急性肾功能衰竭课件_11

急性肾功能衰竭 徐伟 定义 急性肾功能衰竭(acute renal failure， ARF)是一组由多种原因使两肾排泄功能在 短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积 聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒 症的临床综合征。 本综合征如能早期诊断、及时抢救和 合理治疗，多数可逆。 病因与临床类型 肾前性 急性肾功能衰竭 肾后性 肾性 病因与临床类型 1肾前性： 任何病因引起的休克(至少4小时以 上)或因有效血容量急剧减少，使肾脏严 重缺血而导致的急性肾衰。它是机体对 肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF 最常见的原因。 肾前性常见病因 1. 有效血容量减少： 体液丧失：a) 各种原因引起的大出血；b) 剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧 烈腹泻致丧失胃肠液；c) 烧伤、创伤时大 量渗液，过度出汗、脱水引起的大量体液 丧失；d) 垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度 应用。 肾前性常见病因 失血或体液在体内局部积聚：各种原因引 起的大出血、创伤后血肿、血胸、血腹等 败血症所致的循环血容量不足及休克。 肾前性常见病因 2. 心输出量减少 严重心肌病和心肌梗死所 致的泵衰竭、严重心律失常引起的血循环 不良、心包填塞等。 3. 药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克 。 肾前性常见病因 4. 急性溶血 血型不合的输血、机械性溶血 、挤压伤或烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿 ，致肾小管堵塞、坏死。 5. 其他 如过敏性休克、失钠性肾炎、肾上 腺皮质功能危象等。 病因与临床类型 2肾后性： 肾后性急性肾衰比较少见，临床上 常出现突然的尿闭。 肾后性常见病因 1. 尿道阻塞 尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列 腺肥大 2. 神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂 3. 输尿管阻塞 结石、血块、结晶（如磺胺 、尿酸）阻塞输尿管、盆腔手术时无意结 扎输尿管、腹膜后纤维化 病因与临床类型 3肾性： 直接或间接损害肾实质的各种肾脏 疾病导致的急性肾衰，是急性肾衰的常 见病因。 肾性常见病因 1. 肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾炎、 急进性 肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例 大多有原发病伴肾小球肾炎的临床表现。 2. 肾血管病变 恶性高血压诱发的肾小动脉纤维 素样坏死，常可导致急性肾功能恶化；弥散性 血管内凝血可导致双肾皮质坏死；肾动脉栓塞 或血栓形成。 肾性常见病因 3. 间质及小血管病变 急性肾盂肾炎常伴肾小管 及间炎症，病毒感染如流行性出血热、恶性疟 疾及药物过敏反应所致的急性间质性肾炎，肾 移植后的排斥反应所致的急性肾衰(常见为间质 和小血管病变)。 4. 肾乳头坏死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染时， 可发生双侧肾乳头坏死；镰形细胞贫血急性发 作时，乳头部供血不足，可出现双侧乳头坏死 ，导致急性肾衰。 肾性常见病因 5. 药物 肾毒性药物、化学物质、药物过敏 。 6. 其他 妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产 后不明原因的急性肾衰、各种原因引起的 急性溶血性贫血等。 临床特点 1. 