上消化道出血课件_5

上消化道出血 主讲：黄富军 诊断要点 呕血便血周 围循环衰竭。 治疗原则 纠正失血防 止继续出血及再出血病因治 疗。 概述 上消化道出血是指屈氏韧 带以上消化道包括食道、胃、 十二指肠、胰、胆道或空肠吻 合术后上段空肠等部位引起的 出血。是内、外科常见的急症 。 临床上主要表现: 呕血和（或）黑便，常伴 有血容量减少而引起急性周围 循环衰竭，若出血量过大，出 血不止或治疗不及时，可导致 死亡。 应及时识别和治疗。 随着内窥镜技术的广泛应用 ，对上消化道出血的病因分布更 加直观，但是由于原发病及病因 繁多，有时诊断较为困难，其误 诊率在20%左右，约6%的上消化 道出血原因不明。 同时尽管该病的治疗进展较快 ，但目前上消化道出血的死亡率 仍在20%左右，应予以足够重视 。 病因与发病机制 （一）上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管憩 室炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症、 食管裂孔疝以及食管的物理损伤。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化 性溃疡、急性胃粘膜病变、胃、十二指 肠憩室炎、胃肠吻合术后的空肠溃疡、 胃平滑肌肉瘤、胃癌及其他肿瘤等。 （二）门脉高压致胃食道、胃 底静脉曲张破裂出 血. 病因为肝硬化、门静脉阻 塞、肝静脉阻塞。 （三）上胃肠道邻近器官的病 变胆道出血；胰腺疾病累及十 二指肠、胰腺癌、急性胰腺炎 ；主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破 入上消化道；综隔肿瘤及脓肿 破入食管。 （四）全身性疾病 血液病：血液病、血小板减少性紫癜、白血病 、DIC及其他凝血机制异常。 急性感染：败血症、重症肝炎、钩端螺旋体病 。 血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏紫癜、遗传 性毛细血管扩张、弹性假黄瘤。 尿毒症。 应激性溃疡：各种严重疾病引起的应激状态下 产生。 结缔组织病变：结节性动脉周围炎、系统性红 斑狼疮。 非甾体类的抗炎药：水扬酸、阿司匹林等。 上消化道出血的症状及体征 取决于病变的性质、部位、出 血量及出血的速度及出血患者 的全身状态。 临床表现 症状体征 出血量少于400可无明显 体征。 出血量大时，出现面色苍白 ，精神痿糜，四肢湿冷，皮 肤加压后褪色快，静脉充盈 差，脉细数。 实验室及其他检查 血象 血红蛋白，红细胞压积：早期可变化， 大出血之后35小时才开始下降。 白细胞及血小板：因出血应激在短期内 可迅速增高，白细胞在出血后25小时 增高，可达12万/L 网织红细胞：出血在24小时内增高，出 血停止后降到正常，若持续升高则提示 出血不止。 （二）血生化 肝功能、尿素 氮、肌酐均可见不同变化。 （三）大便隐血试验 呈阳性反应 （四）吞线试验: 用于不能行胃镜操作的患者， 出血部位不明的患者，吞入长 的带小金属球的棉线使 其通过十二指肠后小时取出， 直接观察其与门齿的距离。 原则上应在小 时内检查，先纠正休克，再行 检查，且可在镜下进行治疗。 （五）内窥镜检查: （六）线钡餐检查 应在出血停止，病情稳定后进 行。 （七）选择性动脉造影 经紧急胃镜检查，不能确诊， 如继续出血，但必须出血量在 .