慢性肾衰竭课件幻灯

慢性肾衰竭 chronic real failure, CRF 排泄：排水，排毒 调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌：产生和分解某些激素（肾 素、促红素、维生素D等） 一部动力强大的多功能机器！ 慢性肾衰竭 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 滤过功能 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 慢性肾衰竭 病因诊 断 部位诊 断 病理诊 断 功能诊 断 慢性肾衰竭 内容 n概论 定义 病因 疾病分期 n发病机理 主要发病学说 n临床表现 n诊断 n治疗 慢性肾衰竭 一、概论 定义： 慢性肾衰竭是慢性肾功能衰竭的简称 ，它是指各种原发性或继发性慢性肾脏病 随着病情的进展，缓慢出现肾功能减退直 至衰竭，而出现的一系列症状或代谢紊乱 的临床综合征。 是各种原发性和继发性肾脏疾病持续 进展的共同转归 慢性肾衰竭 一、概论 病因分类： 原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。 继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。 慢性肾衰竭 一、概论 病因： 中国 欧 美 肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 慢性肾盂肾炎 多囊肾等 慢性肾衰竭 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 肾小球肾炎 多囊肾等 一、概论 疾病分期 定义 GFR(ml/min) Scr(mol/L) 临床 肾储备能力下降期 5080 正常 无症状 （氮质血症期） 2550 445 尿毒症症状 尿毒症晚期 707 尿毒症症状明显 慢性肾衰竭 一、概论 疾病分期 定义 GFR(ml/min) Scr(mol/L) 临床 肾功能不全代偿期 5080 正常 无症状 （氮质血症期） 2550 445 尿毒症症状 尿毒症晚期 707 尿毒症症状明显 慢性肾衰竭 一、概论 疾病分期 CKD分类标准 1期： GFR90(GFR：肾小球滤过率） 2期： GFR 6089 3期： GFR 3059 4期： GFR 1529 5期： GFR 15 慢性肾衰竭 一、概论 疾病分期 慢性肾衰竭 我国对肾功能不全的分 期 2002年K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR (ml/min) 分期描述GFR (ml/min/1.73m2) 分期描述 =90 正常 50-80代偿期60-89 肾功能轻度下降 25-50失代偿期30-59 肾功能中度下降 10-25肾衰竭期15-29 肾功能重度下降 3000 尿素、肌酐 -葡萄糖醛酸 内分泌激素 胍类、酚类 核糖核酸酶 胺类、吲哚类 2-MG 溶菌酶 慢性肾衰竭 三、临床表现 每一个人所表现的症状是不一样的，有的出现 一个系统症状，有的则出现多个系统症状。 慢性肾衰竭 三、临床表现 根据肾功能不全的程度，症状有轻有重 主要分成两大类： 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调 慢性肾衰竭 三、临床表现 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调 慢性肾衰竭 三、临床表现 （一）毒素影响 1. 消化系统（最早、最常见） 纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味） 上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明 慢性肾衰竭 三、临床表现 2.血液系统 （1）贫血：正色素正细胞性贫血 肾脏产生EPO 缺铁：铁摄入、血透失血、频繁抽血化验等 红细胞生存时间 叶酸、蛋白质缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制作用 （2）出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小 板功能异常和数量减少 （3）白细胞减少、功能减弱：患者易感染 慢性肾衰竭 三、临床表现 3.循环系统 （1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 （2）心力衰竭 水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿 （3）高血压 发生率 83% 水钠潴留/肾素增高 (4) 动脉粥样硬化/冠心病 高脂血症、高血压 慢性肾衰竭 三、临床表现 4 肾性骨营养不良症（肾性骨 病） 有症状者 10% 骨X光片 40% 骨活检 90% 病因：1，25（OH）2D3 不 足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重 慢性肾衰竭 纤维囊性骨炎：纤维囊性骨炎： 继发甲旁亢 肾性骨软化症：肾性骨软化症： 1，25（OH） 2D3 相对、绝对不足 骨质疏松：骨质疏松：代谢性酸中毒 肾性骨硬化症肾性骨硬化症：代谢性酸中毒 软组织钙化 细胞外液钙、磷浓 度CaP75 三、临床表现 5. 神经、肌肉系统 （1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷 （2）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足” （3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛 慢性肾衰竭 三、临床表现 6. 呼吸系统 尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺部感染 尿毒症性胸膜炎 慢性肾衰竭 三、临床表现 7. 皮肤症状 1、皮肤瘙痒： 继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤 、神经末梢沉积 尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色 结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎 2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿 慢性肾衰竭 三、临床表现 8. 内分泌系统 垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1）RSA系统异常 （2） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （3）EPO生成减少 （4）胰岛素、PTH等降解减慢 （5）性功能障碍 成人：阳萎 性欲 不孕 儿童：性成熟期延迟 慢性肾衰竭 三、临床表现 9. 