三叉神经痛（课件）

三叉神经痛 （Trigeminal neuralgia） *1 三叉神经分布区内出现 阵发性、剧烈性疼痛。 定义： Date2 原发性三叉神经痛 无明确致病因素 继发性三叉神经痛 有明确致病因素 分类： Date3 由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变，轻微刺激 即可诱发疼痛。 目前对原发性三叉神经痛的病因只是从临床治疗 结果来推测其可能发生的因素，而继发性则有明确的 致病因素，以颅内肿瘤为主要病因。 病因： Date4 国内发病率：50100人/10万人口 国外发病率：男性25人/1万人口 女性47人/1万人口 发病率： Date5 发病年龄及性别： 以老年人为主，男女性差异不明显。 Date6 剧烈性、短暂性 、 阵发性、扳机点 。 临床表现： Date7 （一）牙痛 （二）颞颌关节痛 （三）副鼻窦炎 （四）偏头痛 （五）恶性肿瘤 （六）舌咽神经痛 鉴别诊断： Date8 目前方法众多，但尚无完美的治疗方法，原则 上区分为非外科性治疗和外科手术治疗。 治 疗 Date9 药物治疗： 以卡马西平为代表 Taylor G H等： 曾对163名患者进行长达16年的 随访，总有效率为50%。 须注意药物治疗的副作用 Date10 其他药物：苯妥英钠（40%），baclofen等 二线药物：氯硝基安定，Clonatpam，Tiagabine 目前国外较新的药物：Gabpentin(Neurontin 1993) Lamotrigine（lamictal 1994） Topiramate（topamax 1996） 中药，营养神经药物 Date11 Most doctors agree that medical treatment is the first step. Date12 通常采用lido+MgSO4、激素、VitB12、辣椒 素、 表阿霉素。近期有效率（2年以内）40%。 封闭治疗 (block therapy) Date13 对57名患者采用局部封闭治疗结合半导体 激光治疗TN，近期有效率达86%左右，但长期 有效率下降至15.3%。 理疗： Date14 近期有效率报道91% 长期有效率无报道 埋线疗法： Date15 针灸治疗 Date16 外科手术治疗 Date17 1907年开始应用临床，近期有效率高达96% ，但远期疗效仅只有15%20%。 缺点： 麻木，复发率高，为进一步治疗带来困难。 无水酒精或无水甘油注射治疗： Date18 二十世纪20年代初用于临床，解决了一部分 患者的痛苦，但伴随而来的高复发率（80%以上） ，因而至8090年代趋于冷落。 高位神经撕脱术。报道近期有效率达100%。 长期疗效？ 神经撕脱术： Date19 眶下神经减压术 Date20 1981年Hakanson首次报道100例患者 中有96例缓解，但此后其他治疗小组报 道结果各不相同。 经皮穿刺卵园孔治疗 (Percutaneous puncture Therapeutics) 无水甘油注射法 (glycerol injections） Date21 Lunsford（1984 63%） Arias（1986 58.3%） Young（1988 67.4%） Fujimaki（1990 54%） 国内1993王友山等人仅有动物实验结果 Date22 Mullan S报道： 其治疗结果与无水甘油治疗法相似。 微囊加压术 （Balloon microcompression） Date23 1968年sweet证实不同温度对神经组织有选择 的破坏作用。 1974年sweet首次报道了该方法在治疗三叉神 经痛方面结果，获得了80%以上的有效率。 射频温控热凝术 （Radiofrequency Coagulation） Date24 经过近三十年来的发展，该方法的疗效已获得 肯定，其有效率是所有治疗方法中最高的。 国内二十世纪80年代初开始应用临床，已积累 了丰富的经验，治疗技术已日趋完整。 根据Taha所言，该技术在发展中国家具有良好 的发展前景。 