临床医学肾动脉狭窄的治疗现状课件

肾动脉狭窄的治疗现状 Company Logo 流行病学 v在以往的研究中,无症状的肾动脉狭窄 (ARAS)人群发病率为6%. v在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人 群中,ARAS的患病率在28% (冠脉造影患者 )至50%(外周血管造影患者)之间 Company Logo 流行病学 vRAS 的病因 动脉粥样硬化(AS) 纤维肌结构异常( FMD) 大动脉炎 v欧美国家以AS 为主, 占90%以上, FMD 次 之。 v国内AS 成为第一病因, 而大动脉炎次之。 Company Logo 流行病学 v50岁以上的ESRD 患者中有5%15%由 ARAS 所致 v60 岁以上接受透析的患者中达到25% Company Logo 预 后 v随访访RAS 患者6 102 个月( 平均28 个月) v 29%肾肾小球滤过滤过 率(GFR) 下降25% 50% v 46%患者血清肌酐酐( sCr) 异常升高 Company Logo 预 后 v对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有 50%狭窄的患者与其它病人相比 v4年随访存活率分别为65%与86% vRAS 患者,3 年闭闭塞率为为35%, 5 年达51% 。 Company Logo 预 后 v 合并RAS 不伴RAS v4 年生存率 57% 89%( P 180 cm/s v肾动脉主动脉收缩期峰值比 3.51 v血管内及血管外超声相结合, 使超声检查诊断 vARAS 的敏感性和特异性均超过了96% vCTA 与MRA 是较传统血管造影更微创的血管 成像方法, 诊断符合率都在90% 95% Company Logo RAS 的诊断 v血管造影(DSA) 仍然是诊断RAS 和评价 狭窄程度的“金标准”。 Company Logo 治疗现状 vARAS 治疗的目的 v控制高血压 v保护肾功能, v有效的控制血压能减少尿蛋白的排出, 减缓 肾功能恶化 Company Logo 治 疗 v外科肾动脉重建术 v肾动脉腔内血管成形和支架术( PTRA/S) v药物治疗 Company Logo 治疗现状 外科手术治疗 v动脉内膜剥离术, v血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植 术 Company Logo 外科血管重建的指征 v肾实质正常的肾动脉闭塞 v合并Takayasus动脉炎的RAS v肌纤维发育不良( fibromuscular disease, FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分 支血管疾病 v支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科 治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病 Company Logo 血管再通治疗适应证 v跨狭窄收缩期压差20 mm Hg、平均压差 10 mm Hg) 、 v狭窄程度超过60%的RAS Company Logo 血管再通治疗适应证 v无症状性具有血流动力学意义的双侧 RAS v 具有血流动力学意义的RAS 合并反复发 作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力 衰竭; v 具有血流动力学意义的RAS 伴有逐渐加 剧的高血压、难治性高血压、恶性高血压 、高血压及患侧小肾, 以及不能耐受药物治 疗的高血压; 。 Company Logo 血管再通治疗适应证 v近期加剧或近期发生的肾功能不全伴有 双侧或单侧仍有功能肾的RAS v 无症状性具有血流动力学意义的单侧仍 有功能肾的RAS v 慢性肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功 能肾的RAS v 具有血流动力学意义的RAS 伴有不稳定 性心绞痛 Company Logo v肾动脉造影术评价肾动脉狭窄的适应证 v 有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现 v 并至少具备以下一条: v (1) 无创性血管成像提示肾动脉狭窄50 % v (2) 无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄 v (3) 无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性 血管成像设备 v (4) 高血压发病年龄 180mm Hg 和男性患者获益最大。 在纤维肌性肾动脉狭窄高血压患者中, v年轻患者、轻度高血压患者、高血压病程 v较短患者从经皮介入治疗中获益更大,单侧 病变患者的治愈率更高。 Company Logo v支架置入已成为肾动脉开口处狭窄的标准 治疗,技术成功率为99 % ,血管造影再狭窄率 为26 % v对于参考直径6 mm 的动脉开口处狭窄,推 荐肾动脉支架治疗。对于直径 v % v 无法解除有血流动力学意义的压力梯度 v 存在肾动脉血流受限的夹层 v 2) 肾动脉开口处狭窄,其正常直径5 mm v 3) 既往经球囊血管成形术治疗成功的病变发生再狭窄 v Company Logo 肾动脉支架置入术的相对禁忌证 v 1) 非弹性狭窄,球囊血管成形术后狭窄不能减少至50 %以 下 v 2) 有脓毒血症 v 3) 如果发生再狭窄,支架会妨碍外科手术 v 4) 正常直径4 mm的动脉发生狭窄 Company Logo 介入治疗相对禁忌证 v 大动脉炎活动期 vRAS 病变处弹性差, 肾动脉球囊扩张( PTA) 不足50%, 不能植入支架 v 肾动脉正常段管径不足4 mm vRAS 位于肾内分支, 不应植入支架 Company Logo v各种类型的血管重建术之后肾存活的强力 阴性预测指标 v多普勒超声阻力参数80 1 - (舒张末速率 /最大收缩速率) 100 v没有高血压 Company Logo 内科治疗 v血管紧张素转换酶抑制剂( ACE I) v钙离子拮抗剂 v受体阻滞剂 v他汀类药物 Company Logo 治疗现状 v内科治疗与介入治疗的对比 vEMMA试验; vSNRAS2COG试验 vDRASTIC试验 2003年Yokota等 Company Logo 治疗现状 v210名中度至高度RAS患者 v在降低收缩压方面,介入治疗和内科治疗无统计学 差异 v平均动脉压方面,介入治疗组比内科治疗组低7mm Hg (CI -12 - 1mm Hg) ; v肾功能保护的终点也无差异, v介入治疗组减少了所需抗高血压药物的数量,从而 减少了药物引起的并发症(OR = 0. 27, P = 0. 09) Company Logo 治疗现状 v456例肾动脉 70%狭窄伴有或不伴有轻度肾功能 不全的患者作研究,其中340例伴有高血压 v随访34 20个月 v血肌酐由(1. 45 0. 87 ) mg/dL 改善为( 1. 39 0. 73 ) mg/dL ( P =0. 048) v血压的改善明显( P 0.8 ; v (2) 患侧肾脏肾小球滤过率 10 ml