西电医院不稳定性心绞痛课件

UA/NSTEMI 9/00 不稳定型心绞痛和非S-T段抬高 心肌梗死治疗指南 美国心脏病学学会美国心脏学会 ( ACC/AHA） 指南 西电医院 UA/NSTEMI 9/00 UA/NSTEMI: 一个主要的医疗问题 1996年美国卫生统计资料: 532万 急诊胸痛患者 143万 年住院 60% 65 岁, 46% 女性 National Center for Health Statistics UA/NSTEMI 9/00 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无STST段抬高段抬高有有STST段抬高段抬高 不稳定性心绞痛 非Q波心梗Q波心梗 非ST段抬高 的心梗 心肌梗塞 急性冠脉综合征定义急性冠脉综合征定义 UA/NSTEMI 9/00 UA/NSTEMI 发病机制 在原有的斑块上有非阻塞性血栓 动力学梗阻 (冠脉痉挛或血管收缩) 进一步机械性梗阻 炎症和（或）感染 继发不稳定性心绞痛 Braunwald Circulation 98:2219, 1998 UA/NSTEMI 9/00 UA/NSTEMI的发生机制 血栓 血栓 机械梗阻 机械梗阻 动力学梗阻 动力学梗阻 炎症感染 炎症感染 心肌耗氧量 心肌耗氧量 Braunwald, Circulation 98:2219, 1998 UA/NSTEMI 9/00 UA/NSTEMI 9/00 稳定斑块病理 同心性斑块 纤维帽厚 脂质坏死核心小 平滑肌细胞多而炎性细胞少 胶原含量占70%以上 不易破裂 UA/NSTEMI 9/00 不稳定斑块病理 偏心性斑块 纤维帽薄 脂质坏死核心大（40%以上） 平滑肌细胞少而炎性细胞多 易破裂 UA/NSTEMI 9/00 目前认为UA和NSTEMI关系密切，病理生理 和临床表现近似，但严重程度不同。两者的差别 主要在于缺血程度是否引起心肌损伤。最常用的 心肌损伤标志物为肌钙蛋白I（InI）、肌钙蛋白T （InT）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）。如 肯定病人没有心肌坏死生化标志物的释放，则认 为患UA。若有这些标志物的释放,诊断NSTEMI。 UA/NSTEMI 9/00 对具有下列主诉的患者需要做进一步评估 胸部疼痛 ：压迫感 沉重感 ,向颈部、 颌部、 肩 背部及臂部放散的疼痛 消化不良或 烧心/恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性呼吸困难 虚弱 头晕 意识丧失 伴出汗 急性冠脉综合征患者识别要点急性冠脉综合征患者识别要点 UA/NSTEMI 9/00 对采集病史的要求 现病史要简要 ，有针对性， 要包括胸痛的 特点及是否可以被硝酸甘油缓解 要包括冠状动脉旁路、经皮冠状动脉介入治 疗、冠状动脉移植术 既往劳累性心绞痛或急性心肌梗死的情况 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖 尿病、家族史 UA/NSTEMI 9/00 急诊或门诊表现 静息性胸痛时间大于20 分钟 血流动力 学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀 疑的患者应立即送往急诊科或专 门的胸痛门诊 其他怀疑 的患者可以送到急诊 科、胸痛门诊或普通门诊治疗 UA/NSTEMI 9/00 危险性评价 近年研究表明，对已经诊断为急性冠 脉综合征（ACS）的病人，应进一步评价 是否发展为心肌梗死或死亡的潜在危险程 度，从而更有利制定针对性治疗策略。 UA/NSTEMI 9/00 危险性评价 整合病人最初就医的病史、体征、心电图 、心肌损伤标志物来评价致死及非致命性心肌 梗死事件的危险。危险评价有助于： 病人治疗单位的选择：CCU病房、普通病 房或门诊； 治疗措施的选择，尤其是选择药物治疗或 介入治疗； 预后情况判断等。 UA/NSTEMI 9/00 危险因素 （1）年龄和性别 （2）病史：冠状动脉疾病的先兆表现如严重的 持续性心绞痛或陈旧性心肌梗死、左心室功能 不全和充血性心衰病史是ACS的危险因素。 （3）危险因子数量：高血压、糖尿病、异常脂 蛋白血症为众所周知的冠状动脉疾病的危险因 素。 UA/NSTEMI 9/00 临床表现 胸痛或严重的上腹痛, 是典型的心肌缺血或心梗的表现： 胸骨下压榨性疼痛。 压榨性, 紧缩感, 痉挛, 疼痛。 无法解释的消化不良，嗳气，胃疼。 向颈部，下颌，肩部，背部或双侧手臂放射。 呼吸困难, 恶心和或呕吐, 大汗 如果存在上述症状，须立即做心电图 UA/NSTEMI 9/00 临床表现 静息心绞痛* 心绞痛发生在静息状态且持续时间超过20分钟 初发心绞痛 新出现的心绞痛，CCS评定III级 逐渐加重的心绞痛 以前诊断为心绞痛，现在发作较前明显频繁， 持续时间延长或出现的阈值降低（如加重程度 超过一个分级)至少评定为CCSIII. Braunwald Circulation 80:410; 1989 * 非ST段抬高的患者通常在静息状态下出现心绞痛 UA/NSTEMI 9/00 CCS心绞痛分型 级：重体力活动后出现心绞痛 级：一般活动后出现心绞痛 级：轻微活动后引起心绞痛 级：静息时出现心绞痛 UA/NSTEMI 9/00 心电图 多年来的研究表明，标准十二导联心电图 可提供急性冠脉综合征患者准确而直接的诊断 价值，是急性冠脉综合征患者危险分层的一个 客观方法。 UA/NSTEMI 9/00 RISC研究组观察了因胸痛诊断为UA或 NSTEMI患者，共911例静息ECG有ST段改变 。结果显示：ST段同时有上移及下移表现者， 在随后1年的随访中患心肌梗死或死亡的危险 率最高，而无ST-T改变预后较好 UA/NSTEMI 9/00 GUSTO IIb研究表明：ST段上移者无论是否原伴 有ST段下移均易患心肌梗死（占87%），在发病后30 天内死亡率也最高（6.8%）。ST段不上移或只有下 移的患者死亡率约为5%，这类患者中约有近一半 （47%）的人发展为心肌梗死。在不稳定性心绞痛患者 中，发作时有ST段下移特别是ST段下移为多导联 0.2mv，往往预示恶性心脏事件发生的可能。 UA/NSTEMI 9/00 ST-T改变的位置、形态，改变的导联也是判断急性 冠脉综合征患者预后的主要因素之一。TIMI III实验 （对象为UA或NTSEMI患者）显示ST段改变在胸前 导联者预后较差，1年内的死亡率或心肌梗死发生率 为12.4%，而ST段改变发生在其它导联或无ST段改变 者为7-8%(P=0.002)。左主干和三支病变者多表现为 广泛导联的ST段改变，通常表现为I、II、V4-V6导联 ST段抬高或压低。总之，ST段改变的导联越多，幅 度越大，预示在随后1年中发生心肌梗死死和恶性心 脏事件的可能性越大。 UA/NSTEMI 9/00心肌损伤标记物 CK-MB 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 UA/NSTEMI 9/00 CK-MB 1. 迅速，花费低，准确 2. 能监测早期再梗 肌红蛋白 1. 高灵敏性 2. 有效检出早期心梗 3. 检测再灌注 4. 有效排除心梗 肌钙蛋白 1. 有益于分度 2. 比CK-MB有更高的灵敏性 和特异性 3. 可检测出发病两周内的心梗 4. 有利于筛选治疗方案 5. 可检测再灌注 优点 UA/NSTEMI 9/00 CK-MB 1. 缺乏特异性 其升高也可见于骨骼肌 病变和损伤 2. 对于早期心梗 (症状 出现36 h) ；或用于监 测心肌损伤时灵敏度 低。 肌红蛋白 1. 缺乏特异性 其升高也可见于骨骼肌 病变和损伤。 2. 很快水平恢复至正常 。 肌钙蛋白 1. 心梗早期敏感性差 (9.0 8311741481346750 肌钙蛋白I (ng/ml) 危险比 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42天时的死亡率 (% 病人) UA/NSTEMI 9/00 UA/NSTEMI 9/00 2.0 6.4 3.3 1.7 6.9 5.0 0 1 2 3 4 5 6 7 19931057相对危险度 1641792相对危险度 总死亡率 心源性死亡率 6 病例数 7试验编号 阴性 阳性阴性 阳性 肌钙蛋白T和I作为预测致死率的危险比 UA/NSTEMI 9/00 凝血及炎性活动标记物 纤维蛋白原水平 C反应蛋白 纤溶酶激活物抑制因子（PAI-1） D-D二聚体 UA/NSTEMI 9/00 超声心动图 在急性冠脉综合征病人中，超声评价左室 收缩功能是一重要的预后指标，另外，缺血心 肌的运动失调，对预后的诊断及治疗也是很重 要的。 