2015食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读课件

施瑞华施瑞华 东南大学附属中大医院消化内科东南大学附属中大医院消化内科 2015 2015 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读出血的内镜诊治指南解读 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGVEGV) EGVEGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一 病因病因-肝内病变肝内病变 l 肝炎肝硬化 l 酒精性肝炎 l 肝结节状增生 l 胆汁性肝硬化 l 硬化性胆管炎 l 血吸虫病肝纤维化 门脉高压症 (Portal hypertension, PHT) 病因病因-肝前性肝前性 l 脾静脉栓塞 l 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 l 门静脉海绵窦样病变 门脉高压症（门脉高压症（ PHT PHT ） 病因病因-肝后性肝后性 l 布加综合征 l 肝静脉闭塞 l 缩窄性心包炎 l 充血性心肌病 门脉高压症（门脉高压症（ PHT PHT ） EGV-门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一 酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%） 肝炎后肝硬化 EGV（30%） 2 Y 6 Y 7- 8 Y 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(EGV)(EGV) 1.1.内镜内镜 诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等 2.胶囊内镜 用于拒绝行胃镜的患者 3.瞬间弹性图 最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议 4.放射及血清学指标 有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生 EGVEGV的诊断方法的诊断方法 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 (Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB 25-40% 第1年 20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50% 15% 内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术 预测预测EGVBEGVB的危险因素的危险因素 l门脉压力 (HVPG10mmHg EGV发生 ) 筛查需要治疗的患者及评估疗效 l曲张静脉的体积 l曲张静脉血管壁及张力 内镜见红色征 l肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数 EGVBEGVB的诊断的诊断 n临床表现 门脉高压病因上消化道出血症状 n内镜检查 确诊方法(出血48小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。 EGVB - EGVB - 近年的诊治指南近年的诊治指南 n07年美国胃肠病学会AGA 肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南 n06年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案) n05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用 n03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 Am J Gastroenterol,2007,102(9) Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5) 中华消化内镜杂志,2004,21(3) 中华内科杂志,2006,45(6) n15年英国胃肠病学会BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136 n 09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案 中华消化内镜杂志 2010.1 EGVB - EGVB - 遵循的基本治疗原则遵循的基本治疗原则 n预防初次出血：一级预防 n急性静脉曲张出血的治疗 n预防再次出血：二级预防 内镜下食管静脉曲张分度内镜下食管静脉曲张分度 分度食管曲张静脉的大小 I II III 注气时食管曲张静脉塌陷消失 介入I度和III度之间 曲张静脉堵塞管腔 EGVBEGVB的一级预防的一级预防 1. 普萘洛尔应作为一线药物 2. VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级） 3. 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ） 4. 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级） EGVBEGVB的一级预防的一级预防 最佳方案：最佳方案： NSBBNSBB 和 静脉曲张套扎术静脉曲张套扎术 (variceal band ligation， VBL) 肝硬化患者 曲张静脉II/III度曲张静脉I度无静脉曲张 内镜随访(1年后) 内镜套扎治疗 普奈洛尔内镜随访(23年后) 不耐受不耐受 内镜检查内镜检查 EGVBEGVB的一级预防的一级预防 复查内镜时机（2a，B级） u一级预防人群： I 级静脉曲张且红色征阳性 IIIII级静脉曲张 以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级） u预防措施 l 以药物预防为主 l 慎用内镜治疗和外科手术 EGVB的一级预防 VBL vs NSSB EGVB的一级预防 内镜 & 药物预防 EGVB的一级预防 内镜硬化疗法 结果存在争议 早期研究的结果令人鼓舞最近的研究显示没有益处 一项多中心RCT提 示 硬化治疗组的死亡率明显比对照组高 建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防 u 不推荐作为一级预防的治疗措施 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术 EGVB的一级预防 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介入治疗 预防并发症 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 对患者进行评估 采集病史（基础疾病、酗酒史等） 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征） 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声） 复苏和初步治疗 液体复苏及血制品 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压 100mmHg） 血流动力学稳定且Hb80g/L者，无需输血 NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT1.5倍输凝血因子 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 血管加压素与硝酸甘油血管加压素与硝酸甘油 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益 特利加压素特利加压素（1a，A级） VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益 生长抑素和奥曲肽生长抑素和奥曲肽（1a，A级） 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别 抗生素抗生素 所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级） 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级） 