Date25 Date26 Date27 Date28 Date29 MVD总有效率80%左右； 缺点：存在死亡率及偏瘫； 优点：麻木轻或无，有效率高 开颅手术：该手术属于神经外科范畴 半月神经节微血管减压术 （Microvascular Decompression MVD） 感觉根切断术 （Partial Trigeminal Rhitotomy PTR） Date30 三叉神经 Date31 You have to select the right weapon for the right patient. Every person is different. Date32 定义：颜面表情肌，运动功能障碍 分类：中枢性， 周围性 面神经麻痹 facial paralysis Date33 中枢性（核上型） 面神经核以上至大脑皮层中枢皮质 脑干束受损 睑裂以上表情肌受双侧纤维支配 睑裂以下表情肌受单侧纤维支配 Date34 病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 无味觉和唾液分泌障碍 特 点 Date35 周围性 面神经运动纤维病变 病变部位：脑桥下部，中耳，腮腺等 Date36 病变侧表情肌全部瘫痪（提上睑肌除外） 可伴有听觉、味觉改变及唾液分泌障碍 最常见为贝尔面瘫 特 点 Date37 定义：病因不肯定，不伴有其他体征或症状 病因：尚不明确；病毒，风寒，血管压迫， 缺血，水肿，压迫 病理：面N水肿，髓鞘或轴突变性 贝尔面瘫Bell palsy Date38 临床表现 起病急，少自觉症状不伴有其他体征或症状 典性症状 额纹消失，无法蹙眉颞支 瞼裂扩大，闭合不全，结膜暴露颧支 用力闭眼眼球向外上方 贝尔征(Bell sign) Date39 患侧鼻唇沟较健侧变浅颊支 患者口角下垂健侧向上歪斜下颌缘支 口角无法紧密闭合，饮水漏水 吹气漏气，无法鼓腮 Date40 Date41 味觉改变 糖或盐 听觉改变 镫骨肌功能（鼓膜张肌） 泪液检查 Schirmers Test 膝状神经节 其他症状 Date42 根据上述症状周围性面瘫较易 注意与中枢性鉴别 同时须明确面神经受害部位 茎乳孔以外，面瘫 鼓索与镫骨肌神经之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍 诊断及鉴别诊断 Date43 镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变 膝状神经节 面瘫+味觉丧失+泪液 唾液分泌障碍+听觉改变 Date44 除面瘫外，感觉与分泌功能障碍较轻 听N受损耳鸣、眩晕 核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌功能障碍，可累及 外展神经和皮质延髓束 脑桥与膝状神经节之间 Date45 同时须与中耳炎、外伤、听神经瘤 、 胆脂瘤、腮腺疾病等相鉴别 注意有无手术史 Date46 治疗分为三期 急性期2w内 控制炎症、水肿，改善血运、减压 激素 强的松45-60mg/1d 3-4d减量 扩血管药 地吧唑 丹参 营养神经药物 VitB1，Vit12 Date47 局部按摩 应避免强刺激如针灸、电针等 保护眼球 理 疗 Date48 恢复期：2w 6m内 继续上述药物治疗（激素除外 ） 3w后可考虑给予治疗 Date49 后遗症期 以1年后未恢复属永久性面神经麻痹 Date50 病情的严重程度 治疗是否及时和得当 23w后部分恢复 13m后约8090%功能可恢复 贝尔面瘫 90%左右患者可恢复原有功能的95%以上 ； 10%左右患者可能为永久性。 预后： Date51 动态 静态 肌电图、电兴奋性测验 功能恢复的判断和评价 Date52 避免受冷和病毒感染 预 防 Date53 病因： 肿瘤、外伤、手术、贝尔面瘫后遗症 临床表现：与周围性面瘫相同 永久性面神经麻痹 Permanent facial paralysis Date54 治疗 目前尚未解决，难点 神经吻合术 外伤或手术误伤 神经游离移植术 外伤或手术时面神经缺损 自体神经耳大神经腓肠神经 Date55 面神经横跨移植术 正常侧至患侧 神经血管肌肉组织瓣移植术 胸小肌 股薄肌 整形治疗 筋膜悬吊术 “Z”成形术 Date56 面肌痉孪 F