糖尿病足课件_5

糖尿病足 中南大学 蒋铁建 n糖尿病足概述 n糖尿病足的实验室检查 n糖尿病足的治疗 n糖尿病足的预防 n糖尿病足定义 n糖尿病足的病因及发病机制 n糖尿病足的分类及分期 n糖尿病足与血管病变 n糖尿病足与神经病变 例1 例2 WHO（1999）定义 与局部神经病变和下肢远端外周 血管病变相关的足部感染、溃疡和/ 或深层组织破坏 感染 血管病变神经病变 糖尿病足流行病学资料 n西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病 患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施 60，000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。 n我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足。 n我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过 25000元。 n早期正确的预防和治疗。4585%的患者可以免于截肢。 n糖尿病足定义 n糖尿病足的病因及发病机制 n糖尿病足的分类及分期 n糖尿病足与血管病变 n糖尿病足与神经病变 糖尿病足溃疡的危险因素 内因 n神经病 感觉 自主 n血管病 大血管 微血管 n免疫病 对感染的易感性 n结构畸形 n关节活动受限 n肾脏病 n老年 n糖尿病病程 n视力 n既往溃疡史 外因 n轻度的创伤 n机械的 压力增高 鞋的压力 压迫 n胼胝 n温度受损 热水浸泡、冻伤 n化学灼伤 n澡堂修脚 n职业危险 n独立生活 n吸烟 n糖尿病知识缺乏 n心理因素 截肢术 糖尿病 创伤 营养性毛细血 管血流降低 血管病变 对感染的反应性降低 糖尿病足溃疡形成 骨关节病 神经病变 胼胝形成 缺血 足底压增高 压力异常 畸形 无力萎缩 运动神经 （血流调节紊乱） 无汗症 皮肤干燥皲裂 交感神经张力 降低 自主神经 保护感觉 丧失 感觉神经 动脉粥样硬化 结构性： 毛细血管基膜增厚 功能性： 动-静脉分流 血流增加 神经性浮肿 大血管病变微血管病变 截肢术 n糖尿病足定义 n糖尿病足的病因及发病机制 n糖尿病足的分类及分期 n糖尿病足与血管病变 n糖尿病足与神经病变 糖尿病足病变的分类 n常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 n少见的足病变：Charcot关节病和神经性 水肿 溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染； 坏疽可以是局部的，也可是整个足。 糖尿病足分级(Wagner法) n 0期：高危险足，无溃疡。 n 1期：浅表溃疡，无感染。 n 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不 伴有脓肿或骨的感染。 n 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形 成或骨髓炎。 n 4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有 神经病变。 n 5期：全足坏疽。 n糖尿病足定义 n糖尿病足的病因及发病机制 n糖尿病足的分类及分期 n糖尿病足与血管病变 n糖尿病足与神经病变 n糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病 人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变 为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢 性病症。 糖尿病周围血管病变-动脉硬化闭塞症 患者背景 糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄 缺血引起的症状功能低下 组织的溃疡化 坏死 Fontaine分类 血小板 动脉损伤动脉损伤 在损伤部位在损伤部位 聚集、结块聚集、结块 主干动脉的狭窄狭窄 闭塞的进展闭 塞 直径的50%狭窄 面积的75%狭窄 直径的60%狭窄 面积的82%狭窄 腹主动动脉 总肠总肠 骨动动脉 内肠肠骨动动脉 股深动动脉 股动动脉 后胫胫骨动动脉 腓骨动动脉 足背动动脉 掖窝动窝动 脉 上腕动动脉 桡桡骨动动脉 尺骨动动脉 深掌动动脉弓 浅掌动动脉弓 （掌侧侧） 膝窝动窝动 脉 下肢小动动脉 总总股动动脉 前腓骨动动脉 足底动动脉 静息痛 溃疡 坏疽 间歇性跛行 麻感 冷感 雷诺氏现象 （无症状） 动脉硬化闭塞症 。 糖尿病下肢PAD的特点 n病变广泛 n多部位、多节段 n小血管病变 n并有微血管病变 n内科治疗为主，兼顾其他学科治疗 nPAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如 ：冠状动脉、脑血管、肾动脉； nPAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件 和死亡的风险均大大增加。 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现： p-小腿抽筋 p-足部苍白 p-足趾冰凉、皮肤温度低 p-严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染 和伤口自愈下降。 糖尿病下肢PAD的临床表现 n糖尿病足定义 n糖尿病足的病因及发病机制 n糖尿病足的分类及分期 n糖尿病足与血管病变 n糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。 此时，发生严重足病的风险就会大大提高。 脚对下列情况毫无 感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱 糖尿病足与神经病变 感觉神经病变： 温度觉、痛觉 运动神经病变： 肌肉痿缩足趾变形 足弓平衡失调脱臼、骨折 Charcot关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染 汗少：皮肤皲裂、干燥 动静脉短路 糖尿病足与神经病变 n神经病变可致患处出现一些异常的感觉， 如疼痛、麻木、灼热、针刺等。 糖尿病足与神经病变 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 n糖尿病足概述 n糖尿病足的实验室检查 n糖尿病足的治疗 n糖尿病足的预防 糖尿病足的实验室检查 周围血管病变： 触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检 查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血 管造影DSA 、核磁MRI 周围神经病变： 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动 觉定性与定量检查 足底压力检查： 风险筛查、预防治疗 糖尿病足的实验室检查 n 踝肱指数（ABI）测定： 正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死 n糖尿病足概述 n糖尿病足的实验室检查 n糖尿病足的治疗 n糖尿病足的预防 糖尿病足治疗的“五个结合” n内科与外科的结合 n整体与局部的结合 n西医与中医的结合 n药物治疗与非药物疗法的结合 n治疗与预防的结合 内科综合治疗 n严格控制血糖、血压 n药物调脂 n戒烟 n改善周围循环药物的应用 n654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、 潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克 ）、贝前列腺素等。 