药物治疗 u上消化道内镜的时机 严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级） 其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级） 控制出血-内镜及介入治疗 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 u优先选择 VBLVBL 作为内镜治疗方法（1a，A级） u 可移除的覆膜金属食管支架(SX-Ella Danis) 可放置两 周 u 急性出血72h内、有效止血后,尽早行 TIPSS（1b，B级 ） 有急性出血的Child B级 或Child评分14分的Child C级患者 内镜治疗方法内镜治疗方法 静脉曲张套扎治疗 （VBL） 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 优先选择优先选择 VBLVBL 作为内镜治疗方法（作为内镜治疗方法（1a，A级） 内镜治疗方法内镜治疗方法 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 曲张静脉注射治疗 (EIS) 已被已被VBLVBL取代，不作为急性取代，不作为急性EGVBEGVB的标准治疗的标准治疗 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 内镜治疗方法内镜治疗方法 可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置两周 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 l l 出血复发率高出血复发率高, ,并发症较多并发症较多 l l 为内镜、为内镜、TIPSSTIPSS或外科手术赢得时间或外科手术赢得时间 TIPSS 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 有条件限制，并发症多，复发率高有条件限制，并发症多，复发率高 放射介入放射介入-经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（ TIPSSTIPSS） 放射介入放射介入-TIPSS-TIPSS u 控制出血有效 u 增加肝性脑病的危险 u 适用于药物和内镜治疗无效 u EGV等待肝移植的患者 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 其他介入治疗其他介入治疗 u经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) u经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO ） * 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 u脾动脉栓塞术 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 外科手术外科手术 门体静脉分流术门体静脉分流术脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 u 控制EGV急性出血、预防再出血均有效 u 适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS u 围手术期病死率高 u 术后肝性脑病发生率高 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 外科手术外科手术 肝移植术肝移植术 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 Child C Child C级肝硬化，其他治疗无法控制级肝硬化，其他治疗无法控制EGVEGV急性出血急性出血 Child CChild C级肝硬化，预防再出血级肝硬化，预防再出血 u 保护气道 u 预防感染 u 预防肝性脑病 u 保护肾脏功能 u 防治水与电解质、代谢紊乱 急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗 预防并发症 静脉曲张出血 善宁或特利加压素IV 急诊内镜治疗 继续善宁或特利加压素IV1-2天 观察 制定预防方案 早期复发 再次急诊内镜治疗 反复或不能控制出血 气囊压迫 考虑TIPS 急性急性EGVBEGVB的治疗流程的治疗流程 EGVB二级预防 u有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗 u急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗 u预防目的：根除曲张静脉。 EGVB二级预防 药物预防 1.1. NSBBNSBB 普萘洛尔可明显降低出血率 卡维地洛降低门脉压力的作用更强 1.1. 硝酸酯类硝酸酯类 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受 益 1.1. 辛伐他汀辛伐他汀 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B 级) 1.1. 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积 EGVB二级预防 内镜治疗 VBL VBL 比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB的方法 ， 使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少 1.急性出血时视野欠清，影响操作 2.方法: 从食管胃结合部开始套扎， 螺旋形向口侧移动进行套扎 3.每根静脉按需结扎多个套扎圈， 两个环之间间隔1.5cm左右 曲张静脉套扎术（曲张静脉套扎术（VBLVBL ） EGVB二级预防 EGVB二级预防 n推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级） n结合患者意愿及临床判断，选择NSBB或VBL单一治 疗作为二级预防（1a，B级） n卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物 （1b ，B级） nNSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（ 1a，A级） n患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治 疗，以消除曲张静脉。 EGVB二级预防 p每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级 ） p成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜 ；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静 脉被消除（1b，B级） p不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级) nVBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血 ，应行TIPSS，支架考虑四氟乙烯覆膜支 架（1a，A级） nChild A级或 B级无法行TIPSS，可予外 科分流术（1b，B级） EGVB二级预防 介入或外科手术 急性胃静脉曲张出血的治疗 最佳治疗方案 1. 胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级） 1. GOV-2 和孤立胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV ） 早期内镜组织胶注射术（1a，A级） 凝血酶（4，C级） 2. 也可行TIPSS（3a，B级） 注射点： 采用静脉内注射 注射方法：三明治夹心打法 注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射 量 胃底静脉曲张组织胶注射 急性胃静脉曲张出血的治疗 nGOV和IGV-1患者可先球囊压迫止血，直至其他标准 治疗（2b，B级） n条件允许，建议紧急TIPSS治疗（3a，B级） n如果TIPSS不可行（门静脉血栓等），可行逆行性经 静脉球囊栓塞术（B-RTO）或外科分流术(3a，B级) 急性胃静脉曲张出血的治疗 出血控制失败后 1.GOV-1应被列为VBL监察项目（2b，B级