皮肤性病学 15 荨麻疹类皮肤病 16 药疹课件

皮皮 肤肤 性性 病病 学学 延边大学医学院皮肤性病学教研室 荨麻疹和药疹荨麻疹和药疹 Urticaria and drug eruption 南昌大学一附院皮肤科 郭竹秀 1、掌握荨麻疹的病因及发病机制、临床表 现、诊断要点； 2、熟悉掌握荨麻疹的治疗原则和治疗方法； 3、了解血管性水肿的概况； 4、熟悉药疹的病因和发病机制； 5、掌握药疹的临床表现、诊断、鉴别诊断 及防治； 6、了解药疹的实验室检查。 目的与要求： 思考题 1、阐述固定型、多形红斑型、剥脱性皮炎型 、 大疱性表皮松解型药疹的临床特点。 2、急性荨麻疹的临床表现及治疗。 荨 麻 疹 Urticaria 什么是荨麻疹？ n荨麻疹是一种常见的、累及皮肤或黏膜 的暂时性血管反应，表现为边界清楚的 、红色或白色瘙痒性水肿损害风团； 水肿系血管通透性增高、富含蛋白质液 体外渗所致。 n中医称瘾疹 以快速出现和消失的风团为特征 身上的包包没有啦？ 风团的三个特征 中央肿胀，周边绕以反射性红斑； 瘙痒或烧灼感； 风团此起彼伏，常常持续124小时。 病因 n食物：以鱼虾、蟹、蛋类等动物蛋白食 物最常见，其次是植物性食物和食物添 加剂等。 n药物：常见的有青霉素、血清制剂、各 种疫苗、痢特灵、磺胺等。组胺释放物 ，如阿司匹林、吗啡等。 病因 n感染：包括病毒、细菌、真菌、寄生虫 等。最常见的是上感病毒和金黄色葡萄 球菌，其次是肝炎病毒。 n呼吸道吸入物及皮肤接触物：如动物皮 屑、羽毛、花粉、粉尘等，皮肤接触唾 液及其他分泌物，昆虫叮咬等。 n物理因素：如冷、热、日光、摩擦及压 力等物理刺激。 病因 n精神及内分泌因素：如精神紧张、情绪 激动、抑郁等。 n系统性疾病：如风湿热、类风湿性关节 炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、代谢 障碍、内分泌紊乱、自身免疫性甲状腺 炎等。 n其他因素：部分慢性荨麻疹存在凝血功 能和免疫功能异常。 发病机制 n免疫性机制 n非免疫性机制 发病机制：免疫性机制 n多数为I型变态反应 n抗原初次进入 IgE抗体肥大细胞和 嗜碱性粒细胞相结合抗原再次进入体 内细胞表面的IgE抗体特异性结合肥 大细胞脱颗粒化学介质的释放，如组 胺、缓激肽等血管通透性增加、毛细 血管扩张、平滑肌痉挛和腺体分泌增加 等，从而产生皮肤、粘膜等一系列症状 。 发病机制：免疫性机制 nII型变态反应，如输血引起的荨麻疹， 见于选择性IgA缺乏。 nIII型变态反应，引起荨麻疹性血管炎 发病机制：非免疫性机制 n物理因素：冷、热、水、日光、运动等 n某些分子的毒性：如药物（阿托品、吗 啡、奎宁、阿司匹林、毛果芸香碱、罂 粟碱、可待因、可卡因等），食物（水 生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等） ，补体，神经递质等直接刺激肥大细胞 释放组织胺、激肽等引起。 临床表现 n急性荨麻疹 n慢性荨麻疹 n物理性荨麻疹 n特殊类型荨麻疹 临床表现 急性荨麻疹 n起病急，可有服药，吃海鲜等致敏史， 皮肤突发剧痒。 n皮肤出现大小不等、形态多样的红色风 团，可融合成片。微血管内血清渗出压 迫管壁时，风团呈苍白色，皮肤凹凸不 平，呈橘皮样，数小时内(24h)水肿减 轻，风团变为红斑而渐消失，不留痕迹 ，但新风团此起彼伏。 临床表现 急性荨麻疹 n病情严重时可出现胸闷、心慌、烦躁甚 至血压下降等过敏性休克样症状。 n胃肠：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 n呼吸道：呼吸困难甚至窒息。 n感染引起：寒战、高热、脉速等中毒症 状。 急性荨麻疹 急性荨麻疹 急性荨麻疹 急性荨麻疹 急性荨麻疹 急性荨麻疹 临床表现慢性荨麻疹 n皮损反复发作超过六周以上，每周发作 至少2次者。 n全身症状一般较轻，风团时多时少，反 复发生，常达数月或数年之久。 n有的有规律性，如晨起或临睡前加重， 有的则无一定规律。大多数患者不能找 到病因。 临床表现 物理性荨麻疹 n皮肤划痕征 n寒冷性荨麻疹 n日光性荨麻疹 n压力性荨麻疹 n热性荨麻疹 n震颤性荨麻疹 皮肤划痕症(dermatographism) n又称人工荨麻疹(factitious urticaria)。