UA/NSTEMI 9/00冠状动脉造影 此项检查对于冠状动脉疾病的存在及其病变严重程 度提供了特殊信息，存在多支血管病变及合并左主干 狭窄的病人有严重冠状动脉事件发生的更高危险性， 通过冠脉造影，评价局限性的“罪犯”损伤血管，从 而考虑是否行冠状动脉介入治疗。复杂病变，长的管 状病变、严重的钙化病变，成角和极度扭曲的血管都 是危险指征，最高的危险是出现冠状动脉内血栓存在 的征象。 UA/NSTEMI 9/00 建议的危险分层 高危 中危 低危 UA/NSTEMI 9/00 高危患者人群 高危的冠心病患者有明确的PCI和早期血运重建指征。包括： 过去48小时内静息心绞痛有反复发作者； 静息的自发性心绞痛发作伴ST段明显下移 (2mm)； 心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI）浓 度升高； 自发性心绞痛伴血液动力学不稳定，心力衰竭 或射血分数mm mm 20min 轻度升高 UA/NSTEMI 9/00 即刻治疗 应当将病史、物理检查、12导联心电图及初 次心脏标记物测定结果结合起来，对患者的胸痛 分为4 类： 非心源性胸痛 慢性稳定型心绞痛 可能的 确定的 UA/NSTEMI 9/00 即刻治疗 ACS肯定或可能但其最初12导联心电图 和心脏标记物水平正常的患者,应当在胸痛 专科门诊进行心脏监测。症状发生后6-12小 时应当再次查心电图和心脏标记物。 UA/NSTEMI 9/00 即刻治疗 如果随访12导联心电图和心脏标记 物测定结果正常，可以在急诊科、胸痛 专科门诊或出院后在门诊进行负荷试验 检查（运动和药物），诱发缺血。负荷 试验阴性的低危患者可以在门诊治疗。 UA/NSTEMI 9/00 即刻治疗 可能并且心脏标记物测定结果 阴性，不能耐受运动负荷试验或静息心电图 异常的患者 ，应当做药物负荷试验。 UA/NSTEMI 9/00 即刻治疗 明确且有胸痛发作，心脏标记物 阳性，新出现的 改变， 新的深的倒 置波， 血流动力学异常或者负荷试验阳 性 ，应该进一步住院治疗。肯定并 且 段抬高者 ，应当评估即刻再灌注 治疗的可能性。 UA/NSTEMI 9/00 住院治疗 抗缺血治疗的建议 静息性胸痛正在发作的患者，应进行 连续床旁心电监测缺血及心律失常的发生。 舌下含服或口腔内喷硝酸甘油后静脉滴注以 迅速缓解缺血及相关症状。 UA/NSTEMI 9/00 有发绀或呼吸困难的患者应吸氧。手 指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和 度大于90%。缺氧时需持续吸氧。 硝酸甘油不能立即缓解症状或出现肺 充血和（或）严重躁动时静脉注射吗啡。 UA/NSTEMI 9/00 如果有进行性胸痛且没有禁忌证 先静脉给 予 受体阻滞剂，然后改为口服。对受体阻滞剂 禁忌且心肌缺血频发时。 在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时 可以应用钙离子拮抗剂，如维拉帕米或 合 心 爽 治 疗。 UA/NSTEMI 9/00 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂用于左 心室收缩功能障碍，充血性心力衰竭和 受体 阻滞剂治疗的高血压患者，以及合并糖尿病的 患者。 对没有禁忌证并且受体阻滞剂和硝酸甘 油已经使用全量的再发性缺血患者口服长效钙离 子拮抗剂。 UA/NSTEMI 9/00 所有的患者使用治疗。 药物加强治疗后仍频发作或持续性缺血 或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳 定的患者，使用主动脉内气囊反搏治疗严重 缺血。 UA/NSTEMI 9/00 抗血小板和抗凝治疗的建议： 应当立即开始抗血小板治疗。首选阿 司匹林，一旦出现症状，马上给药并持续用 药。 