分以上才被发现， 可查出血部位。 （八）放射性核显像 应用静脉注射锝标 记胶体后扫描可渗出标记物从 血管外溢的证据。 诊断 （一） 根据呕血，黑便和失血 性周围循环衰竭的临床表现， 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳 性，血红蛋白浓度，红细胞计 数及血细胞比容下降实验室证 据，可作出上消化道出血的诊 断。 1、上消化道大出血的早期识 别 呕血和黑便是消化道出血的特征表 现，但应注意少量患者因出血速度快 ，可在呕血及黑粪前即出现急性周循 环衰竭的象征，应与内出血及其他原 因引起的休克鉴别。及时行直肠指检 ，可较早的发现尚未排出的黑便，有 助于早期诊断 2、消化道以外的出血因素 1） 排除来自呼吸道出血。 2） 排除口、鼻、咽喉部出血，注意 病史询问和局部检查。 3） 排除进食引起的黑粪，如动物， 炭粉，含铁剂的治疗药或含铋剂的治 疗胃药物等。 （二） 出血量的估计 成人每日消化道出血5 粪便隐血试验呈强性，每日出血 量50100可出现黑粪。胃内 储积血量在300可引起呕血。 一次出血量超过400，可 出现全身症状，如头晕、心悸 、乏力等。短期内出血量超过 1000，可出现，周围循环 衰竭的临床表现。 此时应对患者和血压和心 率作动态观察，结合患者接受 的输血量对血压和心率的恢复 与稳定的效果加以判断。 如果患者由平卧位改为坐 位时出现血压下降（下降幅度 大于1520mmhg）,心率加快 （上升幅度大于10次/分），已 提示血容量不足，是紧急输血 的指征。 如收缩压低于 80mmhg,心率大于120次/每分 ，即已进入休克状态，属严重 大量出血，需积极抢救。 （三） 出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当 的治疗，可于短时间内停止出血 。由于肠道内积血需经数日（一 般约三日）才能排尽，故不能以 黑粪作为继续出血的指标。 临床上出现下列情况应考虑继续出血 或再出血： 1、反复呕血或黑粪增多，粪质稀薄，甚 至呕血转为鲜红色，黑粪变为暗红色，伴 有肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的临床表现经补液输血 而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 ，经快速补液输血中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降； 3、血红蛋白浓度，红细胞计数及血细胞 比容继续下降，网织红细胞计数持续升高 ； 4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高； 5、胃管内抽出仍为新鲜血液。 （四） 出血的病因诊断 过去病史，症状与体征可 为出血的病因提供线索，但要 全面确定病因与部位还得借助 器械检查。 慢性、周期性、节律性上 腹疼痛提示出血来自消化道溃 疡，特别是在出血前疼痛加剧 出血后疼痛减轻或缓解，更有 助于消化道溃疡的诊断。 有服用非甾体类的抗药等 损伤胃粘膜的药物，酗酒史或 应激状态者，可能为急性胃粘 膜损害。 过去有病毒性肝炎，血吸虫 病或慢性酒精中毒病史，并有肝 病与门静脉高压的临床表现者， 可能是食管胃底静脉曲张破裂出 血。