关节病型银屑病课件

关节病型银屑病 （ Psoriatic arthritis，PsA ） 龙玲珑 又称银屑病性关节炎（psoriatic arthritis）， 是一种伴有慢性进行性关节炎症的银屑病 具有银屑病的皮肤损害（包括甲病变），伴 关节及周围软组织（包括肌腱韧带附着点） 疼痛、肿胀、僵硬、压痛及运动障碍，多数 累及四肢关节（尤其远端小关节） 部分患者可有骶髂关节炎、脊柱炎、胸锁关 节炎、颞颌关节炎等，晚期受累关节可强 直、畸残。 关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻 一.流行病学 发病率约占银屑病病人的1% 美国 发病率3-23/3-23/十万，患病率：十万，患病率：1-1- 420 /420 /十万十万 中国中国 PsAPsA：患病率：患病率10-100/10-100/十万十万 二. 发病机制 疾病加重的危险因素包括 病程超过2年 基础的关节损害 基础的急性期反应 多关节症状 炎症性关节的数量 三.临床特点 多数病例关节症状继发于银屑病皮损后， 或多次发病后由症状恶化而发生关节改变 部分与脓疱型或红皮病型并发 75% 的PsA患者皮损出现在关节炎之前 10%银屑病皮损出现在关节症状之后 15%同时出现 部分还可与脓疱型或红皮病型银屑病并发 病程慢性，往往经年累月不易治愈 皮疹往往为急性进行状态，多为广泛分布的砺壳 状银屑病 血沉可增快，并可伴有发热等全身症状 关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎 （一）关节症状 病谱宽广，从脊柱到外周指趾远端关节均可累及 ，但以手、腕、足等小关节多见，尤以指趾末端 关节受累为主 受累关节红肿、疼痛，重者大关节积液，可出现 关节滑膜和邻近软组织的炎症、肌腱端炎、骨炎 ，严重的骨质溶解和新骨形成，指骨呈笔套样畸 形； 临近皮肤红肿，关节活动逐渐受限，长久关节强 直导致肌肉萎缩 受累关节多为非对称性，常先有单个关节的肿胀 疼痛，关节症状与皮损的严重程度不一定相关； 病程缓慢，加重和缓解交替发生，不可逆的破坏 使正常功能逐渐丧失。 Dactylitis Enthesitis （二）皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其 肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。 损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表 现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显 露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（ Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。 （三）指趾甲改变 PSA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供 早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同 的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会 引起血管改变，最终影响其下的关节。已 发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密 切相关，并且两者常发生于同一指（趾 ）。 常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵 嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。 （四）其他表现 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损 害。 常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩 膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道 淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动 脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不 明的心脏肥大为特征。 还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。 （五）放射学检查 CT对微小病变比x线敏感，核磁共振可较早诊 断关节周围软组织的病变。临床无症状的银屑 病常有肌腱端的改变，超声波可以为疾病早期 的异常提供识别。 受累关节边缘轻度肥大性改变，无普遍脱钙。 骨破坏多位于远侧指关节，近侧指关节很少受 累,表现为软骨消失、关节面侵蚀、关节间隙 变窄、软组织肿胀、骨质疏松等。 