感染 为尿毒症主要死亡原因之一 免疫功能 抵抗力 主要见于呼吸道及泌尿道感染 透析患者还易发生肝炎病毒感染占27% 慢性肾衰竭 三、临床表现 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调 慢性肾衰竭 三、临床表现 （二）水、电解质和酸碱平衡失调 （1）水代谢失调 失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征 （2）钠代谢失调失钠： 肾小管重吸收 消化道丢失 利尿剂 钠过多：GFR （3）钾代谢失调 输血 酸中毒 高钾血症 肾排泄受损 分解代谢 含钾食物、药物 慢性肾衰竭 三、临床表现 （二）水、电解质和酸碱平衡失调 （4）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力 （5）钙磷代谢失调 低钙血症 磷的潴留 1,25（OH）2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症 （GFR707 0.40.6 慢性肾衰竭 改变肾脏血流动力学， 引起高滤过，损害残存 肾单位 不改变肾脏血流动力学，不引起高 滤过 效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进 展，推迟透析 无高效补钙，防治肾性骨病 无结合血中含氮废物合成营养成分, 减轻尿毒症病人症状 含氮量高，肾脏的负担 重 酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻 肾病氨基酸开同 低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 慢性肾衰竭 治疗 六、治疗 1. 保守治疗 (1) 饮食治疗的好处： 减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况 慢性肾衰竭 六、治疗 1. 保守治疗 (2）ACEI/ARB 慢性肾衰竭 ACEI 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE Tabibiazar R,2001 慢性肾衰竭 5 10 15 GFR ml/min 80 60 40 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 慢性肾衰竭 Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. 主要扩张出球小动脉 肾小球肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 慢性肾衰竭 ACEI的其他作用： 1. 改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白 滤过 2. 减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生，ECM产生过多，A刺激纤 溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成，纤溶酶原激活剂tPA被抑 制，纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解 减少 ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积 慢性肾衰竭 六、治疗 1. 保守治疗 (3) 肠道“清除”方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄 中医药：大黄制剂 辩证施治 （4）其它：抗血小板药物 抗血栓素药物 抗氧化剂 慢性肾衰竭 六、治疗 1原发病的治疗和纠正可逆因素 2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 血液透析 透析治疗的指征： 维持性透析 SCr707umol/L CCr60岁 有明显周围神经病变 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 血液透析 需要紧急透析的指征： l 高钾血症 6.5 mmol/L l 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 l 难以纠正的代谢性酸中毒 l 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 血液透析原理：血液和透析液以相反方向分别流 经透析膜两侧，溶质和水通过弥散、对流、超滤方 式进行物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水 、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的，最终使血液 成分近于生理状态。 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 腹膜透析 慢性肾衰竭 六、治疗 2. 肾脏替代治疗 肾移植 n优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分 泌和代谢功能 n缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发 病率增加 n方法 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在ABO血型、 HLA配型合适的基础上选择供肾者 慢性肾衰竭 六、治疗 1原发病的治疗和纠正可逆因素 2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗 慢性肾衰竭 并发症的治疗 钙、磷失调 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水钠潴留 必要时透析 高钾血症 10%葡糖酸钙 5%NaHCO3 G、I 治疗 必要时透析 高血压 利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB（注意防止高钾血症） 充分透析 慢性肾衰竭 心血管并发症的治疗 q 高血压 靶目标： 130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白1g/d） 理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用 慢性肾衰竭常用降压药 q利尿剂 qACEI qARB qCCB q-Blockers q-Blockers q血管扩张剂 肾性贫血的治疗 重组人促红细胞生成素（rHuEPO ） 铁剂 叶酸 肾性骨病的治疗 v 控制钙、磷代谢失调 v 维生素D治疗 v 甲状旁腺次全切