但上消化道出血的患者即使 确诊为肝硬化，不一定都是胃底 食管静脉曲张破裂出血，约有1/3 患者出血来自消化性溃疡，急性 胃粘膜损害或其他原因。 伴有厌食，消瘦者，应警 惕胃癌的可能性。 以上可行胃镜，X线，钡 餐检查或选择性动脉造影以确 诊。 鉴别诊断 （一） 呕血与咯血的鉴别 呕血常有消化系统疾病史，有上 腹不适，恶心等先兆，血经呕吐 而出，呈暗红色或咖啡色样，可 混有食物残渣或胃液，呕吐物为 酸性。咯血常有支气管炎，常混 有泡沫。痰液，咳出物为碱性。 （二） 上消化道出血与下消 化道出血的鉴别 下消化道出血主要表现为便血， 而便血伴呕血提示上消化道出血 。但要明确诊断需结合胃镜，全 消化道钡餐，结肠镜，选择性动 脉造影等手段。 治疗 （一） 一般的抢救治疗 平卧位，保暖，保持呼吸道 通畅，防止呕吐物致窒息，应禁 食，必要时吸氧，镇静，但肝病 所致者应禁用吗啡，巴比妥类。 严密鉴别患者的生命体征情况， 定期复查血红蛋白浓度，红细胞 计数红细胞比容；尿素氮及中心 静脉压，危重病可行心电监护立 即备血，配血。 （二） 迅速补充血容量 立即建立有效的静脉通道尽 快补充血容量，在配血过程中先 输平衡液或葡萄糖盐水，开始宜 快，改善急性失血性循环衰竭宜 输全血，若血液缺乏可用右旋糖 酐或其他血浆代用品暂代输血， 以维持血容量及有效的循环。 紧急输血指征： 患者体位改变出现晕厥，血压 下降和心率加快； 收缩压90（或较基 础血压下降25%）； 血红蛋白70/升； 心率110120次/分； 输血时应注意： 输血量应不超过正常红细胞压积为 宜； 防止输血、输液过多，引起再出血 或肺水肿； 肝硬化患者宜用新鲜血液。 （三） 止血措施 1、胃管用冰盐水降温止血；反 复用4冰水灌注洗胃，使血管收 缩，同时减少胃酸及胃蛋白酶的 分泌。每次200300，灌注 洗胃后禁食，此法方便，适用于 基层医院及无条件行胃镜检查及 治疗的单位。 2、 药物止血 去甲肾上腺素加入盐水或氢氧 化铝凝胶，口服或胃管内灌入。 方法：去甲肾上腺素8加入生 理盐水100。 提高胃内值：防止自身消 化及保护胃粘膜。方法：由胃管 内灌入氢氧化铝凝胶或镁乳，使 胃内值达到7左右。 抑制胃酸分泌：对消化道溃 疡及急性胃粘膜病变，降低胃 内酸度为治疗原则，血小板聚 集及血浆凝血功能所致的出血 ，要求值6时才能发挥作 用（最好值为7）。常用的 抑酸药有H2受体阻滞剂及质子 泵离子抑制剂。后者优于前者 ，保持胃内高P值。 硫糖铝：粘膜保护剂，不被 人体吸收，在胃粘膜形成保护 层，可吸附胃蛋白酶和溶纤维 素，防止对凝血块溶解，适用 于应激性溃疡及慢性胃粘膜渗 血者。 凝血酶：可使纤维蛋白原变 为纤维蛋白。 中医中药：生大黄注射液， 金不换注射液及紫珠草注射液 等具有良好的疗效。中药的药 粉，生大黄粉，云南白药，三 七粉，也有良好的疗效。 (四)内镜下止血 1、 向出血处喷药物法 （1） 去甲肾上腺素8加冰盐水（4） 100。 （2） 5%10%孟氏液喷洒。 （3） 复方五倍子液。 2、 出血处注射药物止血 （1） 肾上腺素1稀释到10生理盐水向 出血处注射每次0.52，总量可达20。 （2） 无水酒精，每点0.10.2，总量不超 过2 （3） 硬化剂：5%鱼肝油酸钠，促进蛋白质凝 固，促血小板聚集而止血。 3、 电凝止血。 4、 激光止血 5、 微波止血 （五）针对食道胃底静脉曲张 破裂大出血的措施 1、 药物止血 血管加压素：常用药物，机制是通过 对内脏血管的收缩作用，减小了门静 脉的血液，降低门静脉压及侧枝循环 的压力，从而控制食道胃底静脉曲张 破裂出血。