少尿 在纠正或排除急性血容量不足、脱水、 尿路梗塞等肾外因素后，尿量仍少于17mlh或 400ml24h。有些病例虽无少尿，甚至有尿量 增多的情况，但如果尿比重固定、血尿素氮持 续上升，则为非少尿型急性肾衰。少尿时间长 短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急 性肾功能衰竭平均1016日，非少尿型急性肾 功能衰竭则58日。 临床特点 2. 电解质紊乱 主要表现为高钾血症，伴有 低血钠、高磷血症、低钙血症。 3. 高氮质血症 轻者可引起厌食、恶心呕吐 、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、 躁 动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷。 临床特点 4. 代谢性酸中毒 出现乏力、麻木、嗜睡、 反应迟钝、呼吸深而快、心肌收缩无力、 心律失常、心排血量降低、血压下降，严 重时可危及生命。 5. 水中毒 肾脏排水减少，如不控制水分摄 入，则可发生水中毒。表现为全身浮肿、 高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏 迷或并发心衰而死亡。 实验室检查 1. 尿液检查 尿常规：尿呈酸性，有较多的蛋白质、红细胞、 上皮细胞及管型。宽大、棕色管型为肾衰竭管 型，有较大的诊断意义。 尿比重：常固定于1.010-1.014左右。 尿钠浓度测定：正常值为20mmol/L(20mEq/L) 。急性肾衰有肾实质性损害时，尿钠常 40mmol/L。 尿渗透压：降低10.7mmol/L， 肌酐176.8 mmol/L。 5. 有尿毒症症状。 6. B超 显示肾脏体积增大或呈正常大 小 。 诊断 7.肾活检 凡诊断不明者均应作肾活检 以明确诊断、决定治疗方案及估计预 后。 急性肾功衰竭与脱水的鉴别 项目 急性肾功衰竭 脱水 1.病史 休克 中毒 创伤 手术等 体液丧失摄入不足 2.尿比重 低固定于1.010上下 在1.020以上 3.尿常规 蛋白+ 可有红细胞及 正常 颗粒管型等 4.尿钠 高于40毫当量/升 至少 多低于15毫当量升 不低于30毫当量/升 5.红细胞压积 正常或下降 上升 6.血浆蛋白 正常或下降 上升 急性肾功衰竭与脱水的鉴别 7.血钠 下降 不定 8.血钾 上升较快 轻度上升 或下降 9.氮质血症 明显 轻度 10.中心静脉压 正常或偏高 低于正常 11.尿 血浆尿素比值 5 12.液体补充试验 尿量不增加 尿量增加 病程 急性肾功能衰竭分三个阶段，即少尿 、多尿期和恢复期。但并非所有的急 性肾功能衰竭均有无尿或少尿，由于 同时存在的肾小管功能损害程度变化 很大，故尿量有很大不同，有很多急 性肾衰患者仍能维持1000-2000 ml尿 量。 治疗原则 一. 消除病因 治疗原发病。 二. 针对发病机制的主要环节采取治疗 措施 1. 及时纠正血容量 补足血容量，改 善微循环。 2. 解除肾血管痉挛 血管活性药多巴 胺6080mg加入5葡萄糖溶液中 静滴。 治疗原则 3. 解除肾小管阻塞 速尿40100mg， 每46小时1次静注，有利尿、冲刷 肾小管及解除肾小管阻塞的作用。 4. 伴DIC 用肝素625012500u加入 10葡萄糖溶液500ml中静滴，监测 凝血时间，不宜超过20分钟。 治疗原则 三. 少尿期治疗 从发生不可逆性肾功能衰竭到开始发生 尿量增多，这一阶段称之为少尿期。这一 段时间长短不一，从几小时到6周或6周 以上。少尿型急性肾功能衰竭平均10 16日，非少尿型急性肾功能衰竭则58 日。 治疗原则 1.严格限制入液量 必须严格控制液体的摄 入，量出为入，防止中毒。每日入量为前 一天液体排出量(包括尿、大便、呕吐物、 创口渗出液等)十500ml(为不显性失水减去 日生水量)。 治疗原则 2.饮食疗法 少尿初期4872小时禁食蛋白 质，以后每日2040g蛋白质，采用透析疗 法后放宽蛋白质摄入量的限制。热量按 125.52kJ/kg(30kcal/Kg)计算，每日至少供 给100g葡萄糖，以减少体内蛋白的分解代 谢、减轻氮质血症和预防酸中毒。