用 手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条 状红斑、红晕、风团三联征，伴瘙痒，约30 分钟消退；迟发型者，数小时出现条状风团 ，6-8小时达高峰，不超过48小时。 n持续数周、数月至数年，平均2-3年可自愈 。 n病毒感染、抗生素治疗或情绪变化时可加重 。 人工荨麻疹 人工荨麻疹 寒冷性荨麻疹(cold urticaria) n一种为家族性，为常染色体显性遗传， 罕见。于出生后不久发病，终身反复不 止。冰块试验阴性。 n一种为获得性，较常见。接触冷风、冷 水或冷物后，暴露或接触部位产生风团 或斑状水肿。女性多见。 寒冷性荨麻疹 重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛 、 腹泻、甚至休克等。有时进食冷饮可引起 口腔和喉头水肿。 被动转移试验阳性，与IgE有关。 冰块试验阳性。 被动转移试验 将荨麻疹患者的血清输入正常人体内 诱发风团，推测其血清中的免疫球蛋 白激活了受者体内的肥大细胞，故导 致组织胺释放 冰块试验阳性 日光性荨麻疹(solar urticaria) n日光照射后 暴露部位红斑、风团 1-2小时内自行消失。 n严重者非暴露部位也出现风团 n自觉瘙痒和刺痛，重者畏寒、乏力、晕厥 n中、长波紫外线，可见光和人造光引起 压力性荨麻疹 (pressure urticaria) n皮肤受压后约26小时，局部发生深在 疼痛性肿胀，累及真皮及皮下组织，持 续872小时消退。 常见于足底、臀部 、腰部皮肤。 n机制不明，可能与皮肤划痕症相似。 n被动转移试验为阴性，故与变态反应无 关。 热性荨麻疹 n先天性：又称延迟性家族性热性荨麻疹， 为常染色体显性遗传，43温水刺激后1- 2小时出现风团 4-6小时达到高峰 持 续12-14小时 n获得性：又称局限性热性荨麻疹， 43 温 水刺激后数分钟出现风团 ，持续1小时 震颤性荨麻疹 n血管性水肿 n震动刺激后几分钟局部水肿、红斑，持 续30分钟左右 n慢跑、震动性机器等均可诱发 临床表现特殊类型荨麻疹 n胆碱能性荨麻疹 n接触性荨麻疹 n水源性荨麻疹 n运动性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 （cholinergic urticaria ） n多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、 进食热饮或乙醇饮料躯体深部温度上升 胆碱能性神经兴奋乙酰胆碱释放肥大细 胞而发生。 n风团在受刺激后数分钟即出现，直径为2 3mm，周围有红晕，约1-2cm。常散发于 躯干上部和四肢，互不融合，可于半小时至 1小时内消退，自觉剧痒。有时仅有剧痒而 无风团。 胆碱能性荨麻疹 n可有乙酰胆碱全身反应，如流涎、头痛 、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻 及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥。病程 一般经数年后可渐趋好转。 n以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验， 可在注射处出现风团，周围出现星状小 风团。 接触性荨麻疹 n皮肤直接接触变应原后出现风团和红斑 n食物防腐剂和添加剂等。 水源性荨麻疹 n皮肤接触水的部位即刻或数分钟出现风 团，伴瘙痒，持续约1小时 n与水温无关 运动性荨麻疹 n运动开始5-30分钟出现风团 n与胆碱能性荨麻疹不同，胆碱能性是由 于运动后体温升高引起。 诊断 n风团发生及消退迅速消退后不留痕 迹。 n组织病理学改变：真皮水肿，乳头及真 皮上部有浆液性渗出，小血管及毛细血 管、淋巴管扩张，血管周围轻度炎细胞 浸润。 鉴别诊断 n丘疹性荨麻疹 n荨麻疹样血管炎 n伴腹痛或腹泻者应注意与急腹症及胃肠 炎等鉴别。 n伴高热和中毒症状者应考虑严重感染。 治疗 n治疗原则：抗过敏和对症治疗 n积极寻找和去除病因，避免各种诱发 因素。 