医药卫生高位肛瘘李柏年课件

高位肛瘘的诊断与治疗 南京中医药大学第三附属医院 李柏年 全国中医肛肠专科医疗中心 2018/10/11 u高位肛瘘的主要瘘管及其支管在肛 提肌和肛管直肠环上方，高位复杂 性肛瘘常见主支管道纵横交错，围 绕肛门半周或一周，亦可重叠23 层，呈潜行蜂窝状或柱状，病灶范 围大。 临床表现临床特征 u男性多于女性（5：1）； u好发于青壮年（2040）岁； u好发于肛后下中线对称的点上； u反复发作的复杂性肛瘘多见； u病期多长达15年； u复发率高； u自然愈合率低； u可伴有肠炎、糖尿病等使身体抵抗力降低的疾 病 临床表现症状 u肛管直肠周围感染病史； u反复脓性分泌物排出； u疼痛； u瘙痒； u全身症状 。 一、诊断一般检查 u病史 u局部视诊： 外口 分泌物 皮色 u局部触诊： 肛外指诊 肛内指 诊 一、 诊断特殊检查 u探针检查 u肛镜检查 u隐窝钩法 u瘘管剥离牵拉法 u液体注入 u碘油造影 u肛周直肠腔内超声 uCT u核磁共振 二、治疗手术方法的选择 u切开挂线术 u切开旷置术 u部份缝合术 u综合疗法 1、切开挂线术适应症 u内口明确高于肛管直肠环的高位肛瘘； u无明确内口但创腔较大，于肛窦处造一内 口并挂线以便于控制创腔的生长。 1、切开挂线术注意事项 u认真查清内口，此为成功的关键； u外口皮肤应切至肛窦处，避免将皮肤嵌入造成 紧线时剧烈疼痛； u正确把握紧线时机。 2、切开旷置术适应症 u瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘； u内口在肛窦处的高位肛瘘，上段有窦道者 。 2、切开旷置术注意事项 u肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通； u单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭 形，以利引流； u旷置的皮桥不宜太厚。 3、部份缝合术适应症 u瘘管深且肛缘以外病灶范围大的 高位肛瘘。 3、部份缝合术注意事项 u缝合的部份要彻底清创，缝合前再次消毒、 冲洗，更换手套及手术器械； u要全层缝合不留死腔； u术中注意考虑分泌物的引流问题，设计好创 面。 三、手术技巧切口的设计 u位于主管道处或与内口相应的位置； u便于彻底清除病灶； u损伤小； u引流通畅； u便于术后换药。 切口原则及注意事项 1、先切主管，后切分支，先切外部，后切内部， 先浅后深。 2、肛缘皮肤暂时不切，以免撕拉肛缘上皮肤及黏 膜，防止愈后缺损大。 3、彻底查清支末管道，考虑留切。 4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜 。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再 露出，反复修剪，越修越深。 弯曲管道尽量取直，中间距肛缘近的切两头 ，距肛缘远的可切中间。 马蹄形肛瘘如两侧需另切口的，不要切在瘘 道末端。术后瘘道末端切口愈合快。 旷置切口要防止外部切口大。要求在贯通切 口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组 织，可将皮下肌肉组织全部切除易于压垫。 深部瘘道与肠腔仅隔黏膜的，切忌贯通，防止人为穿 通，手术时以另一手指插入肛内做引导，只要不贯通 ，就能愈合。 深部伤口如需扩大，尽量在肌肉较厚处切扩，不要呈 洞状向外扩大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防 止分泌物浸袭。