国内推荐使用垂体后叶素 0.2/，静脉持续滴注，视疗效 可逐渐增至0.4/L，由其副作用大 ，常需用硝酸甘油、酚妥拉明一起混 合使用，有协同降低门静脉压力的作 用。禁用于高血压、冠心病、青光眼 、肺心病、心功能不全及孕妇。 生长抑素：机理不清，但疗效肯 定。有研究表明其可降低内脏的血流 量，并见奇静脉血流量减少。临床上 应用的制剂有：14肽天然的生长抑素 ，用法：首剂250静脉缓注，继续 用250/持续静脉滴注，该药半 衰期极短，在静脉滴过程中要持续不 能中断，若是断超过5分钟，应重新注 射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽 ，半衰期长，首剂用100静脉缓注 ，继以2550/持续静脉滴注。 2、 三腔二囊管压迫止血 经鼻式口腔插入三腔二囊管，先进入胃腔 后，然后抽出胃内积血，后注气入胃囊（ 囊内压为5070），然后向外加 压牵引，以压迫胃底，若未能止血，再注 气入食管囊（囊内压为3545） ，压迫食管曲张静脉，一般压迫时间为48 72小时，压迫过久会引起粘膜糜烂，该 法疗效肯定。但患者痛苦大，并发症多， 不能长期压迫，停用后再出血率高，近年 由于内镜的使用的进步，已不推荐为首选 的止血措施，只发限于药物不能控制时使 用，以争取时间准备更好的治疗措施。 3、 内镜的治疗 内镜直视下硬化剂的治疗、皮 圈套扎曲张静脉式两种方法同 时使用。是目前治疗食管、胃 底静脉曲张破裂出血的重要手 段。并发症为局部溃疡、出血 、穿孔、瘢痕狭狭窄等。 （四） 手术治疗 1、 大量出血经上处理仍不止者 。 2、 长期保守治疗无效，并出血 不大者，但仍反复出血。 3、 合并有穿孔及出血梗阻者。 4、 食管胃底静脉曲张破裂出血 ，经三腔二囊管压迫止血无效或 放气后再出血，无腹水、肝功能 良好者。 老年反复出血，出血部位难以止 血者。 （2） 无水酒精，每点0.10.2 ，总量不超过2 （3） 硬化剂：5%鱼肝油酸钠 ，促进蛋白质凝固，促血小板 聚集而止血。 3、 电凝止血。 4、 激光止血 5、 微波止血 （五）针对食道胃底静 脉曲张破裂大出血的措施 1、 药物止血 血管加压素：常用药物，机 制是通过对内脏血管的收缩作 用，减小了门静脉的血液，降 低门静脉压及侧枝循环的压力 ，从而控制食道胃底静脉曲张 破裂出血。国内推荐使用垂体 后叶素0.2/，静脉持续 滴注，视疗效可逐渐增至0.4 /L，由其副作用大，常需用 硝酸甘油、酚妥拉明一起混合 使用，有协同降低门静脉压力 的作用。禁用于高血压、冠心 病、青光眼、肺心病、心功能 不全及孕妇。 生长抑素：机理不清，但疗 效肯定。有研究表明其可降低 内脏的血流量，并见奇静脉血 流量减少。临床上应用的制剂 有：14肽天然的生长抑素，用 法：首剂250静脉缓注，继 续用250/持续静脉滴注 ，该药半衰期极短，在静脉滴 过程中要持续不能中断，若是 断超过5分钟，应重新注射首剂 。8肽的生长抑素同类物奥曲肽 ，半衰期长，首剂用100静 脉缓注，继以2550/持 续静脉滴注。 2、 三腔二囊管压迫止血 经鼻式口腔插入三腔二囊管， 先进入胃腔后，然后抽出胃内 积血，后注气入胃囊（囊内压 为5070），然后向 外加压牵引，以压迫胃底，若 未能止血，再注气入食管囊（ 囊内压为3545）， 压迫食管曲张静脉，一般压迫 时间为4872小时，压迫过久 会引起粘膜糜烂，该法疗效肯 定。