肝硬化cirrhosis of liver 浙江大学医学院附属第一医院课件

肝硬化 Cirrhosis of liver 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 Introduction Cirrhosis is the END result of hepatocellular injury that leads to both fibrosis and nodular regeneration through the liver. Irreversible ! Introduction The clinical features of cirrhosis result from hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting and portal hypertension. 临床表现为单一脏器病变、多系统受累; 以肝 功能损害和门脉高压为主要表现。 Etiology Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV)Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV) Alcohol abuseAlcohol abuse BiliaryBiliary Cirrhosis Cirrhosis Toxic/Drug induced Toxic/Drug induced Autoimmune diseasesAutoimmune diseases Genetic/metabolic diseasesGenetic/metabolic diseases Venous outflow obstructionVenous outflow obstruction Chronic right-sided heart failureChronic right-sided heart failure Cryptogenic (Cryptogenic (隐原性）隐原性） Pathology ; 重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭 。 Pathology 加拿大和荷兰的资料没有变化. (2012年美国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 ) 急性上消化道出血最常见的原因 胃、十二指肠溃疡（45-67%） 食管胃底静脉曲张（约占20%） 胃癌（2-10%） 急性胃粘膜出血（5%） 食管胃底静脉曲张出血 发病情况发病情况（一）（一） 肝炎后肝硬化确诊后6年内，约有30%患者出现食管胃底静脉 曲张； 酒精性肝硬化确诊后2年内，约有50%出现静脉曲张，10年内 约有70%-80%。 25%-35%肝硬化伴食管静脉曲张患者迟早会发生破裂出血。 首次食管静脉破裂出血死亡率约为30%-50%。 食管胃底静脉曲张出血 发病情况（二）发病情况（二） 早期再出血者，30%-40%发生于2-3天内；60%发生于 一周内，约65%-70%在6个月内有再出血的危险。 为了预防再出血，在急性出血后就必须进行预防性 治疗 肝硬化门脉高压症患者约1/3死于EVB，每次出血发 作的死亡率约为30-50%。 食管胃底静脉曲张出血治疗方法 一、双囊三腔管压迫止血 二、内镜治疗 三、药物治疗 四、放射介入治疗-TIPPS 五、外科手术治疗 食管胃底静脉曲张出血治疗方法（一） 一、双囊三腔管压迫止血（Balloon tamponate) 食管胃底静脉曲张出血治疗方法（一） 可作为止血措施的首选，亦可做为当药物或内镜治疗 失败时的选择。 胃球充气压迫后往往即可达到止血效果。但食道气囊 合并症较多。 充气压迫24小时要放气休息。 主要合并症为误吸和窒息。 病人往往难以耐受 内镜治疗： 曲张静脉内镜下硬化、结扎治疗的开展开创了非手术疗 法的新领域，提高止血率； 但鉴于急性出血病人机体状况差，加之受到医疗设备及 专业水平等限制，紧急内镜治疗尚不能普遍开展； 即使是行内镜治疗者药物辅助治疗也可增加其安全性。 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血治疗方法治疗方法（二）（二） 内镜治疗： 止血率 80-90% 并发症 10-20% 死亡率 2% 大出血时操作困难 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血治疗方法治疗方法（二）（二） 内镜下局部止血方法 1、注射硬化剂治疗 2、曲张静脉套扎止血 3、组织粘胶剂止血 4、止血夹止血 皮圈套扎治疗 皮圈套扎治疗 内镜金属夹止血 内镜金属夹止血 内镜金属夹止血 食管胃底静脉曲张出血治疗方法（三） 药物止血的重要性 几乎所有急性出血期患者先接受到的仍然是药 物治疗，也可以说药物疗法是EVB诸多治疗中 的一种极为重要手段 食管胃底静脉曲张出血治疗方法（三） 药物种类和作用机制 1，PPI： Omeprazole, lansorazole Pantorazole, Esoprazole, Raberazole 。