妊高症与课件

妊娠期高血压疾病与 胎儿生长受限 中南大学湘雅二医院妇产科 丁依玲 教授 妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，至今仍是导致孕 产妇和围产儿死亡的重要原因。我国发 病率9.4，国外报道712。 胎儿生长受限 (Fetal Growth Restriction, FGR)是妊娠期高血压疾病的主要并发症之 一 ，其中重度子痫前期FGR的发生率高达 10.2%30.7%。 妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限严重 影响围产儿的预后,导致围产儿死亡率显著 升高。 对围产儿的影响 2 临床表现及诊断3 宫内监测 4 治疗方案5 病理机制 1 病理机制 病理机制 妊娠期高血压患者FGR的发生系胎盘源性 胎盘循环阻力增高是胎儿生长受限的病理基 础 病理机制 胎盘的病理基础改变早发生在临床症状出现之前: 妊娠期高血压疾病时全身小动脉包括胎盘小 动脉痉挛,子宫和胎盘的血流量减少,血流阻力增 大,造成子宫胎盘循环障碍,胎盘灌注不足,胎盘 功能不全,物质交换障碍,影响胎儿氧和营养物质 供应; 妊娠期高血压疾病绒毛浸润障碍,胎盘浅着 床 ,导致血管内皮功能障碍和免疫平衡失调 , 子宫胎盘血管表现为广泛的动脉内皮细胞肿胀 ,脂肪变,内皮下纤维素沉淀,局部形成急性粥 样硬化改变,胎盘绒毛血管广泛梗塞,血流灌注 量大幅度减少,致胎盘绒毛间隙向胎儿供氧功 能受限 , 胎儿缺血缺氧 。 病理机制 妊娠期高血压疾病患者高凝状态下小动 脉末端血栓形成,形成血栓和栓塞,致胎盘绒 毛广泛坏死,有功能的绒毛组织减少,微循环 障碍,影响胎儿对营养物质的摄取。 病理机制 病理机制 妊娠期高血压疾病患者胎盘中的酶活性( 如丙酮酸激酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 )下降 ,导致胎盘内三磷酸甘油和磷脂明显增高 ,胎 盘脂肪性变,加重胎盘功能损害；而糖原的酵 解酶活性减少,葡萄糖利用率降低,胎盘能量 摄取功能减退,造成慢性葡萄糖供应不足,影 响胎儿的生长发育。 病理生理改变 妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限的病 理生理改变 胎盘功能不全 胎儿宫内慢性缺氧 酸中毒 胎儿生长受限 发生FGR的主要原因是胎儿慢性缺氧 对围产儿的影响 对围产儿的影响 近期影响： FGR出生的婴儿称为小于孕龄儿或小样 儿（small for gestati onal age, SGA )。 妊 娠期高血压疾病合并FGR患者胎儿慢性宫 内缺氧，致使胎儿窘迫、肺透明膜病变、 新生儿窒息等的发生率明显上升 , 围产儿 死亡率是正常体重儿 4 6 倍 。 研究显示： 在30孕周前 ,新生儿病死率与孕龄密切 相关 ,而之后新生儿病死率则与FGR密切相 关,出生体重越低 ,死亡率越高 。 对围产儿的影响 远期影响： 对妊娠期高血压疾病孕妇出生的新生儿 进行412年随诊 ,发现新生儿 慢性呼吸异 常、 智力发育迟缓、 脑瘫、多动、 视网膜 病变等发生率明显增加；约半数存在学习缺 陷。 成人后，高血压、缺血性心脏病、型 糖尿病、阻塞性肺病等的发病率增高。 研究显示： 出生体重是妊娠期高血压疾病早产存 活儿智能发育的保护性因素。随出生体重 的增加 ,其存活儿智能发育预后改善 ,智 能发育异常的风险降低。 