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受 阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。 UA/NSTEMI 9/00 对不准备做早期介入治疗的住院患者 入院时除使用阿司匹林外，还可以使用氯吡 格雷。 在准备行的住院患者，应当使 用氯吡格雷个月以上，如果没有出血的高 危因素，可以使用个月。 UA/NSTEMI 9/00 对准备做择期，并且正在 使用氯吡格雷的患者 应当停药天。 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行 抗血小板治疗外，还应当静脉注射肝素或皮 下注射低分子肝素抗凝。 UA/NSTEMI 9/00 对于准备行心导管检查和和的患者 除了使用阿司匹林和普通肝素外还应当使用 b/a受体拮抗剂。 对于持续缺血肌钙蛋白升高的患者或不具 备有创治疗但是有其他高危表现的患者 除了使用 阿司匹林或普通肝素以外 还应当应用替罗非班。 UA/NSTEMI 9/00 与普通肝素比较 优先使用依诺肝素 作为患者的抗凝药物，除非准备在 小时做。 对于已经使用普通肝素，阿司匹林 和氯吡格雷并且准备行心导管检查和 的患者 应当使用b/a受体拮抗剂。 UA/NSTEMI 9/00 行早期介入治疗的建议 UA/ NSTEMI患者和具有下列高危因素之一 者 ,行早期介入治疗 : 虽然已采取强化抗凝治疗 ,但仍在静息或低活动 量时发生复发性心绞痛/心肌缺血。 TnT或 TnI升高。 新出现或可能为新出现的 ST 段压低。 复发性心绞痛/心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、 奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化 的二尖瓣关闭不全。 UA/NSTEMI 9/00 无创性负荷试验有高危表现。 左心收缩功能障碍 即无创检查 EFmg/ dl ,口服调脂药物和控制饮食 。 6.控制饮食后LDLC 仍 100 mg/ dl ,口服调脂药物 。 7.充血性心力衰竭、左心室功能障碍 EF 0.40，高血压病或糖尿 病患者口服 ACEI 。 UA/NSTEMI 9/00 体检, ECG监测, 采血标本 无持续节段升高 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危高危 阳性两次阴性 负荷试验 冠脉造影 肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂，调脂药物 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划5天内进行冠脉搭桥术. 急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则 UA/NSTEMI 9/00 *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG表现排除ST段变化 使用 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 针对高危患者的治疗策略* 基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维) (负荷量300mg，然后每天75mg), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素，调脂药物 UA/NSTEMI 9/00 *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 针对高危患者的治疗策略* 冠脉造影 4-48小时内 尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心律失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 UA/NSTEMI 9/00 治疗管理 如果行血管成形术的话，开始灌输GPI