抑制胃酸分泌，提高胃液pH值而有助 于凝血，并能减慢血块溶解。 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 vpH 7.0 止血反应正常 vpH 6.8 以下 止血反应异常 vpH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 vpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 vpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1-4之间有两个最适pH,可溶 解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性明显降低 pH 6以上时活性 完全丧失 2、生长抑素（SS14)及奥曲肽 (SS8) 作用机理： v通过抑制胃泌素，抑制胃酸和蛋白酶的分泌 v血管平滑肌收缩，增加血管阻力，减少内脏 血流 v协同前列腺素对胃粘膜起保护作用 结 论 早期应用生长抑素可有效提高硬化剂注射治疗急性静 脉曲张出血的疗效。它能显著降低硬化剂治疗的失败 率和输血量。 重复的静脉冲击是治疗改善的重要因素。其原理在于 冲击剂量的生长抑素降低门静脉压和曲张静脉压的作 用优于持续静脉点滴的效果。 生长抑素具有良好的安全性，它可能是控制急性出血 的一个非常有价值的治疗手段，无论是门脉高压，食 管胃底静脉曲张还是消化性溃疡。 3，降门脉压药物 门脉高压的药物治疗包括降低门脉系统血流（降低 心输出量；收缩内脏血管）及降低肝内和侧枝血管 阻力（扩张门静脉；减少肝内血管阻力）两个方面 。根据药物降门脉压的方式，目前共分四类药： 血管收缩剂： 减少内脏血流，导致门脉血流和压力减低。 常用药： 垂体后叶素； 血管加压素及其衍生物甘氨酰加压素 生长抑素及其类似物 非选择性受体阻滞剂普萘洛尔 血管扩张剂： 通过改变肝内小静脉周围及肝窦周围肌纤维细胞 以及侧枝血管平滑肌的成份而减少门脉阻力。可 以有效扩张肝内血管，降低门脉阻力。 常用药： 有机硝酸酯类:硝酸甘油、硝酸异山梨醇； 1受体阻滞剂:哌唑嗪、酚苄明、酚妥拉明； 2受体激动剂:可乐定； 钙通道阻滞剂:硝苯吡啶、异搏定。 利尿剂：利尿剂： 可减少有效血容量及内脏血流，导致门脉可减少有效血容量及内脏血流，导致门脉 压下降。压下降。 常用药：有安体舒通、速尿等。常用药：有安体舒通、速尿等。 增加下食管括约肌张力药：增加下食管括约肌张力药： 可以使食管曲张静脉血流减少。可以使食管曲张静脉血流减少。 常用药：甲氧氯普安（胃复安）、多潘立酮常用药：甲氧氯普安（胃复安）、多潘立酮 门脉高压症药物治疗的目的 对门脉高压症的治疗，旨在降低门脉压控制急性对门脉高压症的治疗，旨在降低门脉压控制急性 EVBEVB出血和预防首次出血以及复发性出血。出血和预防首次出血以及复发性出血。 急性急性EVBEVB出血处理程序出血处理程序 首选血管收缩剂，血管加压素或与血管扩张剂硝首选血管收缩剂，血管加压素或与血管扩张剂硝 酸甘油联合应用酸甘油联合应用 或用生长抑素，或用生长抑素， 必要时同时给予气囊压迫止血，必要时同时给予气囊压迫止血， 其次为内镜下硬化剂治疗，其次为内镜下硬化剂治疗， 上述措施失效时，方行外科手术治疗。上述措施失效时，方行外科手术治疗。 可以即刻开始治疗如急诊室或在送往医院的路途中。 与内镜治疗局部起作用不同，药物可降低门脉压力。 内镜检查前应用血管活性药物可使内镜视野清晰，操 作容易。 血管活性药物不仅用于门脉高压引起的出血，除食管 静脉曲张外,还可应用胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。 门脉高压症门脉高压症药物治疗的优点：药物治疗的优点： 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血治疗方法治疗方法（四）（四） 外科手术：外科手术： 急性急性EVBEVB时行急症外科手术风险大，急症门时行急症外科手术风险大，急症门- -腔静腔静 脉分流术手术死亡率高，肝性脑病并发率高；脉分流术手术死亡率高，肝性脑病并发率高； 门门- -奇静脉断流术等非分流