神经内科脑出血护理个案查房课件

2017 脑出血教学查房 神经内科 2017 目的 01 02 03 掌握脑出血疾病的康复知识 脑出血疾病知识 护理诊断及措施 01 脑出血疾病知识 脑出血 脑出血指原发性外伤性脑实质 内血，也称自发性脑出血，占 急性脑血管得20%左右，约 80%发生于大脑半球，以基底 节为主，其余20%发生于脑干 和小脑，多在情绪激动，劳动 或者活动时发病，少数可在休 息或睡眠中发生，寒冷季节多 发。 脑出血的病因及诱因 病因：1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他 诱因：血压波动 脾气急躁或情绪紧张 不良嗜好 过分疲劳 换季。 脑出血发病机制 (1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱 脑出血临床表现 1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑 出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为 口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍 2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40以上 ，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便） 3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就 引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继 而呼吸停止，多在24小时内死亡。 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志 不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。 各部位出血区别 部位 昏迷瞳孔眼球运动 运动感觉障碍偏盲 癫痫发 作 壳核 较常见 正常 偏病侧 主要为轻偏瘫常见不常见 丘脑 常见小，光 反射迟 钝 向下内偏 斜 偏身感觉障碍短暂出 现 不常见 脑叶 少见正常正常或偏 病侧 轻偏瘫或偏身 感觉障碍 常见常见 脑桥 早期出 现 针尖样水平侧视 麻痹 四肢瘫无无 小脑 延迟出 现 小，光 反射存 在 晚期受损共济失调步态无无 02 病人病史介绍 案例（入院当日） 患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于2017- 05-10入院， 现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左 侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml， 经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血， 未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。 既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外 伤史，无药物食物过敏史 入院查体 T:37.3 P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左 160/100mmHg 专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低 ，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉 评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。 辅助检查 CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。 化验报告：白细胞：7.6910-9/L、中性细胞比例：85.41% 钾：3.04mmol/L 护理问题：1.有再出血的危险 2. 电解质紊乱-与禁食和脱水机 应用有关 3. 生命体征的改变-与脑出血有 关 4.有导管滑脱的危险-与患者烦 躁不安有关 入院当日 入院当天 护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意 观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动， 防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。 2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解 质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤 其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10ml tid。 3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者 躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并配 合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视 入院第三天 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分， 自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒 坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分， T38C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg 护理问题：1.自理能力缺陷-与急性期绝对卧床有关 2. 有深静脉栓塞的危险-与长期卧床有关 3. 有压疮的风险-与长期卧床有关 4.体温升高-与肺部感染有关 5.有便秘的危险-与长期卧床有关 2017 护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍 背一次 ，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。 2、抬高下肢20，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励 患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。 3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单 元干燥整洁，及时清理渣屑，增加营养。 4、 给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应 用退热药物。 5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，促进肠蠕 动、必要时遵医嘱用药 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能 力重度依赖，洼田饮水试验3级， 护理问题：1.肢体障碍 2.语言功能障碍 入院第七天 2017 睁眼反应（ E) 评分语言反应（V ） 评分运动反应（M ） 评分 自动睁眼4回答正确5正确执行命 令 6 呼唤睁眼3对答混乱4刺激定位5 刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4 无反应1含糊不清的 声音 2刺痛屈曲 去 皮质强直 3 无反应1刺痛伸展 去大脑强直 2 无反应1 格拉斯哥评分 2017 2017 0级 完全瘫痪,不能左任何运动 1级 可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5级 肌力正常，运动自如。 案例 肌力分为6级 肌张力评定案例 分级级肌张张力标标准 0软瘫被活动肢体无反应 1低张力被活动肢体反应减弱 2正常被活动肢体反应正常 3轻、中度增高被活动肢体有阻力 4中度增高被活动肢体有持续性阻 力反应 在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级： 1级高血压:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg 2级高血压:收缩压 160179mmHg 或 舒张压100109mmHg 3级高血压:收缩压 180mmHg 或舒张110mmHg 此病人为三级高血压 案例 高血压分级 高血压危险分级案例 1.低危组：男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者 属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险15%。 2.中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开 始药物前应进行多长时间 的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为 15%- 20%。 3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床 器官损害者，或高血压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事 件的危险约为 20%-30%。 4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者 ，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者 发生主要心血管事件的危险约为 30%。应迅速开始最积极的治疗。 患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙 ，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情 况。（必要时在医生的指导下进行） 1级（优）：能顺利地1次将水咽下 2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）：能一次咽下，但有呛咳 4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下 时间：正常：5秒之内完成 可疑：超过5秒完成 洼田饮水实验（案例 ） 03 护理问题及诊断 P1.