但患者痛苦大，并发症多 ，不能长期压迫，停用后再出 血率高，近年由于内镜的使用 的进步，已不推荐为首选的止 血措施，只发限于药物不能控 制时使用，以争取时间准备更 好的治疗措施。 3、 内镜的治疗 内镜直视下硬化剂的治疗、皮 圈套扎曲张静脉式两种方法同 时使用。是目前治疗食管、胃 底静脉曲张破裂出血的重要手 段。并发症为局部溃疡、出血 、穿孔、瘢痕狭狭窄等。 （四） 手术治疗 1、 大量出血经上处理仍不止 者。 2、 长期保守治疗无效，并出 血不大者，但仍反复出血。 3、 合并有穿孔及出血梗阻者 。 4、 食管胃底静脉曲张破裂出 血，经三腔二囊管压迫止血无 效或放气后再出血，无腹水、 肝功能良好者。 老年反复出血，出血部位难以 诊断 （一） 根据呕血，黑便 和失血性周围循环衰竭的临床 表现，呕吐物或黑粪隐血试验 呈强阳性，血红蛋白浓度，红 细胞计数及血细胞比容下降实 验室证据，可作出上消化道出 血的诊断。 1、上消化道大出血的早期识 别 呕血和黑便是消化道出 血的特征表现，但应注意少量 患者因出血速度快，可在呕血 及黑粪前即出现急性周循环衰 竭的象征，应与内出血及其他 原因引起的休克鉴别。及时行 直肠指检，可较早的发现尚未 排出的黑便，有助于早期诊断 。 2、消化道以外的出血因素 1） 排除来自呼吸道出血。 2） 排除口、鼻、咽喉部出 血，注意病史询问和局部检查 。 3） 排除进食引起的黑粪， 如动物，炭粉，含铁剂的治疗 药或含铋剂的治疗胃药物等。 （二） 出血量的估计 成人每日消化道出血5 粪便隐血试验呈强性，每 日出血量50100可出现黑 粪。胃内储积血量在300可 引起呕血。一次出血量超过400 ，可出现全身症状，如头 晕、心悸、乏力等。短期内出 血量超过1000，可出现， 周围循环衰竭的临床表现。 此时应对患者和血压和心率作 动态观察，结合患者接受的输 血量对血压和心率的恢复与稳 定的效果加以判断。如果患者 由平卧位改为坐位时出现血压 下降（下降幅度大于15 20mmhg）,心率加快（上升幅 度大于10次/分），已提示血容 量不足，是紧急输血的指征。 如收缩压低于80mmhg,心率大 于120次/每分，即已进入休克 状态，属严重大量出血，需积 极抢救。 （三） 出血是否停止的 判断 上消化道大出血经过恰当的治 疗，可于短时间内停止出血。 由于肠道内积血需经数日（一 般约三日）才能排尽，故不能 以黑粪作为继续出血的指标。 临床上出现下列情况应考虑继 续出血或再出血：1、反复呕血 或黑粪增多，粪质稀薄，甚至 呕血转为鲜红色，黑粪变为暗 红色，伴有肠鸣音亢进；2、周 围循环衰竭的临床表现经补液 输血而未见明显改善，或虽暂 时好转而又恶化，经快速补液 输血中心静脉压仍有波动，稍 稳定又再下降；3、血红蛋白浓 度，红细胞计数及血细胞比容 继续下降，网织红细胞计数持 续升高；4、在补液与尿量足够 的情况下，血尿素氮持续或再 次增高；5、胃管内抽出仍为新 鲜血液。 （四） 出血的病因诊断 过去病史，症状与体 征可为出血的病因提供线索， 但要全面确定病因与部位还得 借助器械检查，慢性、周期性 、节律性上腹疼痛提示出血来 自消化道溃疡，特别是在出血 前疼痛加剧出血后疼痛减轻或 缓解，更有助于消化道溃疡的 诊断。有服用非甾体类的抗药 等损伤胃粘膜的药物，酗酒史 或应激状态者，可能为急性胃 粘膜损害。过去有病毒性肝炎 ，血吸虫病或慢性酒精中毒病 史，并有肝病与门静脉高压的 临床表现者，可能是食管胃底 静脉曲张破裂出血。