颅脑损伤患者镇静的药物选择课件

正常的脑容量： Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10% 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision 隆德概念的治疗要点 1 1. 控制脑容量： 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine) （NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.） 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental 隆德概念的治疗要点 2 2. 增加经毛细血管的水吸收： 2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr 2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g% 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision ICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成 理想的治疗方法 通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对 毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受 损时仍能发挥作用 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？ 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层 面：主观感受和客观反应。 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上 ，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得 出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所 产生的逃避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉， 而只有生物学反应而已。 咪唑安定： 属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂 “隆德概念”抗应激治疗（Antistress therapy ）的主要药物 也是重症病房患者最常使用的镇静剂。 颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标 GCS:格拉斯昏迷评分 颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。 血压升高 胸腔内压升高 颈静脉回流受 阻 脑血流增加脑氧代谢率增加 缺氧 缺血性脑损害 大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高 脑血容量 镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率 降低 镇静 可改善 可 降 低 可降低 可 降 低 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率 与丙泊酚相似 14 ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动 脉血氧饱和度 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 15 该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输 注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 P0.01 P0.01 给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油 三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数 脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图 Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP） 。 （ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。 Ptissue Rout 这一实验的临床意义： 颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑 屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液 体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织 压力的下降，导致脑组织含水量增多。 恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、 持久的减少脑含水量的治疗 在改善大脑血管自我调节功能 方面，咪达唑仑明显优于丙泊 酚 Anesth Analg 2010;111:1279. 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节 ，而丙泊酚没有此作用 * P 0.05 (与基线相比) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比)*, GainLF(cm/s/mmHg) 注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显 著下降。 gainLF：平均动脉压改变对脑血流 波动的转换，即大脑血管的自我调 节功能的改善作用 停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利 19 Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9. GCS评分 该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪 达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 颅脑损伤 继发性癫痫 Minerva Anestesiol 2011；77:1-2 5-25% 咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 小结 1. 在降低ICP，改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注 压方面咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的 2. 咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 3. 在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明 显优于丙泊酚 4. 停用镇静剂后，咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患 者更有利 5. 咪唑安定在治疗癫痫方面，成功率、复发率都优 于丙泊酚 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定 P0.01 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 心 率 丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10.4% 30 Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Roberts R, et al. Crit Care Med 2008; 36:A180. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. PRIS:丙泊酚输注综合征 丙泊酚输注综合征 （Propofol infusion syndrome, PRIS） 丙泊酚输注综合征： 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌 溶解和心衰。 从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输 注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要 因素。 危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升 高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。 加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶 酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个 恶性循环。 预防丙泊酚输注综合征 建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1 。 如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用 吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。 早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症 和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输 注。 颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐 33 镇静剂单次给药持续给药 指 南 推 荐 硫酸吗啡0.010.15mg/kg 4 mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转 咪达唑仑0.020.08mg/kg 24 mg/h，可被氟马西尼逆转 芬太尼2 g/kg 25 g/(kg.h) 舒芬太尼1030 g0.052 g/kg 丙泊酚0.5 mg/kg2075g/(kg.min)，5 mg/(kg.h) 镇静剂单次给药持续给药 隆 德 概 念 推 荐 芬太尼-25g/(kg.h) 硫喷妥钠2-3mg/kg0.53mg/(kg.h) 咪达唑仑-520mg/h 美托洛尔0.030.05mg /kg68 iv 相应剂量持续输注 剂量推荐 咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂 序号理想镇静剂特点咪达唑仑 1起效快+ 2恢复快+ 3易滴定+ 4清除率可预测+ 5降低颅内压 6降低脑血流 7降低脑氧代谢率 8维持大脑自身动态调节功能 9维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性 10 价格低廉 11 心血管抑制反应小 Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6. 咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善 血氧饱和度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血 症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚 咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚 咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征 咪达唑仑颅脑损伤患者理想的镇静用药 小小 结结 Q&A 1、下列哪一种镇镇静方式更适合机械通气患者？ （A）间断镇静 （B）连续镇 静 （C）程序化镇静 （D）按需镇静 2、程序化镇镇静的核心环节环节 是？ （A）镇静方案的设计 （B）镇静的监测与评估 （C）每日唤醒 （D）镇 静镇