脑疝形成的危险-与脑出血有关 目标：病人的颅内压得到及时的控制 措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现 2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化 3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧 4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量 5、绝对卧床休息，避免情绪激动 6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动 7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物 评价： P2.生命体征改变:体温过高-与脑 部吸收热肺部炎症有关 目标：患者体温控制在正常范围内 措施：1、遵医嘱用药 2、给予物理降温，嘱其多饮水 3、及时更换潮湿的衣物及床单 4、遵医嘱应用退热药物 评价：患者体温得到控制，较前降低 P3.电解质紊乱-与应用脱水剂有关 目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现 措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质 2、及时采集血标本，测电解质 3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变 化。 4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液 大量增加、 减少、或肾功能不全时。 评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围 P4.有皮肤完整性受损的危险-与肢体障碍 、 长期卧床有关 目标：患者住院期间无压疮发生 措施：1、每2小时翻身拍背一次 2、气垫床减压 3、保持床单元干燥整洁，及时清理 渣屑 4、增加营养 评估: 病人得到良好护理，无压疮发生 P5：有管道滑脱的危险-与患者烦躁不安有关 目标：各管道在位通畅 措施：1、床头悬挂警示牌 2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定， 注 明标识 3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带 4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了 解 并配合 5、班班床头交接，并做好记录，及时巡视 评价：患者住院期间无导管滑脱 P6.有坠床的危险-与意识障碍有关 目标：患者住院期间无跌倒坠床发生 措施：1、加用床档，加强巡视 2、固定床椅设施 3、将物品放置易取处 4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接 5、烦躁者给予约束带约束 6、健康宣教，留陪人 评价：患者住院期间无跌倒坠床发生 P7.营养失调：低于机体需要量-与吞咽困 难、不能正常进食有关 目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量 措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐 2、给予留置鼻饲管 3、必要时静脉输入高营养药物 评价：患者营养充足 P8.自理缺陷-与意识障碍、限制性卧床有关 目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾 2、病人的生活需要得到满足 措施：1、评估病人自理缺陷程度 2、协助洗漱、递送便器 3、每1-2小时翻身拍背一次 4、协助进餐 5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位 评价:病人生活需要得到满足，部分自理 P9.有便秘的可能-与长期卧床、排便功能改变有关 目标：患者能每天排大便1次 措施：1、给予多饮水 2、食粗纤维蔬菜 3、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，促进肠 蠕动 4、必要时遵医嘱用药 评价：患者每天排大便1次，无便秘发生 P10.心理护理 措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安 情绪 2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢 得信任 3、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理 支持 4、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状 P11.潜在并发症：上消化道出血-与脑出血有关 目标：预防上消化道出血，发生出血时能及时发现 措施：1、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血 、 黑便、尿 量少 症状 和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便 隐血实验，观察病人有无面色 苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血 压下降等，发现异常及时报告处理 2、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境 3、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉 流质食物 4、用药护理：遵医嘱用药 患者于2017-05-12早期康复介入 此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评 分13分，ADL评分：重度依赖 ，坐位平衡 一 级，立位平衡 级，病 情平稳。 左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。 洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛查量表 30 分。 康复分期：软瘫期（是指发病13周内，病人意识清楚或轻度意识障碍，生 命体征平稳，但肢体肌力、肌张力均很低，腱反射也低。） 主要功能障碍 运动功能障碍运动功能障碍 言语功能障碍言语功能障碍 摄食和吞咽功能障碍摄食和吞咽功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 认知障碍认知障碍 心理障碍心理障碍 日常生活活动能力功能障碍日常生活活动能力功能障碍 其他障碍其他障碍 康复护理工作内容 改善运动功能障碍改善运动功能障碍 改善言语功能障碍改善言语功能障碍 改善摄食和吞咽障碍改善摄食和吞咽障碍 康复护理目标 1 1、改善患侧肢体的运动、感觉功能，改善患者的平衡功能。、改善患侧肢体的运动、感觉功能，改善患者的平衡功能。 2 2、增加患者的舒适度。、增加患者的舒适度。 3 3、改善患者言语功能障碍、建立有效沟通方式。、改善患者言语功能障碍、建立有效沟通方式。 4 4、保证患者的营养供给。、保证患者的营养供给。 5 5、提高患者的、提高患者的ADLADL能力。能力。 6 6、提高患者的社会参与能力。、提高患者的社会参与能力。 康复护理措施（生命体征平稳48-72小时 ） 一、软瘫期的良肢位摆放一、软瘫期的良肢位摆放 目的目的：防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后 倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。 典型的痉挛姿势典型的痉挛姿势：上肢表现为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节上肢表现为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节 掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻。掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻。 患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。其中患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。其中首选患侧卧位首选患侧卧位，患侧卧位可增加对患侧，患侧卧位可增加对患侧 知觉刺激输入，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛知觉刺激输入，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。 健侧卧位 患侧卧位 仰卧位 康复护理措施（生命体征平稳48-72小时 ） 二、肢体被动运动 目的：目的：预防关节活动受限，促进肢体血液循环、增强感觉输入的作用。预防关节活动受限，促进肢体血液循环、增强感觉输入的作用。 方法：方法：活动从健侧开始然后再患侧；从肢体近端到远端，动作要轻柔缓活动从健侧开始然后再患侧；从肢体近端到远端，动作要轻柔缓 慢。慢。 重点：重点：进行肩关节外旋外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋进行肩关节外旋外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋 关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做2323次，直到主动运次，直到主动运 动恢复。动恢复。 作用：作用：对患者进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又对患者进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又 是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复 上肢被动活动：肩关节外旋及内旋 上肢被动活动：前臂旋前旋后 下肢被动运动：膝关节屈曲及伸展 下肢被动活动：足踝关节内外旋转 Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动 和负重、保护偏瘫手和肩、避免手的僵硬收 缩。 向健侧翻身 患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath式握手）屈 膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助 摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其 转动骨盆或肩胛。 向患侧翻身 患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上 肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。 四肢肌力训练及关节松动 康复护理措施（生命体征平