外部切口可成扇形或鱼尾状，以防止 收缩。深部有硬结需切除时，钳夹不可过多，要预测 好，做到切除组织恰倒好处，实际上分毫之争。 如需缝合的伤口，硬结要清除，以利于一期 愈合。对半缝合半开放的创面，在交界处加 强缝合，防止分泌物浸入。 尽量一次手术完成，避免二次手术。 减少或避免异物留置切口内，如缝线、结扎 线、海绵等。 三、手术技巧管壁的处理 u切除管壁； u保留管壁； u直肠环区硬结组织的处理。 三、手术技巧特殊管道的处理 u马蹄形管道尽量取直 ； 三、手术技巧-特殊管道的处理 u远离肠壁的高位支管充分清创后旷置 三、手术技巧深部切口要领 u深部（基底部）应呈半球形，不宜呈三角形 ； u外口大，底部小，呈喇叭状，以保持引流通 畅，防止粘连及分泌物储留。 u特别深的创腔要放置皮片引流。 三、手术技巧 术中预测并控制外口的生长 u于切口边缘作大小、数量不同的“V”形切口 ，可防止生长过程中外口变狭窄； u内口处挂线，正确把握紧线时机，可有效 控制外口的生长，保持愈后肛门形态的完 整，从而避免后遗症的发生。 三、手术技巧 肛门缺损的防治 由于缺损导致有的患者感觉性障碍，如再 行手术要做到防患于未然，尽量减少原有肛 门缺损，不能加深其缺损程度，手术时注意 以下两点 肛外缺损 肛内缺损 （一） 肛外缺损 手术时尽量将原疤痕切除，愈合后可保持与缺损面积相似 而不致加深。手术时可选用以下两法： v原缺损疤痕不切除，手术后创面完全愈合比第一次缺损 要加大。因为新鲜创面沿原疤痕上皮生长，所以比原疤 痕要加深。 v在疤痕下与肌肉间平行游离，游离后失去牵拉力。同时 在游离的边缘皮肤上切一小口，切口两断端回缩，皮肤 抬高，愈后可保持第一次外貌。 （二） 肛内缺损 u主要指肛缘上至肛管直肠交界处的缺损 u有的病人直肠下端黏膜下移嵌入缺损切口中， 或黏膜隆起，其主要原因在挂线区域内组织留 得太厚，紧线又快，或切至肛直交界处以至愈 后缺损。 u手术时可将边缘黏膜切除少许进行修补，以降 低缺损程度，保持肛管形态的完整性。 四、术后处理 u每天观察创面有无分泌物及分泌物的量、色 、质；肉芽是否新鲜，有无水肿； u缝合、结扎线头及时去除； u较深的创腔每日冲洗，并以血管钳换药以防 棉球残留于腔内； u油纱填充到位但不可过紧； u挂线术的要正确把握紧线时机 高位复杂性肛瘘反复手术不愈的因素 要了解疾病发生、发展及治疗经过。查清疾病定位、范围、瘘管深 浅、与周围组织关系，如侧支、弯曲度、重叠管道、窦道等。综合 分析，按病施术。 2、手术治疗不够彻底 有的第一次手术，术者见到病情复杂，瘘管较深，就停止手术，这 样病根仍在，需再次手术。 有的甚至做了5-6次手术，因为炎症的浸润、病灶不断扩大而不愈， 手术难度一次比一次大。 对复杂性肛瘘要综合治疗一病多法。 1、诊断不够明确 切口选择不当 在诊治的病种中，从外部愈合的形态看，有斜 切口、横切口等，有的只注重引流，对主管道 定位不准确，病根未除。因此术前要精心设计 ，既要争取一次性治愈，又不影响肛门功能。 愈合切口有异物：多数为线头残存。 其它因素：如结核、肝肾功能不佳、血液病等 。 把好四关 u诊断关：术前详细了解病情，检查细致 ，诊断明确。 u手术关：手术时反复彻底查清病灶，不 留隐患。 u术中预测术后可能出现的情况，及时采 取相应措施。 u术后逐日观察，发现问题及时处治，保 证顺利愈合。 附：挂线疗法 u公元前5世纪希波克拉底在他的著名医学著 作希波克拉底文集中描述了挂线疗法； u1556年明代徐春甫所著古今医统大全 讲述了肛瘘挂线疗法的操作方法 、治疗机 理、过程 和结果。 原理 u利用橡皮筋或药线的机械作用使结扎处组 织发生血运障碍，在表面组织切割过程中 基底部创面同时开始逐步愈合，在紧线的 几周或几天时间内造成的炎症反应可防止 括约肌回缩及分开。