多囊肾梁朝朝课件

常染色体显性遗传多囊肾的 诊断与治疗 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 梁朝朝 概 念 多囊肾病按遗传方式分为： 常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease , ADPKD) 常染色体隐性多囊肾病( autosomal recessive polycystic kidney disease , ARPKD) ARPKD 发生率低, 患者多在幼儿时期夭折； ADPKD 是人类最常见的致死性单基因遗传病 之一,发生率超过1 , 全球约有400 万 600 万人受累, 我国约有150 万患者，占终 末期肾病的第三位。 致病基因 PK1：约占致病基因的85% ，定位于第16 号 染色体短臂1 区3 带3 亚带( 16p13-3),长度 约为53 kb,含46个外显子,编码多囊蛋白-1 PK2：约占致病基因的85% ，定位于第4 号染 色体长臂2 区2 带到2 区3带(4q22-23) , 长 度68 kb, 由15 个外显子组成，编码多囊蛋 白-2 PK3：约占致病基因的1%，尚未定位 遗传规律 遵循常染色体显性遗传规律： 1、男女发病几率相等； 2、父母有一方患病，子女有50获得致病基因 而发病，如父母均患此病，子女发病率增加 到75； 3、不患病的子女不携带致病基因，其下代（孙 代）也不会发病，即不会隔代遗传真正不 经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少 见 发病机制 “二次打击”学说 即体细胞等位基因突变学说，认为囊肿的 形成不但需要生殖细胞遗传获得PKD1或PKD2 其中一个的突变基因,而且需要体细胞在发育 过程中受到二次打击(即在后天局部因素作用 下,丢失了正常单倍体) ,使原来“正常的 ”PKD1或PKD2的等位基因失活或突变,才能最 终促使囊肿的形成。 l无源电子式互感器的关键技术及难点 n光学传感材料 n传感头的组装技术 n微弱信号检测 n温度对精度的影响 n振动对精度的影响 n长期稳定性 l有源电子式CT、PT n利用电磁感应等原理感应被测信号 uCT：空心线圈(RC)；小铁芯线圈(LPCT) uPT：电阻、电容、电感分压 n传感头部分具有需用电源的电子电路 n利用光纤传输数字信号 l用于GIS或者罐式断路器更方便 lHVDC换流站、串补平台 纤毛致病学说 肾脏纤毛结构和功能的异常变化可能会导 致囊肿的发生，基因突变引起纤毛功能障碍, 使纤毛不能把正常尿流率下产生的终止信号 传给肾小管细胞,最终小管不断扩大并形成囊 肿。 终止信号假说 结合“二次打击”学说,解释了囊肿的形成 过程PKD1或PKD2突变后,当另一个等位基因发 生体细胞突变时(“二次打击”学说) ,肾小 管细胞就具有增殖优势,不断生长和扩张,同 时由于体细胞的突变致使传感器失灵,不能发 出终止信号,导致小管腔持续扩张而形成囊肿 ,并进行性长大。 螺旋区-螺旋区相互作用假说 钙信号通路缺陷假说 氧化性应激假说等 病理改变 在肾实质内发生无数个潴留性囊肿。囊肿的 大小不等，大者直径达数至十余厘米，小者 仅芝麻、绿豆大，甚或更小，密密麻麻遍布 整个肾脏。 多囊肾90%为双侧性。 中医中的多囊肾 中医根据其临床表现将本病归属于“尿血”、“腰痛”、“积聚”、 “虚劳”等病范畴。 灵枢.本脏篇指出“肾大则善病腰痛，易伤以邪”。 灵枢.胀论篇有“肾胀”之记载，如“肾胀者，腹满引背央央 然，腰髀痛”等描述，本病的发生内则多由于素体禀赋不足 ，外则多由于内伤七情或饮食劳倦等因素， 其病机为：肾精亏虚、气血不畅，痰浊内生，脉络瘀阻，痰 浊与瘀血交阻于腰部而发病 囊肿生长的特点 由于囊肿的发生发展是内外两方面因素共同 作用的结果。因此，囊肿主要随其生长的环 境变化而变化，感染、肾毒物质、情绪、劳 累、饮食等外界因素的变化直接影响囊肿生 长的速度，这样就出现了囊肿生长时快时慢 的现象，即具有不同阶段生长速度不一样的 特点。 临床特征 一般在40岁以后出现临床症状。