下肢静脉血栓课件_8

下肢静脉血栓 一 定义 二 病因 三 临床表现 四 并发症 五 检查方法 六 治疗 七 护理 一 定义 是指血液在血管内不正常的凝结。 下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉 血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是 病人劳动力及生命安全的一大危险。该病一直在 临床上深受重视。 左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性 髂-股静脉血栓形成。 二 病因 （一）静脉血流缓慢 手术中麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，术后又因 切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致 使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。 久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长 途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等均可导 致血流缓慢、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成 。 （二）静脉壁的损伤 1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如 各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度 上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤 静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可 产生静脉血栓 。 3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性 血栓性静脉炎。 二 病因 （三）血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术引 起高凝状态，血小板粘聚能力增强。例如： 1 脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固 性； 2 烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。 3 晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌 ，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血 活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。 4 孕药可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固 度。 5 大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。 三 临床表现 本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，病人局部感疼痛 ，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几 个特征： 患肢肿胀：肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与 健侧下肢对照粗细才可，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值 ，小腿肿胀严重时常致组织张力增高； 压痛：静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内 收肌管及腹股沟下方股静脉； Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛 ，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目 鱼肌被动伸长时刺激小腿血栓静脉而引起； 浅静脉曲张:深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高,发病12周后可使 浅静脉曲张。 四 并发症 （一）肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。 其诊断率低误诊率和病死率高。据文献报道，美国每年发生肺栓塞65 万人，死于肺栓塞者达24万人了。 有学者认为80%90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，尤其是 在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分 钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高20%30% 。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血三大体征。听诊为肺 啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律， 因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓 塞多采用腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一种金属丝制成的器械， 通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随 血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。 （二）出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道 颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血小板及凝血功能； 药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时 间(APTT)，维持在正常值的22.5倍为宜。 溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如 血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无出血点，尿液有无肉 眼血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位 出血，可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓，并输血或 血浆对症治疗。 对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防。嘱 病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯 血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔；饮食宜清淡宜消化， 以免食物损伤消化道，多食富含纤维素的食物，保持大便 通畅。 （三）血栓形成后综合征 是指在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失 或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静 脉血栓形成后综合征。 血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至 数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛 行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局 部溃疡，影响患者生活质量。下肢静脉血栓形成患者遵照 医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药物(如拜阿司匹林 100mg(/次天)3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬 高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。 对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不 全的可采用瓣膜修补术。术后鼓励病人足和趾经常主动活 动，均取得满意疗效。 五 检查方法 1、彩色多普勒（doppier）血管超声检查是目前 最常用的一种无损伤检查方法，它可以直接的描 述血管内的血栓情况。 2、静脉造影是一种有创伤的检查方法，通过将造 影剂注射进血管，在X光下直接看到血栓的情况。 3、如果有条件可以进行核磁共振仪(MR)、电子 计算机扫描(CT)、放射性核素检查(ECT). 六 治疗方法 治疗方法有：药物治疗 手术治疗 其他方法 药物治疗 药物治疗也叫非手术治疗，包括溶栓疗法、抗凝疗法、 抗血小板药物和血管扩张药物。 a 溶栓疗法 就是采用具有溶解血栓作用的药物使血栓溶解，从而 解除下肢深静脉的堵塞，使下肢深静脉血顺利回流。(尿激酶，血栓 通，纤溶酶) b 抗凝疗法 是用具有抗凝效果的药物，使血栓不再继续蔓延和扩 展。（肝素钠） c 抗血小板的药物 主要是在急性期下肢深静脉血栓形成治疗以后 的辅助和维持治疗。 d 血管扩张药物 是用来扩张小静脉。用血管扩张药物后，来扩张 小静脉，让这些扩张的小静脉来部分或大部分代替下肢深静脉的回 流。（舒血宁，凯时） 药物治疗是指在急性期首先采用静脉点滴溶栓药物，如尿激酶或 链激酶等。一个疗程后，改用抗凝疗法，持续36个月。但药物治疗 并不能改善远期结果，仍有半数病人将遗留不同程度的后遗症。 手术治疗 就是通过手术取出下肢深静脉内的血栓，如果下肢深静 脉本来就有狭窄或闭塞，如果可能的话，在手术中一起治 疗。要求有比较短的发病史，如果时间超过72小时，那么 手术和药物治疗就没有差异，实际上病人的主诉往往多超 过三天，所以临床上适合手术治疗的很少。 其他方法 体位治疗： 就是用抬高患肢的方法，利用“水往低处走 ” 的原理，有利于下肢静脉血的回流。让病人卧床，患 肢抬高(高于心脏水平2030厘米)，或使抬高的患肢与床 面成30度角。14天后开始下床，适当活动，活动量由病人 自己掌握，以不累或刚刚觉得累为度。 支持治疗 ：是指用弹力绷带包扎患肢，或穿循序减压 弹力袜，有利于水肿的消退。 七 护理措施 1 卧床休息 早期绝对卧床休息非常重要。并抬高患肢，患肢位置高 于心脏水平2030cm，同时膝关节微屈15，腘窝处避免 受压。严禁按摩、热敷患肢，避免血栓脱落。对休克者应 取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期（ 14d）后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。 2 患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位 ，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚 ，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高， 避免损坏血管，首选安全留置针。 七 护理措施 3 用药观察 （1）尿激酶 溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药 剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低 。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持 有效血药浓度，严密观察病情变化，随时作相关的化验并 做好记录。 （2）肝素 首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹 壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血， 故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。 七 护理措施 4 并发症的护理 （1）出血 是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生 命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱， 用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记 录凝血酶原时间。护士及时发现并报告医师，避免大出血的发生，减 轻患者痛苦。采血或静脉注射后应按压5min. （2）肺栓塞 是下肢深静脉血栓最严重并发症。临床护理时若发现患者有咳嗽、 胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病 人病情变化外，还应及时将情况通知医生。 5 饮食及生活指导 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给 予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大 便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。 6 心理护理 临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐 惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。我们对不同患者采取不同护理措施。 （1）精神紧张、有恐惧心理患者的护理 俗话说：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病 情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。 （2）忧郁型患者的护理 护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机 调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不 利治疗。 （3）烦躁易怒型患者的护理 护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝 郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重 病情的道理，使其配合治疗。 7 健康宣教和出院指导 a 注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血 状态下增加耗氧量。 b 饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