临床表现及诊断 外因性不匀称型FGR 头围身长可不受影响，与孕龄相符, 但体重偏低,头围大于腹围，发育不 成比例； 各器官细胞数正常，但细胞体积缩 小,以肝脏为著； 常有胎儿缺氧、代谢不良表现； 围产期缺氧常致神经系统发育障碍 ，可有脑神经受损表现； 妊高征胎儿 胎盘体积可正常，但有病理性改变 如梗死、钙化、胎膜黄染等； 分娩后新生儿外表呈营养不良或过 熟儿状态，发育不均称； 出生后新生儿躯体发育正常； 出生后易发生低血糖。 FGR诊断 美国：用HC， HCAC在妊娠36周后仍大于1，可能为非对称性FGR 。 诊断依据 诊断 3.羊水量与胎盘成熟度： 多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像。 4.超声多普勒检测妊娠晚期脐动脉血流 ： SD比值3为正常值， 脐血SD比值升高与FGR及胎儿预后不良的有关。 21份研究报道，S/D在高危人群中敏感性可达75-95%， 在一般产科人群敏感性为15-30%。 5.胎儿生物物理评分(BPS)可协助诊断。 诊断依据 宫内监测 监测内容 胎儿宫内生长情况 胎儿宫内缺氧情况 胎盘功能 宫内监测 每 46h监测胎心率 每日早、中、晚进行胎动计 数 胎动减少是胎儿窘迫的一个重要 指标 ,胎动消失后胎心搏动在 24h 内也会消失 ,胎动过频则是胎动 消失的前驱症状 ,应予以重视 ,以 免贻误抢救时机 。 监测指标 一般监测指标 宫内监测 测定胎儿双顶径、 头围、 腹围、 股 骨长度等 ,了解胎儿生长情况。 羊水监测。羊水是观察胎儿宫内 状态及预后的重要指标，羊水量 减少的程度与胎儿窘迫程度正相 关。敏感性为70-80%。 监测胎盘大小、厚度及内部回声 变化，及时发现胎盘微血栓形成 。35周以前出现级胎盘，为病 理性成熟图象，应警惕。 常规超声检查 监测指标 每周 1次常规超声检查： 宫内监测 孕妇于孕 32周后至少每日 1 次无负荷试验 (NST) ，必要 时甚至可以 2次 /d和 3次 /d ，对胎儿情况进行评估。 监测指标 胎心电子监护 宫内监测 以NST为基础结合B超监测胎儿呼 吸运动（FBM）、胎动（FM）、 胎儿肌张力（FT）及羊水（AFV ），进行胎儿生物物理评分(BPS) 。 每项2分，3分提示胎儿窘迫 ，47分为胎儿可疑缺氧。 监测指标 胎儿生物物理评分 宫内监测 每周至少应进行1次： CDFI监测胎儿脐动脉(UMA)血流 CDFI监测胎儿大脑中动(MCA)血 流 CDFI监测胎儿肾动脉(RA)血流 多项指标联合预测可提高诊断的 准确性 ,进一步结合 BPS,其预测 胎儿窘迫的联合特异度可达到 97.37%以上。 监测指标 彩色多普勒超声 (CDF I )检查 胎儿UMA是连接胎盘与胎儿的惟一纽带，其 血流变化直接反映胎儿胎盘循环的血流变化 。 UMA血流检测可准确地评估胎盘功能，预示 胎儿宫内安危。 UMA血流速度收缩与舒张期比值(S/D)、搏动 指数(PI)、阻力指数(RI) 是反映胎盘血管阻 力的指标，尤以S/D的敏感性高。 CDFI 监测监测胎儿脐动脐动脉(UMA) 血流 正常妊娠随孕周的增加, 胎盘血管阻力逐渐下 降, 以适应胎儿生长发育的需要, 表现为S/D值 逐渐下降。妊娠期高血压疾病患者胎盘循环 阻力增加, S/D、 RI值升高。 反之，S/D值的异常升高提示胎盘循环障碍, 胎盘功能不全, 胎儿宫内慢性缺氧以致FGR。 S/D等值越高，病情越严重, 发生FGR 及胎儿 窘迫的概率就越高。 