同时供 给充足的复合维生素B和维生素C，并调整 钠的摄入量，使之与排出量相等。 治疗原则 3. 防治高钾血症 含钾高的食物、药物和库 血均应列为严格控制的项目。当出现高钾 血症时，可用下列液体静滴：10%葡萄糖 酸钙20ml、5%碳酸氢钠200ml、10%葡 萄糖500ml加正规胰岛素12u。疗效可维 持46小时，必要时可重复应用。严重高 钾血症时，需透析治疗。 治疗原则 4. 纠正酸中毒 出现酸中毒的临床症状或血清碳 酸氢盐低于15mmol/L(15mEq/L)时，应考虑输 注碱性药物。 5. 控制感染 一般不主张预防性应用抗生素，以 避免在患者抵抗力低下时有抗药性细菌侵入繁 殖，致治疗困难。感染发生时宜选用无肾毒性 抗生素，如青霉素，红霉素，氯林可霉素，氟 霉素以及除头孢噻啶、头孢噻吩外的头孢菌素 等。 治疗原则 6. 透析疗法 早期预防性透析是指在出现并发症之前即 开始透析，以尽早清除体内过多的代谢废 物和水分，减轻中毒症状，促进肾功能早 期恢复。 早期预防性透析治疗是降低病死率、提高 存活率、减少并发病的关键措施。 治疗原则 四. 多尿期治疗 当尿量逐渐增多达500ml以上时，则渐进入 多尿期，23日后尿量可达1000ml，此期 一般23周。多尿期开始时，肾功能并未 立即恢复，肾小球滤过功能仍可继续下降 ，多尿期由于大量利尿，钾及其它电解质 丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。因 此多尿期患者并未脱离危险，此期内死亡 人数约占急性肾功能衰竭死亡总数的1/4。 治疗原则 1. 加强营养 此期应营养充分，给予高糖、高维 生素、高热量饮食，并给予优质蛋白、必需氨 基酸制剂等。一切营养尽可能经口摄入。 2. 水及电解质平衡 输入量一般为尿量的2/3或1/2 ，否则会使多尿期延长。尿量超过2000ml/d时 应补充钾盐。经常监测血清钾、钠、尿素氮及 肌酐等，并结合临床情况随时调整。 治疗原则 五. 恢复期治疗 当血尿素氮及肌酐显著下降后，肾功能 可逐渐恢复，但肾功能的完全恢复需一 年或更长时间。体力则于半年内恢复。 增强体质，加强营养，适当锻炼，以促 进机体早日康复，应尽量避免一切对肾 脏有害的因素如妊娠、手术、外伤及对 肾脏有害的药物。定期查肾功能及尿常 规，以观察肾脏恢复情况。 护理重点 一. 病情观察 1. 尿的观察 急性肾衰临床最显著的特征是尿的变化。 凡是有引起急性肾衰的病因存在，即应密切观察尿量及 尿比重的变化，必要时查血生化，以期尽早发现急性肾 衰初期病人。少尿期一般持续1014天，也可短至2 4天或长达1个月以上。少尿期愈长，预后愈差。因此 在肾衰病人的治疗与护理中应每小时测量1次尿比重与 尿量。当24小时尿量增至400ml以上，即为多尿期的开 始，一般尿量可达3000ml以上。多尿期历时约23周 左右。 2. 肾功能监测 护理重点 3. 水与电解质平衡的观察 每日测定尿素氮、肌酐、K+、Na+、Cl-、 血气分析、白细胞、血红蛋白等实验室指 标。Ca2+、P-、Mg2+尿酸等应每周测定2 次。 护理重点 严格记录24小时出入量。排出量应包括尿、粪、呕吐物， 伤口渗出液、胃肠减压量及不显性失水等。入量则包括输 入液体、饮水及摄入食物中所含之水份。应注意患者体温 、室温及温度的变化，患者有发热、出汗多或换气过度均 可增加其失水量，一般体温每升高1，每小时失水量一 般增加约0.1ml/kg，室内温度的上升、温度的降低亦可使 机体丢失水分增加，室温超过30，每升高1，不显性 失液量则可增一般加13%，因此准确记录出入量，对于急 性肾功能衰竭的病人极为重要。如条件允许，每日应测体 重1次。当病人不能理解或不能耐受时，应主动向病人解 释限制水、盐摄入及记录准确的重要性，使病人积极地配 合治疗。 护理重点 密切观察补液量是否合适，可参考下列指标 ： 每日体重下降0.20.5kg。 血钠保持在130mmol/L(130mEq/L)。如血 钠明显降低，则提示可能有水过多。 中心静脉压1kPa(10cmH2O)、颈静脉怒 张、水肿急剧加重、血压增高、脉压增宽 、心搏增强等表现，提示体液过多。 