孙旭明 支气管扩张伴咯血图文课件

支气管扩张伴咯血 孙旭明 病因及病理 临床表现 治疗要点 护理措施 大咯血急救及护理措施 健康指导 呼吸系统解剖 呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。 上呼吸道：鼻，咽，喉； 下呼吸道：气管 支气管 终末细支气管 呼吸性细支气 管 肺实质 一般概述 支气管树：正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级) 自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管 (2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最 终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级） 支气管扩张 是指由慢性支气道损伤引起支气管管壁肌肉和 弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可 逆性扩张。 正 常 气 道 支 气 管 扩 张 基本概念 病因 v 感染：细菌、真菌、病毒、分枝杆菌 v 免疫缺陷：HIV感染、低免疫球蛋白血症、白细胞功 能异常 v 支气管阻塞：异物吸入、肺部肿瘤、粘液栓塞、淋巴结肿大 v 遗传性疾病：囊性纤维化、纤毛运动障碍等 v 其他：如药物滥用 病理 扩张的支气管主要包括3种类型 v 柱状扩张：气管呈均一管型扩张且突然在一处变 细，远处的小气道往往被分泌物阻塞 v 囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊， 状如一串葡萄 v不规则扩张：支气管腔呈不规则改变或呈串珠样 改变 临床表现 典型症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 （1）慢性咳嗽 （2）大量脓痰 咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨 起时痰量增多。 痰量分度：轻度150ml/d 临床表现 v感染时痰液静置后可见痰液分层现象 v上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 v中层：混浊粘液样成份 v下层：坏死组织沉淀物 v色：黄色或绿色 v合并厌氧菌感染可有恶臭味 临床表现 （3）反复咯血： v与病情严重程度和病变范围有时不一致。 v部分患者以反复咯血为唯一症状，“干性支气管 扩张” v咯血分度： 痰中带血 少量：100ml/d 中量：100500ml/d 大量：500ml/d或一次300ml （4）反复肺部感染：扩张的支气管清楚分泌物的功 能丧失，引流差，易于反复发生感染 （5）慢性感染中毒症状：如反复感染，可出现发热 、乏力、消瘦、纳差、贫血等，儿童可影响发育 临床表现 v早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 v典型肺部体征可听到固定持久的局限性粗湿啰音 v有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 v慢性者可见到杵状指（趾） 体征 临床表现 实验室检查 vX线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理 增多、增粗。纵切面显示“双轨征”；横切面 显示“环形阴影” vCT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都 大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准 ” 胸片 CT 支气管扩张CT表现 1、抗感染（主要手段） 有感染时抗感染。病情较轻者 口服抗生素，病情较重者静脉用药。 2、保持呼吸道通畅 （1）祛痰药：可选用氯化氨、溴己新等。 （2）支气管舒张药：氨茶碱等或药液雾化吸入。 （3）体位引流 （4）纤维支气管镜吸痰：排痰效果不理想。 治疗要点 治疗要点 3、手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血，病变呈局限性， 经内科保守治疗无效者可考虑外科手术。 1、一般护理 (1)环境：安静、舒适、温度、湿度适宜 (2)休息与活动：病情严重者绝对卧床休息，病情缓 解鼓励适当运动，避免劳累，保证睡眠。 (3)饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消 化饮食，鼓励病人多饮水。 (4)病情观察： 观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况 ，警惕窒息 护理措施 背部叩击和 震颤 2、咳嗽与咳痰的护理 病人取侧卧位，护 士将手的五指并拢、 向掌心微弯曲呈空心 掌状，由下而上、由 外向内叩击病人胸壁 ，震动气道，以协助 痰液排出。 护理措施 背部叩击注意事项 （1）避免在吃饱后操作，最好在餐前30min或餐 后2h进行，以免致患者呕吐。 （2）叩击时力度适中，以病人不感疼痛为宜， 叩击时间以5-10min为宜。 护理措施 护理措施 3、体位引流护理 （1）准备：引流前可雾 化、用祛痰药等。 （2）体位：抬高患肺， 引流气管开口向下。 （3）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。 （4）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前 及 睡前。饭前1h，饭后13h进行。每次 引流1520min， 每日13次。 （5）引流中观察：病人反应 、痰液的颜色、量、 性质 。 （6）引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、 送检。 护理措施 潜在并发症 大咯血大咯血 窒息窒息 咯血是指喉 及其以下呼 吸道或肺组 织出血经口 咳出 咯血 咯血需与口 腔鼻、咽部 出血或上消 化道出血引 起的呕血相 鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血 病因 肺结核、支气管扩张 症、肺脓肿、肿瘤 、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急 性糜烂出血性胃炎、 胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳 嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式咯出呕出，可为喷射状 血色鲜红棕色、暗红、偶鲜红 血中混有物痰、泡沫胃内容物 反应碱性酸性 黑便除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续 出血后痰性 状 常有血痰数日无痰 大咯血窒息病人的抢救 v如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧 张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面 临咯血窒息的危险。 咯血窒息的原因： v大量咯血阻塞呼吸道； v体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、 无力将血液咯出； v患者极度紧张，诱发喉头痉挛 大咯血病人窒息的抢救 第四步 第三步 第二步 第一步 病情监测 止血、输血 吸氧 开放气道 1、开放气道：对大咯血已有窒息征象者，开放气道 是抢救的关键一环。护理者应将患者安置成头低足 高位。 如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻 拍患侧背部促使淤血排出。 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳 协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或刺激 咽喉部，引起呕吐反射，使阻塞咽喉部的血块咯出 。 大咯血窒息病人的抢救 如以上措施不能使血 块排出，则应立即用 吸引器吸出呼吸道内 的血及分泌物。 有条件时可进行气管插 管，支气管镜吸引或 气管切开。 大咯血窒息病人的抢救 大咯血窒息病人的抢救 2、呼吸道通畅后应高流量吸氧，6-8分，直 至呼吸困难及紫绀消失。 3、止血：保证静脉通路通畅，使用止血药物如 ：垂体后叶素、止血敏等。 大咯血窒息病人的抢救 4、输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠 正休克，补液、静滴升压药。输血速度要缓慢 ，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺 动脉压力而加重出血。 5、密切观察病情变化，监测生命体征，注意咯 血的量、速度，及尿量的变化。 6、手术：切除病灶、支气管动脉栓塞术。 （1）休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休息，取患侧 卧位或平卧头偏向一侧，减少患侧活动度，防止病 灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气。保持病 房安静，避免交谈； （2）保持呼吸道通畅：咯血时需轻轻拍击患者健侧背 部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液 引流不畅导致窒息。 （3）心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之 有安全感，避免因精神过度紧张而加重病情。 咯血的护理 （4）饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者宜 进少量温凉流质或半流质饮食，以保持大便通畅 ，避免排便时腹内压增加而引起再度咯血。 （5）密切观察病情：表情、神志、咯血情况等，做 好记录； （6）遵医嘱用药：垂体后叶素； （7）备好急救物品； 咯血的护理 支气管动脉栓塞术 支气管动脉栓塞术的适应症支气管动脉栓塞术的适应症 v急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。 v反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手 术切除者或其他原因不能手术者。 v咯血经手术治疗复发者。 v拒绝手术治疗的大咯血病人。 支气管动脉栓塞术的禁忌症支气管动脉栓塞术的禁忌症 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术 v 支气管动脉栓塞术（BAE）优势 v 微创，可避免肺切除 v 疗效确切，长效止血 v 安全性高 v 可行性高，费用相对较低 v 对心肺功能要求低 v 健康指导 1、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、 发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情 ，病人和家属应学会识别病情变化的征象，一旦 发现症状加重，应及时就诊。 2、生活指导：讲明加强营养对机体康复的