CDFI 监测监测胎儿脐动脐动脉(UMA) 血流 妊娠期高血压疾病患者UMA血流速度收缩与 舒张期比值(S/D)3、搏动指数(PI)1.17、阻 力指数(RI)0.16，胎儿窘迫的发生率明显增 高，而FGR 的发生率达到86%； 当脐A阻力进一步，出现UMA舒张末期血流 无波形或反流波形时则表明宫内环境已经不 利于胎儿，常酸中毒发生。 CDFI 监测监测胎儿脐动脐动脉(UMA) 血流 正常血流 阻力增加 无舒张期血流 舒张期血流倒转 CDFI 监测监测胎儿脐动脐动脉(UMA) 血流 胎儿大脑中动脉是大脑半球血供最丰富的 血管，可反映胎儿颅脑血液循环的动态变 化。 胎儿MCA血流S/D、P I、R I值是测定胎儿 颅脑血循环的阻力指标。 阻力指标变化能反映循环阻力和血管管径 的改变 ,间接反映血流量的变化。 CDFI监测监测胎儿大脑脑中动动脉(MCA)血流 脑保护效应：当胎儿存在缺血缺氧时 ,机体重新分 配血流量。外周血管收缩 ,血流减少 ,脑血管扩张 , 血流量增大 ,以保证脑血流供给 ,表现为 MCA的阻 力指标代偿性降低。 妊娠期高血压疾病合并FGR，胎儿宫内慢性缺氧， 大脑中A血流代偿性,MCA的阻力指标。 MCA血流S/D30%； 随意尿中E/C比值10; 血清游E340nmol/L； 血清胎盘生乳素4mg/L； 妊娠特异1糖蛋白 100mg/L。 监测指标 胎盘功能化验检查 治疗方案 治疗 增加胎盘 灌注 疏通疏通胎盘 循环循环 适时终适时终 止妊娠止妊娠 促胎肺 成熟 促胎儿 生长 病因病因 治疗治疗 治治 疗疗 原原 则则 妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限 的治疗方案：在积极治疗妊娠高血压 的基础上，尽可能地纠正FGR，预防 胎儿窘迫，适时终止妊娠，降低围生 儿死亡率。 治疗 治疗 卧床休息 ,尤其以左侧卧位为宜，保 证充足的睡眠时间 ,避免不良精神因 素刺激。注意给予高蛋白、低脂饮食 ,避免高钠饮食 ,适量补充多种维生素 及钙铁。 休息使儿茶酚胺的释放减少,子宫收缩活动减 弱;左侧卧位可纠正子宫右旋,均可增加子宫 胎盘血流量,有助于改善胎儿的生长情况。 一 般 治 疗 治 疗 硫酸镁是目前应用最广泛、 效果最确 切的药物。英国 RCOG 2006年的临 床指南中推荐 ,对于胎儿未成熟的严 重高血压患者 ,一旦决定期待治疗 ,应 立即开始使用硫酸镁。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加, 血管扩张,痉挛解除,有助于改善胎盘灌注量 。 解 痉 治 疗 治 疗 当收缩压160 mmHg或舒张压110 mmHg 或平均动脉压126130mmHg 降压速度不能过快 , 目标血压不要低于140 /85mmHg。 应选择不减少肾脏和胎盘血流的药物及对 胎儿影响小的药物。如： 拉贝洛尔、酚妥拉明 、硝苯地平及硝普 钠都是国内常用的降压药。 控 制 血 压 拉贝洛尔可作为首选降压药 具体用法:常规剂量 20mg ivgtt, 如降压效果不理想可加至 40mg ivgtt, 难以控制高血压者予 4080mg iv 每 10min一次 最大用量不超过 200mg/日。 治 疗 改 善 胎 盘 循 环 1 2 阿司匹林的应用3 丹参疏通微循环 肝素改善血液高凝 及器官血流灌注 治 疗 丹参 丹参注射液1420mL静脉滴注，1次/d 作用：丹参的主要成分为丹参酮,可以保 护 超氧化物歧化酶,抑制氧自由基 的释放, 保护血管内皮细胞,起到抗凝 、疏通微循环、降低脐动脉阻力及改善 胎盘功能的作用。 