子宫内膜异位症子宫腺肌病课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis 吉林大学第二临床医院 宋杰 子宫内宫内 膜异异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织 3、出现在子宫体以外部位 子宫宫腺肌病 (Adenomyosis) 子宫内膜腺体及间质 侵入子宫肌层 子宫内宫内 膜异异位症 （Endometriosis, EM ） 1、生育年龄女性中，约5-15 2、不孕患者中，2535 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性周期性变化相关 ，与与遗传遗传遗传遗传 有关关，可能为为多因素遗传遗传 异异位子宫内宫内 膜 可 出现现在身体 不同部位 良性病变 恶性行为 2、发病机制（PATHOGENESIS） 特点：特点： 远处转远处转远处转远处转 移移和种种种种植生植生长长长长能力 1子宫内宫内 膜种种种种植植学说学说 经经血逆流输输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长长和蔓延盆腔 先天性阴阴道闭锁闭锁 或宫颈狭宫颈狭 窄 剖宫宫取胎术术后腹壁切口 分娩后会阴会阴 切口出现现 经血倒流理论 2、发病机制（PATHOGENESIS） 2淋巴及静静脉播散学说学说 盆腔淋巴管和淋巴结结中发现发现 有子 宫内宫内 膜组织组织 盆腔静静脉中也发现发现 有子宫内宫内 膜组组 织织 如肺、手或大腿的皮肤肤和肌肉 静脉及淋巴播散 2、发病机制（PATHOGENESIS） 2体腔上皮化生学说学说 Meyer提出：体腔上皮分化的组织组织 ，在反复复受到经经血、慢性炎症或持续续 卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为为 子宫内宫内 膜样组织样组织 。 无充分的临床或实验依据 3.诱导学说 2、发病机制（PATHOGENESIS） 4 遗传遗传 因素，免疫免疫因素与与炎症 内异内异 症患者一级亲属级亲属 的发发病风险风险 是 无家族史者的7倍 内内膜异异位症的发发生和发发展可能是患 者免疫力低下、清清除盆腔活性子宫宫 内内膜细细胞能力低下的结结果 3、病理（PATHOLOGY） 基本病理基本病理变变变变化化 异异位内内膜卵巢激素的变变化周期性 出血 周围围纤维组织纤维组织纤维组织纤维组织 增生和粘粘连连连连形成， 病变区变区 出现现紫褐色斑点或小泡， 大小不等的紫紫蓝蓝蓝蓝色色实质结节实质结节 或包块块， 3、病理（PATHOLOGY） 巨检检 1、卵巢 最多见见，约约80患者病变变 累及一侧侧卵巢，双侧双侧 卵巢同时时波及 者约为约为 50。卵巢子宫内宫内 膜异异位囊 肿肿卵巢巧克力囊卵巢巧克力囊肿肿肿肿(Chocolate (Chocolate Cyst)Cyst)。 与与周围围器官或组织组织 紧紧密粘连连临临 床特征之一 与周围组织 或器官紧密粘连 3、病理（PATHOLOGY） 巨检检 2、宫骶韧带宫骶韧带 、Douglas陷凹和子宫宫后壁下段 是好好发发发发部位部位 早期: 紫褐色出血点或颗颗粒状结节状结节 晚晚期: Douglas陷凹变浅变浅 ， 甚至完全消失 3、病理（PATHOLOGY） 巨检检 3、宫颈宫颈 ：较较少。位于表浅浅的粘膜面 或深部深部间质间质间质间质 内内。浅浅表者多系子宫内 宫内 膜直接种种植所致，月经经期略增大，易 被误诊为误诊为 宫颈宫颈宫颈宫颈 腺囊腺囊肿肿肿肿（NabothNaboth Cyst Cyst ）。）。 深部病灶灶 在宫颈宫颈 剖面可见见紫蓝蓝色 小点或含陈旧陈旧 血液的小囊腔 。 3、病理（PATHOLOGY） 巨检检 4、输输输输卵管卵管：可在其管壁浆 浆膜层层见见到 紫褐色斑点或小结节结节 。输输卵管粘连连 ，甚至扭扭曲，但管腔多通畅畅。 腹膜腹膜：通过过腹腔镜镜，典型的色素沉 着外，早期有白色混浊浊腹膜灶灶、火焰 状红状红 色灶灶、腺样样息肉灶灶和卵巢下粘 连连。 3、病理（PATHOLOGY） 镜镜下检查检查 1、病灶灶中子宫宫内内内内膜上皮、膜上皮、内内内内膜腺体膜腺体 或腺腺样结构样结构样结构样结构 、 、内内内内膜膜间质间质间质间质 及出血。 2、少量内内内内膜膜间质细间质细间质细间质细 胞胞即可确诊 诊。 3、发现红细发现红细 胞或含铁铁血黄黄素的巨噬巨噬 细细细细胞胞等出血证证据 5、临临床表现现（REPRESENTATION ） 症状状（SYMPTOMSYMPTOM） 常见见：下腹痛 痛经经 性交不适 不孕不孕 1、痛痛经经经经和持续续下腹痛 A、继发继发继发继发 性痛性痛经经经经是子宫内宫内 膜异 异位症的典型症典型症状状状状 B、多位于下腹深部及直肠区肠区 域，盆腔中部为为多 C、月经开经开 始出现现，持续续整个经个经 期 D、程度与与病灶灶大小不一定不一定成正比正比 5、临临床表现现（REPRESENTATION ） 症状（SYMPTOMSYMPTOM） 2、月经异常 A、 经量增多、经期延长或经前点滴 出血 B、与卵巢无排卵无排卵、黄体功能不足 C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有 关 5、临临床表现现（REPRESENTATION ） 症状（SYMPTOMSYMPTOM） 3、不孕不孕（INFERTILITYINFERTILITY） 内膜异位症患者可高达40 A、盆腔内器官和组织广泛粘连广泛粘连和输卵管蠕蠕 动减弱动减弱 B、黄体期功能不足不足 C、未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) D、自身免疫免疫反应 附：不孕机理附：不孕机理 5、临临床表现现（REPRESENTATION ） 症状（SYMPTOMSYMPTOM） 4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病 灶或子宫后倾固定的患者，且以月经月经 来潮前来潮前更为明显。 