上消化道出血的急诊救治 王雨课件

西安市中心医院 消化科 王雨 上消化道出血 的急诊诊救治 v呕血、黑便 v什么是上消化道出血？ v消化道出血：指从食管到肛门之间消 化道的出血。轻者可无症状，临床表 现多为呕血、黑粪或血便，伴有贫血 及血容量减少，甚至休克，严重者， 危及生命。 消化道出血 上消化道出血中消化道出血下消化道出血 上消化道出血的病因 v1.食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管 憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘 膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射 性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 v2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性 胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃 癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残 胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉 、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭 转、憩室炎等。 上消化道出血病因 v3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 v4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血 、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓 形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd- Chiari综合征）。 上消化道出血病因 v5.上消化道邻近器官或组织的疾病 (1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔 虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血 管病变破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、 胰腺炎、胰腺癌等。 (3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。 (4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 上消化道出血病因 v6.全身性疾病在胃肠道表现出血 (1)血液病：白血病、再生不良性贫血、 血友病等。 (2)尿毒症。 (3)结缔组织病：血管炎。 (4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤 、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病 引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心 脏病、重症心力衰竭等。 (5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩 端螺旋体病。 上消化道出血病因 消化性溃疡溃疡 伴出血 胃黏膜下横径动动脉破裂 食管胃底静脉曲张张 常见的上消化道出血病因（2） 急性胃粘膜病变变 常见的上消化道出血病因（3） 胃癌 反流性食管炎并出血 少见的上消化道出血病因（4） 胃窦窦部异位胰腺并间间断出血 上消化道出血病因 上消化道出血UGIB 静脉曲张张上消化道出血 VGB 非静脉曲张张上消化道出血 UGB v 我们该做些什么？ 冷 静！ 快 速！ 上消化道出血处理流程 v紧急治疗期（入院后6-48h）：患者入院 小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生 命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 ， 治疗手段以药物治疗为主（ 、生长抑素 和抗菌药物联合用药） 。 上消化道出血处理流程 v病因诊断期（ 入院 h内）： 急性出血得到控 制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜 检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。 无法 行内镜检查的患者， 可根据情况进行经验性诊断 、 评估和治疗。 上消化道出血处理流程 v加强治疗期（入院后 天）： 治疗目标是病 因治疗，预防早期再出血的发生。 病因明确后， 可根据不同病因采取不同的治疗手段。 临床推荐 采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 上消化道出血处理流程：初步诊断 v1.初步诊断： （1）初步判断是否为消化道出血，检查口腔、 牙龈、鼻腔、咽部部位。 （2）与咯血进行鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血 病因肺结结核、支扩扩、肺癌、肺炎、 肺脓肿脓肿 、心脏脏病等 消化性溃疡溃疡 、肝硬化、急性胃 粘膜损伤损伤 、胆道、胃癌等 出血前 症状 咽部痒感、胸闷闷、咳嗽等上腹部不适、恶恶心、呕吐 出血方式咯出呕出，可为喷为喷 射状 出血颜色鲜红鲜红暗红红色、棕色、有时为鲜红时为鲜红 色 血中混有 物质 痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑便无，若咽下血液较较多时时可有有，可为为柏油状便，呕血停止 后可持续续数日 出血后痰 的性状 常有血痰数日无痰 上消化道出血处理流程：初步诊断 v1.初步诊断： （1）初步判断是否为消化道出血，检查口腔、 牙龈、鼻腔、咽部部位。 （2）与咯血进行鉴别 （3）排除因服用某些药物（如铁剂、铋剂）或 某些食物（动物血）引起粪便颜色发黑 （4）若呕吐物及粪便颜色无法判别时，可行呕 血物隐血实验、粪常规隐血实验 出血量5ml，隐血实验阳性 出血量50ml，出现黑便 上消化道出血处理流程：病情紧急评估 v1.病情紧急评估 v（1）失血量评估 v 急性循环衰竭：心率120次/min，收缩压1000+ 中量出血 500-1000+/- + 小量出血50-500-+-+ 隐性出血1000ml v呕血：出血量500ml v黑便：出血量50ml v粪常规隐血阳性：出血量5ml 上消化道出血处理流程：病情紧急评估 分级 年龄伴发 病 失血量 (ml) 血压（ mmHg） 脉搏Hb(g/ L) 症状 轻度10070 100 晕厥，口渴 ，少尿 重度60 岁 有1000收缩压12080低血压（收缩压 20mmHg(出血24h内测测量)但 Child-PughA级级者行急诊诊分流手术术有可能可挽 救患者生命；ChildPughB级级者多考虑实虑实 施急 诊诊断流手术术；ChildPugh C级级者决定手术应术应 极为为慎重(死亡率50)。外科分流手术术在降低 再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑脑病风风 险险，且与内镜镜及药药物治疗疗相比并未改善生存率 。 上消化道