改 善 胎 盘 循 环 治 疗 肝素 剂量：标准肝素50 75mg静脉滴注，1次/d 作用：肝素的抗凝作用依赖于抗凝血活酶(AT- )。AT-是凝血酶及因子a、a、a、 a含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂,AT-与凝血 酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合,从而灭活多 种凝血因子。肝素可加速上述反应,起到抗凝、 抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等的药理作 用,其中最主要的是抗凝血作用。能降低血液黏 稠度,疏通微循环,增加胎盘血液供应。 改 善 胎 盘 循 环 治 疗 低分子肝素 剂量： LMWH 0.20.4mL皮下注射, 1次/d 优点：应用LMWH对血小板计数、部分凝血 酶原时间 等无影响，具有更强的抗凝 、抗血栓作用，而出血不良反应少，安 全性高。 改 善 胎 盘 循 环 治 疗 丹参注射液联合低分子肝素： 1次/d, 710d为 一疗程。能明显改善血液高凝状态，缓解小动 脉痉挛，增加胎盘血流灌注，降低患者脐血流 S/D比值、PI、RI值, 促进FGR胎儿的生长,降低 胎儿窘迫的发生率。 注意事项：应用肝素时要不断监测活化部分凝血 活酶时间(APTT),使APTT维持在正常值的1.5 2.5倍。使用低分子肝素无需监测凝血酶原时间 等指标,每日皮下给药一次即可。但有眼底出血 、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。 改 善 胎 盘 循 环 治 疗 阿司匹林 剂量：阿司匹林50100mg/ d，1次 作用：研究认为口服小剂量阿司匹林抑制 血栓素A2的合成,提高前列环素与血栓 素A2的比值,扩张血管、促进胎盘循环 。但大规模的研究证明，小剂量阿司匹 林可增加发生胎盘早剥的风险,孕期长 期服用还可能增加产后出血的发生率。 还有待于进一步研究。 改 善 胎 盘 循 环 治 疗 氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源, 以主动运输方式通过胎盘; 能量合剂有助于氨基酸的主动转运; 葡萄糖是胎儿热能的来源。 静脉点滴氨基酸、能量合剂及葡 萄糖有利于胎儿生长 营 养 支 持 治 疗 目前推荐的是单疗程应用方案,地塞米 松10mg静推,1次/d3d,或地塞米松 6mg肌注, 2次/d2d。 如果肾上腺皮质激素的应用较早 ,例 如在孕 28周之前 ,那么在终止妊娠前 可再给予单次挽救剂量。 促 胎 肺 成 熟 治 疗 终止妊娠时机选择 原则：为降低围产儿病死率和减少新生 儿病率 ，应根据 FGR胎儿和孕妇的治 疗效果、 孕周、胎儿大小、成熟度及 胎盘功能状态等综合考虑来选择其分 娩时机。 终 止 妊 娠 终止妊娠指征（胎儿因素）： 治疗后FGR毫无改善， 羊水量逐渐减少 , 胎儿停止生长 3周以上 , 每周 NST反复呈无反应型 , 生物物理象评分 4分 , 胎儿未成熟者，尽量促胎肺成熟 终 止 妊 娠 治 疗 终止妊娠方式的选择 阴道产：胎儿宫内情况好，宫颈条件好 ； 胎儿难于存活。 对妊娠期高血压疾病合并FGR患者分娩方式的 选择 ,应根据胎儿宫内缺氧程度及胎儿出生