5、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘 ；尿痛和尿频 ；侧腰痛和血尿 ； 突发性剧烈腹痛剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛 门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经 期。 5、临临床表现现（REPRESENTATION ） 体征 （SIGNSIGN） A、子宫多后倾固定后倾固定 B、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、直肠子宫陷凹、 宫骶韧带或子宫后壁下段宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色紫蓝色斑点、小结节或包块 6、诊断（DIAGNOSIS） 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕不孕 史史 触痛性结节触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块囊性包块 B B型超声型超声检查 CA125值测定 腹腔镜检查腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最最 佳佳方法 早期内膜异位病灶 早 期 内 膜 异 位 病 灶 阑尾内膜异位病灶 横膈异位病灶 7、鉴别诊断(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速 ，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水 。B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染 和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期 。 子宫腺肌病 8、预预防 （PREVENTION） 防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异 位 药物避孕 9、治疗（TREATMENT） 治疗原则 A、期待疗法 症状轻微者 B、药物治疗药物治疗 有生育要求生育要求的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者 。 C、手术治疗手术治疗 有生育要求生育要求病变较重者 保守手术，无生育要求患者半保半保 守手术守手术或根治性手术根治性手术 。 一、期待疗法 适用于病变轻微、无症状病变轻微、无症状或或症状轻微症状轻微 患者患者 每数月随访一次 对症治疗 腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试 验 二、药物治疗药物治疗 1、短效避孕药 适用于有痛经症状 ，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异 位症患者 假孕疗法 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激 素的释放和直接作用于子宫内膜和异 位内膜，导致内膜萎缩和闭经 二、药物治疗药物治疗 3、达那唑达那唑(danazo1) 亦称假绝经 疗法(PseudomenopausePseudomenopause therapy therapy)有 肝功能损害者不宜服用 4、孕三烯酮孕三烯酮(gestrinone) 5、促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 暂时性绝经，故一般称此 疗法为“药物性卵巢切除药物性卵巢切除”。 三、手术治疗手术治疗 1、保留生育功能手术保留生育功能手术 腹腔镜或剖 腹直视下进行 2、保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 适用于年龄年龄 在在4545岁以下，且无生育要求岁以下，且无生育要求的重症重症患 者。 3、根治性手术根治性手术 适用于年龄在4545岁岁 以上，近绝经期以上，近绝经期的重症患者。 四、药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗 1、先用药物治疗2-3个月，使内膜 异位灶缩小、软化，有利于手术操 作。 2、术后亦可药物治疗23个月， 以使残留的内膜异位灶萎缩退化， 从而降低术后复发率。 五、其他治疗其他治疗（Other Therapy） 1、三阶段治疗三阶段治疗（Three Phase Three Phase TherapyTherapy） 手术（腹 腔镜或剖腹直视下）药物腹腔镜 手术（Laparoscopic operationLaparoscopic operation） 。 2、妊娠妊娠 3、助孕技术助孕技术 IVF-ET（IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYO TRANSFER） 子宫腺肌病（ Adenomyosis ） 曾称内在性子宫内膜异位症内在性子宫内膜异位症 病因：多次妊娠和分娩妊娠和分娩时子宫壁的创伤和 慢性子宫内膜炎 病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有 弥漫型及