以内用药治疗为主。 治疗 n急性荨麻疹 n抗组胺: H1受体拮抗剂，一般可选用扑尔敏 、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药；要求高 度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替 利嗪、特非那定，氯雷他定，依巴斯丁等。 n维生素C及钙剂可降低血管通透性。伴腹痛者 给予解痉药物。对脓毒血症应使用抗生素。 急性荨麻疹伴休克的急诊处理 （1）0.1%肾上腺素 0.5-1 mL 皮下注射或 肌肉注射 儿童剂量0.01 mg/kg皮下注射或肌注 必要时可重复使用，但心脏病或高血压者慎用 。 急性荨麻疹伴休克的急诊处理 （2）糖皮质激素：肌注或静脉点滴 氢化可的松 100mg加入5%或10%的葡萄糖溶液 500 mL 中静滴 （3）支气管痉挛：氨茶碱或舒喘灵缓解 氨茶碱 负荷剂量35mg/kg 维持剂量0.50.9mg/kg/hr 急性荨麻疹伴休克的急诊处理 （4）喉头水肿-气管切开 心跳呼吸骤停-心肺复苏 治疗 n慢性荨麻疹：一般不用激素，以抗组胺 药物为主。联合用药和逐渐减量。H1 、 H2受体拮抗剂，白三烯受体拮抗剂；必 要时可用雷公藤，氯喹等。 n物理性及特殊类型荨麻疹： 羟嗪、去氯羟嗪-压力性荨麻疹；赛庚啶- -寒冷性荨麻疹；胆碱能性荨麻疹-酮替 芬，654-2；日光性荨麻疹羟氯喹 血管性水肿(angioedema) n又称巨大荨麻疹。 n是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘 膜的局限性水肿，分获得性及遗传性， 后者罕见。 遗传性血管性水肿 发病年龄 儿童或少年开始 发病部位 面、手、臂、腿、生殖器、臀皮 下组织 腹部器官急腹症 上呼吸道喉部水肿 危及生命 典型皮损特征 缺乏炎症表现， 可伴风团、多形 红斑、移行性红斑样损害 遗传性血管性水肿 诱发因素 外伤、焦虑、紧张 自身免疫性疾病发生率高 分为两型：I型： C1酯酶抑制物缺乏 II型：C1酯酶抑制物正常或升 高，但功能缺失 获得性血管性水肿 与遗传性血管性水肿临床表现相似 发病年龄 大于40岁 无家族史 血管性水肿 诊断 n临床表现 n血清C1-INH降低有助诊断 治疗 n遗传性血管性水肿 可用抗纤溶药物，雄激素类药物治疗 n获得性血管性水肿 治疗与一般荨麻疹相同 药疹 Drug eruption 定义 药疹（drug eruption)亦名药物性皮炎 (dermatitis medicamentosa)，是药物通过口服 、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等途径进 入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严 重者尚可累及机体的其它系统，甚至危及生 命。 药疹发病率 （Drug Eruption Frequency） nIn the US: n 25% of inpatients（ 25%的住院病人） n more than 1% of outpatients（ 超过1%的 门诊病人） n Internationally: n 23% of inpatients （ 23%住院病人） 药疹的预后 （Drug Eruption prognosis） nMost drug eruptions are mild, self-limited n绝大多数药疹轻微而有自限性 nSevere and potentially life-threatening eruptions occur in approximately 1 in 1000 hospital patients 1的住院病人有严重和潜在生命 危险 nDHS has a mortality rate 10%, nTEN approaches 20-30%; 病因 一、个体因素： 遗传因素（过敏体质） 某些酶的缺陷 机体病理生理状态 病因 二、药物因素 1.抗生素类：青霉素类，磺胺类，头孢类，四环 素，氯霉素等 2.解热镇痛：主要成份阿司匹林、氨基比林、非 那西丁 3.