护理重点 4. 危重征象的观察 高血钾是急性肾衰病人常见的致死原因， 应密切监测心电变化。一旦出现嗜睡、肌 张力低下、心律失常、恶心口匿吐等高血 钾症状时，应立即建立静脉通路，备好急 救药品，并根据医嘱准备透析物品。 护理重点 水中毒是急性肾衰的严重并发症，也是引 起死亡的重要原因之一。如发现病人有血 压增高，头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水 肿表现，或肺部听诊闻及肺底部湿罗音伴 呼吸困难、咳血性泡沫痰等肺水肿表现时 ，应及时报告医生，并采取急救措施。 护理重点 二. 一般护理 1. 卧床休息 急性肾衰病人应绝对卧床休 息，以减轻肾脏负担，降低代谢率，减 少蛋白质分解代谢，从而减轻氮质血症 。 2. 保证营养与热量的摄入 急性肾衰少尿 期营养很重要，应尽可能供给足够的热 量。补充营养的方法如下。 护理重点 口服法：能口服的患者，鼓励尽量口服。由于蛋白质的 摄入受到限制，最好选用生物效价高的动物蛋白如鸡蛋 、牛乳、鱼肉等。 管饲法：恶心呕吐、无法进食而胃肠功能正常者，可采 用鼻饲。胃管尽量选用小号软管。可间歇性灌注，也可 用泵持续滴入要素饮食。注入液的量与浓度宜逐步增加 ，直至满足需要。 静脉营养：不能口服、鼻饲者必须予静脉营养。可经中 心静脉导管或动、静脉外瘘管(透析用)输入高渗葡萄糖 、脂肪乳剂及氨基酸等。定时检测血糖，根据需要加入 胰岛素。 护理重点 3. 预防感染 急性肾衰病人机体抵抗力差， 极易发生感染，且感染后较正常人难以控 制，加之抗生素的应用受到很大限制，故 感染是其主要死因之一。在护理上应特别 注意预防感染的发生。 护理重点 患者最好住单人病房，严格施行床边隔离和无菌 操作，以防交叉感染。保持室内空气新鲜，定 时用紫外线照射消毒。 加强各种留置导管护理。留置导尿管者应每日用 抗生素溶液棉球清洗尿道口12次。定期进行 尿培养，防止逆行感染：静脉导管停留在同一 处静脉内的时间不宜过长。 加强基础护理，改善口腔卫生，保持皮肤清洁， 防止褥疮发生。 护理重点 4. 及时正确采取化验标本 尿检验为肾衰病人主要和经常的监测项目之一， 必须及时留取尿标本。 测血尿素氮与血肌酐应抽空腹血。 测血钠与血肌酐应在留取尿标本的同时采集血标 本，以获得对比值。 测定内生肌酐清除率时，试验前素食3天，排除 外源性肌酐，避免剧烈活动。收集24小时尿液应 准确，勿忘加防腐剂。试验时采血测定血肌酐。 病例 患者：男性，26岁。过量饮酒后长时间持 续单一姿势僵卧，后出现肢体肿胀、疼痛 、大片淤斑来院。辅检：肌红蛋白尿，血 清肌酸激酶(CK)及其他酶(转氨酶、乳酸脱 氢酶等)均有不同程度的升高，CK高达1000 UL以上，合并急性肾功能衰竭。 病例 1 治疗： 积极补液治疗：增加有效循环血量，进一 步减轻肾脏损伤。 碱化尿液：予以5 碳酸氢钠碱化尿液促进 肾小管内肌红蛋白排泄，同时纠正酸中毒 与高血钾。 利尿：在补液充足的情况下予以呋噻米或 布美他尼静推。 血液净化治疗。 护理 血液净化护理 严格执行无菌技术操作，机器运行过程中 ，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、置 换液量及各动力泵运转情况，及时发现运 行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况， 并排除报警故障。治疗时根据血生化情况 调整电解质用量，监测APTT，根据APTT 随时调节抗凝剂用量。 护理 病情监测 采用24 h心电监护监测生命体征、心电图及 血氧饱和度的变化，特别是血压的变化； 急性期每小时监测尿量，注意尿液颜色， 准确记录24 h出入水量；严格控制输液量及 输液速度。 护理 预防感染 中心静脉置管最常见的并发症是感染。感 染可进一步加重肾脏损伤，延长肾功能恢 复时间，所以插管时需严格遵守无菌技术 操作，保持穿刺部位清洁，预防导管感染 。如疑感染，应拔出导管并做导管前端细 菌培养，对症用药，更换导管留置位置。 保证中心静脉导管夹子在非透析情况下处 于