较好地解决了肛瘘手 术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。减 少肛管及其周围组织的缺损，不致产生严 重的肛 门畸形，从而有效避免后遗症的发生。 挂线目的 u减少肛门缺损，防止后遗症发生。 u预防外伤口周径变狭。 挂线的作用 o切割作用 o引流作用 o炎症刺激 o标记作用 o减轻一次性切开的疼痛 o保持肛门形态及功能 挂线的材料 u单纯药线 u丝线 u双扣丝线 u橡胶线（单线或双线） 挂线的种类 u单挂线：用于低位肛瘘内口在肛窦附近，外口大 。 u立体挂线：用于在直肠环上方内口，可减少肛门 缺损程度。 u双胶线挂线：主要用于内口位置高。引流好，防 止外切口处粘连。 u外挂线 ：主要用于肛外大的瘘道，起引流作用 。 u内挂线： 如肛瘘引起直肠下段狭窄，或不明原 因的单纯性环状或纵形狭窄，可从肛内进入，从 上端穿出。 方法 1、探针进入瘘管2、拉入橡皮筋 3、拉出橡皮筋4、切开皮肤拉紧 橡皮筋 5、于止血钳下方 作双重结扎 内口的定位（一） Goodsall（索罗氏）定律示意图 ANT：前 LTAP：前后长管道 Goodsall定律 外口在肛门横线（坐骨结节 连线）前方，则内口在外口经过 的肛门放射状连线上方肛窦部； 外口在横线后方，其内口在后正 中肛窦附近。 内口的定位（二） u有内口：一般肛瘘的原始内口在肛窦处，切开 即可。高位肛瘘时若内口明确高于直肠环可作 为挂线的部位。 u疑似内口：内口未与直肠相通，但内口处粘膜 很薄，并有内口征象，可认为是真的内口，可 作为挂线的部位。 u无内口：即没有找到真正的内口，此时若管道 过深可于肛窦 处造一内口，以利控制创腔的生 长。 挂线部位定位 u一般定位以原始内口为准，大部分学者主张在瘘管顶端 作为内口挂线部位。 u瘘管至直肠壶腹部甚至更高怎么挂？ 我个人做法，只要顶端不与肠腔相通，顶端不要挂线， 可选择在肛窦部挂线。如在直肠环附近有内口，多见于 直肠黏膜下脓肿自溃或切开后形成的原始内口，可在此 挂线。如无这些病灶，可选择在肛窦附近组织薄弱处造 口挂线。 直肠环区组织的处理 u日久的瘘管，环区内多为疤痕组织，切 断后不会造成回缩影响肛门功能； u挂线范围内的组织主张多切少留。 挂线区内组织留存 u尽量将挂线内的组织少留，宜薄不宜厚。 u留厚则早紧线时会引起组织粘连，愈后易出现 沟状疤痕。 u留薄则伤口外部新肌生长贴近橡皮筋处，外部 可起固定作用，紧线后不会有大缺损。留的组 织很薄与周围肌肉连为一体，供血差也不会坏 死。 两个以上内口肛瘘的挂线方法 u两内口不在同一垂直方向时，可同时挂线，术 后分别紧线，尽量避免同时脱线； u两内口在同一垂直方向时，采取 立体挂线。 紧线时机的把握 u手术时紧线； u术后数日紧线； u接近愈合时紧线； u近愈合时不紧线，直接剪开线内组织； u多处挂线时先紧一线，待一线脱落后再紧 另一线。 （一）手术时紧线： 主要适用于低位肛瘘，由于炎症向上侵 犯引起肛管及直肠下段狭窄，或瘘管深 ，外口小，可以在术时紧线。对肛门狭 窄的患者可起到扩大肛管口径的作用。 （二）术后数日紧线 u适用于术后创口较大，内口在肛窦附近 ，待新肌生长过半再予紧线，可起到固 定的作用，紧线后不致形成大的缺损。 （三）接近愈合时紧线 u适用于挂线上端粘膜下有窦道至直肠壶 腹部及尾骶前的创腔，且外口大，待深 部组织生长至挂线处的上端、创口缩小 至贴近橡皮线再予紧线，则线脱后不致 形成缺损，也就避免了后遗症的发生。 （四）近愈合时不紧线 u挂线内组织留得少，深部组织已生长 至挂线部的上端，创口处新肌亦