催眠、镇静、抗癫痫药：鲁米那、苯妥英钠等 4.异种血清制剂及疫苗：白喉、破伤风抗毒素等 5.生物制剂： 6.其他：中草药，抗痛风药，抗甲状腺功能药物 和吩噻嗪类药物 发病机理 一、变态反应 二、非变态反应 效应途径的非免疫性活化 过量反应 蓄积作用 光感作用：光变态反应 光毒性反应 发病机理 一、变态反应机制 药疹有关的变态反应包括IIV型 药物激发超敏反应有多种因素决定： 药物分子的特性 药物代谢的个体差异 免疫遗传背景 接受药物时个体的状况 发病机理 变态反应所致药疹的六个特点： 1、有一定的潜伏期（初420天，再用24小时之内） 2、只发生于少数有过敏体质的服药者 3、病情轻重与药物的药理及毒理作用、药物的剂量无相 关性，高敏状态下小剂量可致严重药疹 4、临床表现复杂，皮损形态多样，无特异性 5、高敏状态下可发生交叉过敏及多价过敏 6、病程有一定的自限性，抗过敏和糖皮质激素治疗有效 发病机理 二、非变态反应机制 1、效应途径的非免疫性活化：某些药物可直接刺激肥大 细胞组胺释放，如Aspirin、吗啡、可待因、放射造影 剂、多粘菌素B等 2、过量反应和蓄积作用： 中毒性药疹：某些药物治疗量 与中毒量接近，安全范围小，如白血宁、MTX等 肝肾功能下降，致药物排泄慢，用药长久药物蓄积诱 发药疹，如碘（溴）化物痤疮样皮损，砷剂色素 沉着、角化过度，甚至鳞癌。 发病机理 3. 参与药物代谢的酶的缺陷或抑制：如苯 妥因钠超敏反应综合症环氧化物水解酶 缺陷的个体 4.药物不良反应及菌群失调：如化疗-脱发 ，广谱抗生素-念珠菌感染。 5.药物的相互作用。 6.药物使已存在的皮肤病激发。 临床表现 （Clinical manifestation） 药疹的类型 Types of drug eruption 轻型药疹： 固定型 荨麻疹样型 麻疹样或猩红热样 多形红斑型 重症药疹： 重症多形红斑 EMm 大疱性表皮松解型 TEN 剥脱性皮炎型 药物超敏反应综合征 DHS 其它： 湿疹样、痤疮样及光感型药疹等 临床表现 一、固定型药疹（Fixed drug eruptions） 1、致敏药物：磺胺、解热镇痛药、催眠镇静药 2、皮疹特点：一个/数个圆形或椭圆形界清的水肿性紫 红斑。1-4cm大小，严重者可有水疱 3、好发部位：皮肤粘膜交界处最多见口周、龟头、肛 门等。 4、转归：1）消退：停药1周左右红肿消退，但留有经久 不褪的色素沉着斑； 2）复发：再服该药迅速在原处出现同样皮 疹，范围扩大，可皮疹增多 生殖器固定型药疹 生殖器疱疹？ 包皮龟头炎？ 接触性皮炎？ 皮损严重者红斑中心出现水疱 遗留的色素沉着斑 多次发生的固定型药疹 临床表现 二、荨麻疹型药疹（Urticarial drug eruptions) 1、致敏药物：PC，抗血清、痢特灵、 水杨酸类 2、皮疹特点：同急性荨麻疹 3、伴血清病样症状（发烧、关节痛、淋巴 结肿大、血管性水肿等） 皮损表现与荨麻疹 相似，但持续时间 较普通荨麻疹长， 部分病人多伴有关 节痛、腹痛、腹泻 等症状。 临床表现 三、麻疹/猩红热样药疹Morbilliform or exanthematous drug eruptions 也称发疹型药疹，最常见 麻疹/猩红热样药疹 1、致敏药物：青霉素类，解热镇痛类、苯巴比妥、 磺胺类 2、发生部位：全身发生，以躯干为著 3、皮疹特点：散在或密集，针帽至米粒大的斑丘 疹，后融合为全身性，四肢颜面肿胀，可伴紫癜 4、全身症状：较少，有的伴畏寒发烧，但无麻疹、 猩红热的症状 5、转归：停药1-2周后皮疹变暗，糠/片状脱屑而 痊愈 临床表现 四、湿疹型药疹（Eczematous drug eruption) 1、致敏药物：青霉素、链霉素、磺胺、汞、奎宁 等。