主要症状是 腹部肿块、腰痛和血尿。最后出现高血压、 肾功能减退，直至发生 尿毒症死亡。常合并 多囊肝等其他脏器的 多囊性疾病。 并发症 尿路感染 ，如肾盂肾炎、囊肿感染、肾周围 脓肿等； 高血压，及其导致颅内动脉瘤破裂、心力衰 竭、心肌梗死等； 肾结石和囊肿内钙化； 尿路梗阻； 囊肿恶变等 诊 断 传统诊断方法：结合家族遗传史, 通过影像学 方法确诊 典型超声表现（首选）：双侧肾脏增大, 形态 失常, 表面凹凸不平。肾内充满大小不等的圆 形或椭圆形囊肿, 呈弥漫性分布, 互不相通； 囊肿互相挤压以致失去圆滑的轮廓；囊肿内 囊液透声性较好, 呈无回声区并伴后壁及后场 增强效应；部分囊肿壁增厚, 可伴有钙化强回 声斑。 超声诊断ADPKD 的标准： a. 有阳性家族史, 年龄5cm的肾囊肿 方法： B超定位下肾囊肿穿刺抽液后，注入无 水酒精等硬化剂 缺点：囊肿多，无法逐一穿刺，减压效果不佳 出血或感染 2、多囊肿去顶减压术 手术指征： a.囊肿合并感染，抗感染治疗无效 b.囊肿恶性变 c. 囊肿巨大或引起局部症状 d. 肾性高血压 禁忌症：肾功能不全失代偿期 一般情况较差 并发症： a.感染，易导致败血症或霉菌感染 b.加重肾功能的损害 c.尿漏 （1）开放肾囊肿去顶减压术 优点：囊肿去顶相对彻底 缺点：游离面广，手术创伤大 围手术期并发症多 （2）腹腔镜下肾囊肿去顶减压术 适用于肾体积增大有限，以个别大囊肿为主的 患者 优点：切口小，愈合快 缺点：对于体积较大的肾脏，去顶的囊肿不彻 底 （3）改良术式 一、多囊肾去顶减压+帯蒂大网膜包裹术（我科首创 ） 依据：1、大网膜具有丰富血 液及淋巴循环，有较强的抗 感染能力，有完善的血管网， 便于裁剪、塑型，其血管蒂 长，移植灵活性大，组织菲 薄，不易形成瘢痕。 2、临床上广泛应用于改善脏器的血液循环，保 护大血管及修补内脏器官。 3、含有丰富的表皮生长因子（EGF），能够促 进肾小管上皮细胞的再生与修复，加速肾功 能恢复。 手术方法 1、手术多采用分期单侧进行，先选择症状严重 或囊肿较大压迫明显的一侧，必要时2周后行 对侧手术。手术均采用经第11肋间腰部切口 ，暴露肾脏后，以针状电刀尖部依次切除囊 壁组织，同时以0-4生理盐水滴注，以减少 高温对残留肾组织的损害，同时注意“囊中囊” 的去顶，生理盐水冲洗囊腔后，生理盐水纱 布覆盖肾脏组织。 2、打开侧腹膜，提出大网膜组织，检查大网膜 血管分布情况，并决定裁剪范围，注意保护 胃左或胃右动脉，将带蒂大网膜包裹肾脏， 并与肾纤维膜间断缝合固定，缝合侧腹膜以 及腹膜与网膜间隙。手术中应注意裁剪大网 膜应设计合理，操作轻柔，避免过度牵拉， 防止血肿形成，大网膜须完全包裹肾脏，并 将大网膜与肾囊肿壁或纤维膜固定，防止大 网膜受压、扭曲。 术中情况 去顶前 大网膜包裹后 结 果 疼痛症状均明显改善 血尿消失 术后血压下降 肾功能（Bun、Cr）好转 肾图梗阻段明显下降 彩超显示肾脏血流量明显增加 B超或CT检查均显示肾脏体积明显缩小，囊 肿数目明显减少 多囊肾患者手术前、后彩超检查 结果比较 分类 肾大小 囊肿大小 肾主动脉流速 （cm） （cm） （cm/s） 术前（n=32） 19.0 5.5 4.0 3.5 28.63 8.4 0.62 0.45 术后（n=32） 12.0 2.6 1.0 0.5 47.66 7.2 0.63 0.55 值 0.05 手术前手术后 手术前手术后 手术后手术前 术前、后CT对比 手术后 手术前 该术式无需特殊器械，方法简便易掌握， 疗效确切，社会及经济效益良好，已在国内 多家医院得到广泛应用。 去顶减压加带蒂大网膜包裹治疗成人多 囊肾的临床研究获2006年安徽省科技进步 二等奖。 梁朝朝等. 中华泌尿外科志,2001,22(10):610-612 梁朝朝, 王克孝. 临床泌尿外科杂志, 2000,15(11):520-521. 梁朝朝。现代泌尿外科杂志,2004,9(1):53-55 孔晓春，梁朝朝等.中国超声诊断杂志，2004,5(7):516-518 金宗兰，梁朝朝。临床护理杂志，1（11）：