急性肾损伤护理课件

急性肾损伤护理 （Acute Kidney Injury，AKI） 第二军医大学附属长征医院急救科ICU 邵小平 背景 急性肾衰竭 （Acute Renal Failure， ARF） 急性肾损伤 （Acute Kidney Injury， AKI） 医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高 死亡率高达50% 重在预防、正确诊断、早期治疗 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI ） AKI的定义 以下任一： 48小时内肌酐增加0.3mg/dl（26.5mol/L） 已知或推测在过去7天内，肌酐增加至基线1.5倍或以上 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上 AKI的流行病学 发生率逐年上升 院内 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%) 死亡率高 ICU透析病人 50% 预后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011 AKI的危险因素 损伤因素易感因素 脓毒血症脱水状态或容量不足 危重疾病高龄 循环性休克女性 烧伤黑种人 创伤CKD (慢性肾脏疾病) 心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏) 非心脏大手术糖尿病 肾毒性药物癌症 放射对比剂贫血 植物和动物毒素 原发病治疗 呼吸支持 营养支持 肾脏支持 多脏器支持治疗(MOST) Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747 危重病人的救治危重病人的救治 概述 /40年代-血液透析（平板型） /60年代-空心纤维透析器 /1977年-血液滤过（Kramer教授） /1995年形成连续性肾脏替代治疗 (CRRT) /2000年-危重病血液净化 CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的 ，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用来调节 及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱等的平衡，清 除对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化 治疗方法。 CRRT Continuous Renal Replacement Therapy CRRT优点： u缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式； u更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小； u溶质清除率高，有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危 重 ARF患者的预后。 CRRT Continuous Renal Replacement Therapy u腹膜透析：PD u血液透析：HD u连续肾脏替代治疗：CRRT u血浆置换：TPE u血液灌流：HP u血浆滤过吸附：CPFA u免疫吸附：Immuno- adsorption u人工肝：molecular adsorbent circulation system 血液净化包括 CRRT的治疗模式 SCUF 缓慢连续性超滤 CAVH or CVVH 连续性血液滤过 CAVHD or CVVHD 连续性血液透析 CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过 CHFD 连续性高流量透析 HVHF 高容量血液滤过 CPFA 连续性血浆滤过吸附 ELAD 体外人工肝 命 名 方 法 频率 Continuous Slow Continuous 血管通路 Veno-venous Arterio- venous 透析方式 Ultrafiltration H=HF=Hemofiltration HD=Hemodialysis HDF=Hemodiafiltration H 血 D 透 F 滤 U超 CRRT 作用方式的转换 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液 +血泵 +血泵 +血泵 -置换液 +透析液 -置换液 +透析液 超滤率上升 溶质清除上升 超滤率上升 +置换液 +透析液 +置换液 +透析液 +置换液 CRRTCRRT的原理的原理 ? ? ? ? 半透膜半透膜 弥弥 散散 对对 流流 超超 滤滤 半半 透透 膜膜 半透膜 一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范围 内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通 过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能 通过 透析膜 橫截面 血液滤过器的结构血液滤过器的结构 空心纤维膜 空心纤维外面 (透析液滤出液 ) 空心纤维里面 (血液) 血液入口 血液出口 透析液和滤 出液出口 透析液入口 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 溶质移动 溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。 用于清除小分子溶质或电解质。 对流作用对流作用 convection 溶质拖移 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过 半透膜的移动，称对流。 跨膜的动力是膜两侧的水压差， 通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。 用于清除中大分子量的溶质。 溶质随水移动 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡 由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同 时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support） CRRT适应症 适 应 症 肾脏疾病 非肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动 力学不稳定，需要持续清除过多水分 或毒素 慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿 毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不 稳定等 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 严重全身炎症反应综合征 挤压综合征 少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、 肝功能衰竭和败血症休克的患者 强大的净化效应 （传统） Blood Purification 调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis 组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement CRRT的临床应用机理 CRRT治疗 清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation 改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy CRRT并发症（一） 技术性并发症 气栓 滤器或血透器功能丧失 液体和电解质平衡紊乱 血管通路不畅 管道连接不良 血流下降和体外循环凝血 CRRT并发症（二） 临床 并发症 出血 血栓 感染 败血症 低温 营养 丢失 CRRTCRRT的观的观 察及护理察及护理 严密病情变化 液体管理 血管通路 机器运行状态 CRRT的观察及护理 26 CRRT的护理 系统评估 需明确的处方事项 心血管系统监测 呼吸系统监测 消化系统监测 泌尿系统监测/液体平衡监测 神经系统监测 CRRT液体平衡计算 持续体外管路参数监测 体温监测 静脉置管护理 电解质平衡 CRRT体外管路护理 警报处理 27 系统评估 Overall assessment 原因 患者既往病史和目前治疗的信息有可能影响患者治疗结 果 患者既往的参数正常值范围和目前参数的对比可明确患 者病情趋势 护理 应当获取以下的相关信息： 既往史，目前诊断，目前治疗，药物治疗，实验室数据 ，过敏史 28 需明确的处方事项 Prescription parameters 稀释法- 配套选择时 置换液- 品种和配方 CRRT模式 抗凝剂(种类、负荷量、维持剂量、监测项 目、留取标本的时间) 允许血流的速度、冲洗频率及量 平衡要求 严密观察病情变化严密观察病情变化 生命体征的 监测 常见并发症 的观察 严密观察病情变化严密观察病情变化 方 法 采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼 吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。 密切观察患者神志、意识、体温的变化。 处 理 当显示的参数发生变化时，应立即对患 者的病情进行重新评估，并及时通知医师对 治疗方案加以调整。 生命体征的监测 严密观察病情变化严密观察病情变化 方 法 采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼 吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。 密切观察患者神志、意识、体温的变化。 处 理 当显示的参数发生变化时，应立即对患 者的病情进行重新评估，并及时通知医师对 治疗方案加以调整。 生命体征的监测 CRRT病人监测 连续监测心电图 体温 观察生命体征 体外循环 每小时监测CVP RR 液体平衡 每日两次监测电解质 血糖 凝血指标 血常规 每日一次监测肾功能 肝酶 每周监测微量成分 血脂 常规监测用药 微生物 CRRT与药代动力学关系 药代动力学 药物因素 CRRT因素 患者因素 药物清除途径 药物的分子量 药物的蛋白结合率 血液净化三种模式:弥散.对流.吸附 透析膜.滤膜的性质 血流量.透析液流速及超滤率 基础疾病 新陈代谢 药物名称分子量 HD的影响CRRT的剂量 哌拉西林/三唑 巴坦 哌拉西林：539.5 ；三唑巴坦： 322.3 可透过，2.25g q8h (CrCL +50 to -150 mmHg 动脉压 -350mmHg 原因 处理 动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE 动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移固定导管， 病人身体移动恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵调整POD 动脉压力呈极端负压状态 静脉压350mmHg 静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵 跨膜压TMP 0300mmHg 原因 处理 血流量 减低置换液流速 置换液流速 减低病人每小时脱水量 脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套 或