部分病例呈现类风湿关节炎改变，但类风湿因 子阴性 四. 分 型 Moll标准(Moll 肿胀关节数目的减少达到20%及以上； 下述5条至少3条改善达到20%及以上： (a)患者对疼痛的评估； (b)患者对疾病活动程度的总体评估； (c)医生对疾病活动程度的总体评估； (d)健康评估问卷残疾指数； (e)急性期反应指标（例如红细胞沉降率、C反应 蛋白等）。 一、依那西普（Etanercept） 1. 药物简介 依那西普系全人源化的可溶性TNF-受体，由人类 TNF-受体P75胞外段的二聚体与IgG1的 Fc段连接而成，能与可溶性及细胞膜表面的TNF-结合，阻断TNF-的作用。 2、药物剂量：用药方法同斑块状银屑病，治疗3个月剂量改为50mg，每周1次。依那西普 治疗12周后，患者中达到ACR20、ACR50、ACR70的比例分别为65%、45%、12%，同时达到 关节病型银屑病治疗反应有效标准（PsARC）的比例为85%。 3、治疗转换 在开始治疗前，尽可能停止标准的系统治疗4周，以降低感染风险，并确立基础疾病的严重 程度。必要时甲氨蝶呤可以最小剂量来维持。当停止标准的系统治疗出现病情加重或不稳 定时，治疗转换阶段也可联合应用系统治疗，一旦生物制剂治疗起效即停用系统治疗。当 生物制剂相互转换时，应避免重叠应用，其间隔时间推荐为前一药物半衰期的4倍。 治疗前筛查项目：PPD，肝功能，血常规和病毒性肝炎活动情况。 由于结核在我国发病率 仍然较高，所以在使用依那西普治疗前，必须除外结核感染，检查包括胸片、PPD，有条 件时可做T-Spot检查。 7、药物不良反应 主要是注射部位红肿瘙痒，少见的严重感染（例如结核）、肿瘤（非霍奇金淋巴瘤为 主）、狼疮样药物反应、血细胞减少、多发性硬化及充血性心力衰竭也偶有报道。 8、治疗中监测项目 定期询问病史和体检，必要时查PPD、肝炎病毒复制情况和血常规；注意监测恶性肿瘤。 9、禁忌症 严重的活动性感染，多发性硬化或脱髓鞘疾病，充血性心力衰竭（美国心脏病协会（ NYHA）心功能或级）及近5年内发生的控制不佳的恶性肿瘤。 二、英夫利西单抗（Infliimab） 英夫利西单抗是由鼠源性IgG的Fab段与人源性IgG的Fc段结合形成的TNF- 的单克隆抗体，能与可溶性的及跨膜的TNF-分子结合，阻断其与细胞表 面的TNF-受体结合，使TNF-丧失生物学活性。 静脉给药，5mg/kg，分别在0、2、6周给药，此后每8周给药一次。一般 于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效。治疗第10周 ，75.5%88%的患者达到PASI75的疗效。如果在用药后第10周，病情改善 未达到有效指标，或在治疗过程中出现严重不良反应（如需要抗生素治 疗的感染）、妊娠或手术等情况应停止用药。 在采用英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎和关节病型银屑 病的临床实验中发现，同时应用甲氨蝶呤不仅可提高英夫利西单抗的血 中药物浓度，而且还能减少针对英夫利西单抗的抗体产生，从而提高并 维持其疗效。目前尚无英夫利西单抗与甲氨蝶呤联合治疗寻常型银屑病 的随机对照试验结果。 常见的药物不良反应：主要包括输液反应和血清病样反应。少见的不良 反应包括严重感染（如结核）和恶性肿瘤（如肝脾T细胞淋巴瘤，儿童多 见）。此外，罕见但可逆的副反应还包括：系统性红斑狼疮，血细胞减 少症，多发性硬化及充血性心力衰竭。 禁忌症 ： 严重活动性感染，多发性硬化或脱髓鞘疾病，充血性心力衰竭 （美国心脏病协会（NYHA）心功能或级）及妊娠。 (6)植物药制剂 A. 雷公藤：具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解 关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚缺乏研究。一般给 予雷公藤多苷片30mg-60mg/d，分3次饭后服用。主要 不良反应是性腺抑制（如男性不育、女性闭经），还可 引起胃肠道反应（如纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻） 及骨髓抑制，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 等。应定期监测血常规及肝功能。 B. 白芍总苷（TGP）系中草药白芍的有效提取成分， 具有抗炎和双向免疫调节作用，应用于类风湿性关节炎 （RA）的治疗多年，能减轻关节炎症状、改善其病情， 且不良反应少，并有保肝作用，可以作为PsA辅助治疗 药物。用法：每次600mg，每日2-3次，持续3个月以 上。主要副反应有腹痛、稀便、纳差等。 (7)局部用药 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶 剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)和某些 植物药外用膏剂（如辣椒碱软膏）对缓解 PsA关节肿痛有一定疗效，不良反应较少， 临