但上消化 道出血的患者即使确诊为肝硬 化，不一定都是胃底食管静脉 曲张破裂出血，约有1/3患者出 血来自消化性溃疡，急性胃粘 膜损害或其他原因，伴有厌食 ，消瘦者，应警惕胃癌的可能 性。以上可行胃镜，X线，钡 餐检查或选择性动脉造影以确 诊。 鉴别诊断 （一） 呕血与咯血的鉴别 呕血常有消化系统疾病史，有 上腹不适，恶心等先兆，血经 呕吐而出，呈暗红色或咖啡色 样，可混有食物残渣或胃液， 呕吐物为酸性。咯血常有支气 管炎，常混有泡沫。痰液，咳 出物为碱性。 （二） 上消化道出血与下消 化道出血的鉴别 下消化道出血主要表现为便血 ，而便血伴呕血提示上消化道 出血。但要明确诊断需结合胃 镜，全消化道钡餐，结肠镜， 选择性动脉造影等手段。 治疗 （一） 一般的抢救治疗 平卧位，保暖，保持呼吸道通 畅，防止呕吐物致窒息，应禁 食，必要时吸氧，镇静，但肝 病所致者应禁用吗啡，巴比妥 类。严密鉴别患者的生命体征 情况，定期复查血红蛋白浓度 ，红细胞计数红细胞比容；尿 素氮及中心静脉压，危重病可 行心电监护立即备血，配血。 （二） 迅速补充血容量 立即建立有效的静脉通道尽快 补充血容量，在配血过程中先 输平衡液或葡萄糖盐水，开始 宜快，改善急性失血性循环衰 竭宜输全血，若血液缺乏可用 右旋糖酐或其他血浆代用品暂 代输血，以维持血容量及有效 的循环。紧急输血指征、患 者体位改变出现晕厥，血压下 降和心率加快；收缩压90 （或较基础血压下降 25%）；血红蛋白70/升 ；心率110120次/分；输 血时应注意：输血量应不超 过正常红细胞压积为宜；防 止输血、输液过多，引起再出 血或肺水肿；肝硬化患者宜 用新鲜血液。 （三） 止血措施 1、 胃管用冰盐水降温止血； 反复用4冰水灌注洗胃，使血 管收缩，同时减少胃酸及胃蛋 白酶的分泌。每次200300 ，灌注洗胃后禁食，此法方 便，适用于基层医院及无条件 行胃镜检查及治疗的单位。 2、 药物止血 去甲肾上腺素加入盐水或氢 氧化铝凝胶，口服或胃管内灌 入。方法：去甲肾上腺素8 加入生理盐水100。 提高胃内值：防止自身 消化及保护胃粘膜。方法：由 胃管内灌入氢氧化铝凝胶或镁 乳，使胃内值达到7左右。 抑制胃酸分泌：对消化道溃 疡及急性胃粘膜病变，降低胃 内酸度为治疗原则，血小板聚 集及血浆凝血功能所致的出血 ，要求值6时才能发挥作 用（最好值为7）。常用的 抑酸药有H2受体阻滞剂及质子 泵离子抑制剂。后者优于前者 ，保持胃内高P值。急性出血 时可用甲氰咪胍0.4，6 ；雷尼替丁1.0，12；法 莫替丁20，12；奥美 拉唑40，12。还可用 雷贝拉唑及兰索拉唑等； 硫糖铝：粘膜保护剂，不被 人体吸收，在胃粘膜形成保护 层，可吸附胃蛋白酶和溶纤维 素，防止对凝血块溶解，适用 于应激性溃疡及慢性胃粘膜渗 血者。 凝血酶：可使纤维蛋白原变 为纤维蛋白。 中医中药：生大黄注射液， 金不换注射液及紫珠草注射液 等具有良好的疗效。中药的药 粉，生大黄粉，云南白药，三 七粉，也有良好的疗效。 (四)内镜下止血 1、 向出血处喷药物法 （1） 去甲肾上腺素8加冰 盐水（4）100。 （2） 5%10%孟氏液喷洒。 （3） 复方五倍子液。 2、 出血处注射药物止血 （1） 肾上腺素1稀释到10 生理盐水向出血处注射每 次0.52，总量可达20 。 （2） 无水酒精，每点0.10.2 ，总量不超过2 （3） 硬化剂：5%鱼