先局部外用过敏（接触性皮炎）再口服后 起药疹 2、发生部位：全身 3、皮疹特点：同湿疹（多形皮疹，有渗出倾向） 4、全身症状：较轻，偶畏寒发烧 5、转归：停药后好转 临床表现 五、多形红斑型药疹(Erythema multiforme drug eruption) 1、致敏药物：磺胺、巴比妥盐、解热镇 痛剂 2、发生部位：皮肤（躯干四肢伸侧） 多形红斑型药疹 3、皮疹特点： （1）皮肤：豌豆至蚕豆大圆形水肿性 红班，中心紫红或有水疱呈虹膜状 或靶型 （2）粘膜：水疱糜烂溃疡 4、全身症状（重症多形红斑）：在原有皮损 上泛发全身大疱，糜烂，伴有口、眼和 外生殖器粘膜损害，伴高热、肺炎、肝肾功能 损害等 Target lesion or iris lesion pustule Mucous membrane erosions 临床表现 六、紫癜型药疹（Purpuric drug eruption) 1、致敏药物：巴比妥盐、眠尔通、利尿药 、 奎宁等 2、发生部位：双小腿（轻）四肢躯干及 粘膜（重） 3、皮疹特点：散在/密集分布的淤点淤 斑，中心可有血疱，或伴发 风团 临床表现 七、大疱性表皮松解型药疹(bullous epidermal necrolysis,BEN) 也称中毒性大疱表皮松解性药疹（TEN ） 起病急，全身中毒症状重，常有粘膜和内 脏损害。皮损起初可表现为麻疹样、猩红 热样或多形红斑样，但很快出现松弛性大 疱，相互融合，直至破裂、糜烂，病情严 重者可致衰竭死亡。 大疱性表皮松解型药疹 1、发生部位：全身皮肤；自觉症状-疼痛 2、皮疹特点： （1）皮肤：弥漫红斑基础上的松弛性水疱，尼 氏征阳性，破后似II度烧伤面 （2）粘膜：糜烂面溃疡 3、全身症状：显著，有高热、咽痛、呕吐等全身 中毒症状，可伴蛋白尿及氮质血症 4、转归：部分因继发感染、肝肾功能障碍而死亡 5、致敏药物：磺胺、解热镇痛药、抗生素、巴比 妥盐 体无完肤！ 临床表现 八、剥脱性皮炎型药疹 （Erythroderma drug eruptions ） 重型药疹之一，多为长期用药后发生。 首次用药其潜伏期20日左右。全身皮肤呈 现潮红、肿胀，约 2周后出现大片脱屑。 常有内脏损害，若治疗不及时，可致死亡 。 剥脱性皮炎型药疹 1、致敏药物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英钠、保泰松 、对氨水杨酸、青链霉素，痛风药物等 2、发生部位：全身皮肤 3、皮疹特点： （1）皮肤：红、肿、脱屑（手袜套样）伴毛发、 指（趾）甲脱落 （2）粘膜：口粘膜红肿、水疱、糜烂/眼结膜充 血、水肿、畏寒、分泌物增加 剥脱性皮炎型药疹 4、全身症状：浅表淋巴结肿大，伴脏 器（肝肾、肺）受累，粒细胞增加或 减少 5、转归：部分患者合并感染或全身衰竭 而致死。 临床表现 九、痤疮样药疹（Acneiform drug eruption) ： 长期服用碘（溴）剂、皮质激素等面 胸背部痤疮样皮疹 临床表现 十、光感性药疹(photosensitive drug eruption)： 服用药物后（磺胺、四环素、灰黄霉素 、8-MOP）经光照发生的药疹 1、光毒性红斑：任何人发生于曝晒后7-8小 时，暴露晒斑 2、光变应性疹：少数人日晒后经一定潜伏期 ，暴露/非暴露部位出现湿疹样、荨麻疹 样、苔藓样药疹 临床表现 十一、药物超敏反应综合征 （Drug hypersensitivity syndrome, DHS) 也称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状 的药疹。 常于用药后2-6周内发生，发 病突然，临床特征为： 发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常 及器官受累。 死亡率达10%。 实验室检查 1、白细胞总数可增多，常伴嗜酸 性白细 胞增高，个别情况下白细胞、红细胞 、 血小板减少； 2、若内脏受累，则有肝、肾功能异常；尿 蛋白；心电图等异常 实验室检查 3、确定致敏药物：目前尚无理想方法。一 般有体内试验（包括皮试和激发试验）和体 外试验（嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、体外淋 巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等）。 诊断 1、服药史 2、一定的潜伏期 3、临床特征：突然发生、对称、进展快、 伴瘙痒等 4、过敏药物的判断： 服药史 用药时间与发病时间的关系 通过疹型推断最可疑药物 药疹临床路径 轻型药疹 重症药疹 停止致敏药物 非特异性脱敏药物 糖皮质激素 抗组胺药 支持治疗