n活血化瘀中药 n改善神经功能、营养神经药物 n甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生 长因子 改善循环 支持疗法局部清创 营养神经 抗感染 控制血糖 六环疗法 控制血糖 n应用胰岛素控制血糖 n感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖 内科药物治疗： n抗凝疗法 n纤维蛋白溶解疗法（溶栓） n降纤疗法 n抗血小板聚集疗法 n扩张血管疗法 n改善脂代谢 改善循环 n阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化， 阻断血栓素A2的形成。 通常剂量是40-100mg，每日一次口服。 n潘生丁 n通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板 内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。 n常与阿斯匹林合用，剂量2550mg，每日 三次 n己酮可可碱 n 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。 具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红 细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量 及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。 n 每次口服200400mg，一日2次，68周为 一疗程。 n5-HT受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克） n 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强 的血小板凝集作用，抑制血管收缩等. n 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷 感等缺血性症状的改善有疗效。 n 每次口服100mg，一日2次，68周为一疗程 。 n西洛他唑（培达） n磷酸二酯酶抑制剂： 抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、 扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者 禁用 nFDA于1999年批准使用该药 n成人50-100 mg次，每日2次 n前列腺素E-1： n靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止 “窃血”； n抑制血小板凝集，防止血栓形成； n抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤； n保护细胞膜，稳定溶酶体膜； n促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血 管， 改善微循环； n抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30% 动脉壁胆固醇的含量。 n川芎嗪注射液 n血栓通注射液 n血塞通注射液 n脉络宁注射液 n葛根素注射液 n灯盏细辛注射液 n银杏达莫注射液. 中药活血化瘀药物的治疗： 控制感染 基本原则： n一步猛击，二步调整（先经验，后药敏） n降阶梯疗法 感染的临临床表现现感染程度分级级 患处处无化脓脓表现现，或炎性表现现无感染1 局部有2 种以上炎性表现现（化脓脓、红红斑、疼痛、 触痛、皮温升高、硬结结）；溃疡溃疡 周围围蜂窝织窝织 炎/ 红红斑宽宽度2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组组 织织。 轻轻度感染2 局部有以下1 种以上感染表现现：溃疡溃疡 周围围蜂窝窝 织织炎2cm ，淋巴管炎，感染到浅筋膜下, 深部 组织脓肿组织脓肿 ，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节节受累 。 中度感染3 在上述局部感染的同时时，伴有全身中毒症状或代 谢谢功能不稳稳定如：发热发热 ，寒战战，心动过动过 速，低 血压压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严严 重升高，氮质质血症等。 重度感染4 糖尿病足感染分级 感染程度药药物治疗疗备备注 轻轻度感染 1.阿莫西林/0.5，q8h 2.氟喹诺酮类喹诺酮类 +克林霉素，0.60.9，q8h 或甲硝唑唑，0.4，q8h 青霉素过过敏选选方 案2 中度感染 1.氨苄苄西林/舒巴坦，1.53，q8h 2.头孢唑头孢唑 林，1，q8h 3.头孢头孢 美唑唑，1，q8h 4.头孢呋头孢呋 辛，1.5，q8h 5.头孢头孢 曲松或头孢噻肟头孢噻肟 静脉滴注，必要 情况下可联联用抗 厌厌氧菌药药物。克 林霉素，0.60.9 ，q8h；或甲硝唑唑 ，0.5，q8h 重度感染 1.泰能（亚亚胺培南/西司他丁）0.5， q68h 2.头孢头孢 他啶啶+万古霉素+甲硝唑唑 静脉滴注，根据 肾肾功能调调整药药量 糖尿病足感染抗生素的选择 局部清创 n一消（消炎） n二减（切开减压） n三清除（清除隔膜， 充分引流） n分次清除坏死组织。 局部治疗的整体认识 糖尿病足坏疽是 全身糖代谢、脂质代 谢紊乱及致病菌感染 在局部的表现，局部 坏疽的转归受全身情 况的影响。 改善全身情况的前提下治疗局部 全身情况 局部情况 全身性评估的内容 n年龄 n原发性疾病 n糖尿病 n贫血 n自身免疫性疾病 n恶性疾病 n血液循环系统功能 n营养状况 n肥胖 n感觉性或者运动性障碍性疾病 n心理状态 n全身用药情况 局部性评估的内容 n创面的类型以及其所处的阶段 n创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 n创面局部临床表现 n湿润或者干燥脱水 n坏死组织量与肉芽组织的生长情况 n渗出物的特点与多少 n局部温度 n异物 n环境异物，如灰尘 n敷料纤维或手术缝线 n局部感染体征 n创面的解剖部位 营养神经 n改善周围神经功能的药物 n-硫辛酸 n甲钴胺 n腺苷钴胺 n神经节苷酯 n神经生长因子 对症支持 n支持疗法可改善患者的全身状况， 为 坏疽治疗奠定基础。 其他治疗方法 n介入治疗 n球囊扩张 n支架 n超声消融 n血管搭桥 n自体骨髓干细胞移植 糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机 n糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出， 因而PTA成功率较高； n介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉； n糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是 新近出现的溃疡的患者； n如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较 晚，截肢常常难免； n但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。 n糖尿病足概述 n糖尿病足的实验室检查 n糖尿病足的治疗 n糖尿病足的预防 糖尿病足病预防五大关键点 （美国ADA推荐的5P原则） 1.Pediatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes