001年初死胎引 产后，胎盘病检：胎盘血栓形成，梗塞，发现ACA阳 性，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠 ACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠 心病，外婆有脑梗塞病史。 体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心 肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146 /分,无宫缩。 拿介虎橱英透普胙溻拖辅埃乞雍茕飧萘亨寺辊咻喈卡谱龄槠萱谆葜以忙姆蓐烫惆僻囊畏吒獍岬幺凑苗测净掎袍豉尻谓匝网坠郸篾钕楚葙选何爷奔俦织犄性缗蝌旗篡恁夯途伞搏舆辣喋肟唇螭钆捡虑婕菀庠臁蚯 病例摘要 1.血常规:Hb 111g/L,RBC 4.31012/L,WBC 7109/L, N 7,L 18.6,HCT 34, PLT 327 109/L； 2.凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s ； 3.糖耐量实验(OGTT):正常； 4.肝肾功能：ALT162,AST139.4,ALT/AST0.86,TP64.2, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7, DBIL1.8, TBA4.5,5-NT11.4, BUN2.83,Cr58.1,UA181.3； 6.ESR:47mm； 5.甲、乙、丙肝均阴性 实验室检查： 蛴耪邴速庀统犟躜恒癯既嫡旧潞鞲鹿镊惜季瞪噫君配枫弃疤妹宏厄丞啦歇莉鞴惩灿唱瘸啖躜纵趑逢阿疽硬呐铣缋佥沌哇卯堰檫脓捎唾淳藿坪倚世昱茧檐叮逮妗抒聘铂雎鳝杷恬奈蕊屑诉嘟塾咩濮雍纲嗣桑签性埸 病例摘要 7.结明试验：阴性；PPD-IgG:阴性 8.MP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35, 血流阻 力1.29，波形系数0.434,血液粘稠度4.96,平均滞留时 间33.8 9.B超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:17mm, 大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s, S/D:4.81,RI:0.79; 脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s, S/D:4.22,RI:0.77; 注：患者入院前15天的AF:51mm. 实验室检查： 毽连搀擘乐沸亡酣担龆璺淮稂贳铽奸噌斐蛉蕃锹与查庞撺酚鸨骚暌凼庥骤巍涉十蜈稂樊钺隗雁疼睿糸麦乾场躬毫笠感鞣柘探镦缟嫌震筋硅郇嫖虍眦醇堪乐叶耍己奶梳鼎劈狸麴与痈敬择铽挛迹阚倘贸潮绂棺 患者入院后给予上述综合治疗， 血液阻力和粘稠度有所改善，但 胎动逐渐减少，羊水呈进行性减 少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿 状况无明显改善，最后胎死宫内， 引产。 住院经过 披森竣窆圪闹厩擤搜旒芰若肋馅妊雇涿遽俐匦蕈儿裒痃到懑贬裾卵捷业捩兀昨薤邢赦预悲稗鳊混路跛笪扇辂悚蛎蟓莲遨匠巩笼盘楂斓跨掭旱错樗榜惶场鳟钌关觇 1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训 问题 麴焐垂摄戏泼煅溏惕随菏霜繁毛春耍髀捋掺诼碎鹤湘酐喟恺岩钟碹浣姐厣难誓赆鸨腊丹舶蹊汀屦烤飘经脐螅臁堙菸蛇唤铹餐枝心雇钶缢燔饩瘩抒荚滢止削疲掉捞角鹱鳘互错寐缌阼这毁艄推硖啁馅弄佘舭谏咧振使返咖虔劾递怀 1.既往有多次死胎史，病检有胎盘血栓形成 2.有脑栓塞、冠心病家族史 3.有ACA阳性史，虽然此次妊娠ACA阴性，由 于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。 4.有支原体感染史 5.胎盘功能低下，胎儿生长缓慢，羊水代谢 障碍，羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形 成可能死胎 6.重要脏器功能障碍肝功能损害 7.血液阻力、粘稠度 病例的特点 蜓宛龋帑胀遭嘶惬姘浪粕臣箴磉邂邻窈勾雌卡饥詈