下肢静脉血栓护理查房 课件

Company LOGO 下肢深静脉血栓的护理查房 主要内容 一、病史回顾一、病史回顾 二、病情发展二、病情发展 三、治疗用药三、治疗用药 四、护理诊断及护理措施四、护理诊断及护理措施 五、相关知识点链接五、相关知识点链接 病史回顾 基本情况： 姓 名：委珍年 性 别：女 年 龄：68岁 职 业：农民 民 族：汉族 婚姻状况：已婚 入院时间： 2015年11月23日15时29分 入院诊断：左下肢静脉血栓形成？ 病史回顾 既往史： 否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认 高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史，否 认外伤史，否认输血及血制品史，否认药 物及食物过敏史，预防接种史不详。 病史回顾 个人史： 生于原籍，居住至今。无疫区居住史。 生活规律，无毒物及放射线接触史， 无特殊不良嗜好。 病情发展 入院前1周无明显诱因出现左下肢肿痛，上 至左大腿根部，下至足背部，呈持续性胀 痛，皮肤紧张发亮，表面皮温增高，压痛 明显，足背动脉搏动良好。活动后症状加 重，休息后无明显缓解，患肢皮肤无青紫 、发黑及溃烂，无发冷及烧灼感。双上肢 及右下肢正常，无肢体麻木、感觉障碍， 无胸闷、胸痛，无心慌、气短，于当地医 院就诊，未行任何诊治，建议上级医院就 诊 ，我科以“左下肢静脉血栓形成？”收 住。 病情发展 辅助检查： 双下肢动静脉血管彩超示：左侧髂外、股 总、股浅、大隐静脉近心段及大腿段、肌 间、胫后静脉血栓形成（部分性），左下 肢皮下组织水肿。胸片示：主动脉粥样硬 化。心电图示：窦性心率，ST改变。电解 质:钾 3.46 mmol/L。肝肾功、血脂、血凝 、输血四项无异常。 病情发展 11月24日16:40 患者行“下腔静脉临时滤器置入+腘静脉插 管导管内溶栓术” 11月25日(术后第2天) 左下肢包扎完好，腘静脉导管位置完好，左 下肢肿胀程度未明显改变。遵医嘱给予尿 激酶25万U 2/日 静脉注射溶栓治疗，并继 续给予华法林钠片7.5mg 口服 1/日、低分 子肝素钙 5000U 皮下注射 2/日抗凝治疗 ，密切观察患者左下肢消肿情况。 病情发展 11月26日 左下肢肿痛较前明显减轻 。 11月29日 左下肢肿痛基本消失 。 12月02日 左下肢肿痛消失。 病情发展 下肢周径 日期 项目 11-24 11-25 11-26 11-27 11-28 11-29 11-30 大 腿 患 侧 60.560.560606059.5 59.5 健 侧 57.557.5 57.5 57.5 57.5 57.5 57.5 小 腿 患 侧 39.539.5 39.539393737 健 侧 37373737373737 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月23日15:29 结结束时间时间 ： 第1页页 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施效果评评价 肺栓塞的危险 无肺栓塞发 生 绝对卧床休息，严禁按摩患 侧肢体，在患肢抽血及静脉 输液 告知患者床上适当活动，经 常活动脚趾防止下肢静脉血 栓再形成，并禁烟酒 严密观察病情，若发现患者 有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇 紫绀、咯血等应引起高度重 视，并及时报告医生。 患者未发生肺 动脉栓塞 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月23日15:29 结结束时间时间 ： 第1页页 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施效果评评价 疼痛 疼痛逐渐缓 解 抬高患肢20-30度，但不要 过度伸展下或在膝下垫软 枕或其它物体至膝关节屈 曲 遵医嘱使用止痛剂 绝对 卧床休息2周，栓塞 静脉周围的侧枝循环重建 后，遵医嘱予中药烫疗 、 外敷、活血化瘀、行气止 痛等对症治疗 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月24日15:29 结结束时间时间 ： 护理诊断 护理目标护理措施效果评价 躯体移动障碍：与 左下肢高度肿胀 有 关 病人能独立进行躯 体活动 1.评估病人躯体移 动障碍的程度。 2.提供病人有关疾 病、治疗和预后的 可靠信息，强调正 面效果。 3.预防不活动的并 发症，如：保持肢 体功能位，协助病 人经常翻身，更换 体位，被动活动肢 体。严密观察肢体 血运和受压情况。 目标未实现 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月24日15:29 结结束时间时间 ： 护理诊断护理目标护理措施效果评价 感染的危险：与呼吸 机辅助呼吸、机体免 疫力差、创伤性检 查或治疗有关 病人无感染发生， 或已有感染控制 1.评估引起感染的危险因素。 2.密切观察病人的体温变化并记录 ，及早发现感染现象。 3.加强病房管理，合理安排探视时 间，避免频繁的人员流动。 4.每日空气消毒2次，每次消毒1小 时，物体表面及地面用含氯消毒剂 擦拖。 5.口腔护理、会阴护理每日2次， 气管插管期间每天更换牙垫及固定 带2次。 6.加强气道管理。 7.防止坠积性肺炎的发生。 8.加强中心静脉置管的护理。 目标部分实现 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月24日15:29 结结束时间时间 ： 护理诊断护理目标护理措施效果评价 潜在并发症：出血 与持续使用抗凝药 有关 出血或有出血倾向 及时发现 1.严密观察出血先兆 症状，如牙龈出血、 皮肤瘀斑、注射部位 出血、鼻出血、便血 。 2.准备急救物品及药 品，一旦发生大出血 配合医生抢救。 3.遵医嘱监测血红蛋 白及红细胞压积变 化。 4.出现呕血、黑便时 ，给予平卧位，头偏 向一侧，防止窒息。 目标完全实现 （目前） 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月24日15:29 结结束时间时间 ： 护理诊断护理目标护理措施效果评价 有皮肤完整性受损 的危险：与长期卧 床，局部受压有关 病人皮肤保持完整1.翻身并按摩骨突 部，每2小时1次。 2.保持衣被清洁、 干燥，床单平整、 无渣屑。 3.及时更换汗湿、 渗湿的衣被，并擦 洗局部皮肤，避免 物理、化学刺激。 4.使用气垫床及翻 身枕。 目标完全实现 （目前） 科室：肿肿瘤内科 床号：25床 姓名：委珍年 年龄龄： 68岁岁 住院号：235713 诊诊断：下肢深静脉血栓 开始时间时间 ：2015年11月24日15:29 结结束时间时