北京cpc11月ppt课件

北京临床病理讨论 病例一 首都医科大学附属安贞医院提供 主诉及现病史 患者苗某某，男，58 岁， 主诉“进行性双下肢无力10 余年，伴双上肢无力3 年，加重 2 年”。 患者自10 年前开始出现双下肢无力，缓慢进展，渐出现上楼 、蹲起费力，走平路偶跌倒。3 年前出现双上肢无力，上举 费力，四肢变细，步行可走100m。 2 年前症状加重，行走需 搀扶，现翻身、行走困难均困难，需坐轮椅。患者曾在哈尔 滨、北京多家医院就诊，未明诊断，未予特殊治疗。现为进 一步诊治于2017 年8 月28 日收住我科。 患者自发病以来，否认肢体麻木、肌肉酸痛、肌肉僵直、关 节疼痛，无肉跳。自发病以来神志清楚，智力及行为与同龄 人基本符合，呼吸及吞咽正常，饮食可，睡眠正常，二便无 异常，体重无明显改变。 既往史 患者出生后喂养困难，进食较差，身体瘦弱，体格发育落后 于同龄人。3 岁会走，行走速度慢，易跌倒，不爱跑、跳， 体力活动耐力差。12 年前“心肌梗死”，无高血压、糖尿病 史。9 年前左腿外伤后行内固定手术。无肝炎、结核及其他 传染病史。无药物过敏史。 个人史：吸烟史20 余年，约15 支/天，已戒烟10 年，少量 社交性饮酒。生于内蒙，长期居住海拉尔市，中专文化。父 母均因意外事故去世。2弟1姐1妹健在。 婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻感情和谐，育1 女体健 ，否认家族遗传病史。祖母与外祖母为姐妹。 查体 发育正常，营养一般，轮椅推入病房，查体合作。内科系统 查体未见明显异常，脊柱侧凸、四肢及大关节未见畸形，双 手小关节挛缩，足趾畸形。 意识+高级皮层功能：神清语利，记忆、定向、理解、计算力 正常。 颅神经：双眼近视力Jr 6，床边粗测视野无缺损，双侧眼裂 等大，眼动充分，未见眼震，无复视，双侧瞳孔等大，直径 3mm，光反射阳性。面部感觉对称，双侧颞肌、咬肌萎缩。双 侧面纹称，示齿伸舌无偏斜，Rinne试验(+)，Weber试验居中 。 肌肉：双侧转颈耸肩轻度力弱，双侧胸锁乳突肌略肥大。颈 屈肌力V-，颈伸肌力V-级，双上肢近端肌力III 级，远端IV 级，双下肢近端肌力II 级，远端IV 级，右侧较左侧重。四 肢肌张力低。双上肢远端肌肉萎缩，以双手肌肉萎缩为主， 。 双下肢近端肌肉萎缩。四肢近端肌肉未见肌束震颤 反射：右侧膝反射较左侧活跃，双肱二头肌腱、双跟腱反射 未引出，右侧足跖反射阳性，左侧中性，病理反射未引出 实验室检查 血、尿、便常规均（-）。甲功七项：正常。血气分析正常。 血沉：17s/H （0-15）。 丙肝抗体-IgG：2.20 S/CO(2 次阳性)（参考值0-1），建议 做HCV-RNA 病毒载量。 RF：5.4 IU/ml, ASO：383 （0-200）IU/ml。 ALT 80.90(9-60)U/L， AST 132(15-45)U/L, TBIL37.50(5.13-17.1) umol/L, BIL6.2(0.5-3.1)umol/L, Cr38.5(53-97)mmol/L, UA 370.2(146-409) umol/L, LDL 3.77(1.04-1.55)mmol/L。 UA 441.2 (146-409) umol/L, CK 882 U/L（38-174）， CK-MB 40.3（ng/mL）， TNI 0.0 ng/ml， LDH 252 U/L（140-271）， 肌红蛋白238.5 （17.4-105）ng/ml， BNP 22.0 ng/ml 叶酸7.11 (4.2-19.8)ng/ml, 维生素B12：236.9（191-946）pg/ml 心电图：未见异常。 骨骼肌CT:双侧臀部肌肉及大腿前群肌肉明显密度下降提示脂 肪化、纤维化，右侧股二头肌较左侧较好，提示非对称性。 超声心动图：各心腔内径正常范围，房间隔中部菲薄，随心 动周期左右摆动，CDFI：未见明确过隔血流。 室间隔基底段增厚，约 15mm，余室壁厚度及运动正常。各瓣 膜形态及运动未见异常，CDFI：舒张期主动脉瓣下见少量返 流信号。 PW 测：舒张期二尖瓣口血流速度 A 峰E 峰。主、肺动脉 未见异常。 印象：室间隔基底段增厚；主动脉瓣返流（轻度）；左室舒 张功能减低。 腹部超声（2017-7-10）：肝实质回声增粗、增强，胆囊壁毛 糙。腹部超声(2017-09-27)：右肾高回声错构瘤？ 胸片正位:心肺未见异常。 头CT：未见明显低密度灶。 肌电图：（外院2017-7-24）： NCV：双正中神经CMAP 波幅降低； F 波：上下肢未见异常； 针极EMG :上下肢多块肌肉及胸锁乳突肌插入后均可见肌强 直放电，上下肢多块肌肉和脊旁肌（T10）可见多量自发电位 ， 运动单位电位波幅下降，时限不宽，募集相以单纯相为主； 印象：考虑肌源性损害，不除外合并神经源性损害。 为进一步明确诊断行肱二头肌活检。 病例特点 中年男性，隐袭起病，近亲结婚，慢性进行性加 重 主要症状：下肢近端起病，逐步向上肢发展 家族史：阴性 主要体征：近端肌无力，肌肉萎缩；脊柱侧 弯，关节畸形 ； 反复心慌的症状 辅助检查： CK水平升高882 U/L（38-174） EMG：肌源性损害，强直电位 肌肉CT：肌肉纤维化脂肪 胸片：脊柱侧凸 手指关节畸形 UCG：室间隔肥厚 定位诊断 近端肌无力，肌肉萎 缩 CK水平升高 EMG：肌源性损 害，强直电位 肌肉CT：肌肉纤 维化脂肪 脊柱侧弯，关节畸形 胸片：脊柱侧凸 手指关节畸形 反复心慌的症状 心脏 UCG：室间隔肥厚 肌肉 骨骼 定性诊断 肌肉骨骼心脏受累 下肢近端性非对称 运动发育落后 出生后喂养困难 先天性肌病 肌原纤维肌病 肌营养不良 代谢性肌病？ 近亲结婚 家族中仅该患者发 病 糖原？脂肪？线粒 体？ DM1 BAG3 医院诊断鉴别诊断 北医三院先天性肌病（中央核肌病、杆状体肌病、中 央轴空病） 301医院先天性肌病、进行性肌营养不良、遗传代谢 性肌病 宣武医院糖原累积病型、肌原纤维肌病强直性肌营养不良1型（ DM1） 北大一院肌原纤维肌病、代谢性肌病（糖原累积病 型） DM2型、肢带型肌营养不良 2型（LGMD2型） 北京医院DM、糖原累积病型、Emery-Dreifuss型 肌营养不良 基因诊断鉴别 天坛医院糖原累积病（型和型）、肢带型肌营养 不良2型 DM 友谊医院遗传代谢性（糖原累积病型）脂质沉积性肌病、DM 协和医院先天性肌病（中央核肌病、杆状体肌病、中 央轴空病）、肌原纤维肌病、DM、代谢性 肌病（糖原累积病型、脂质沉积性肌病） 包涵体肌炎、Emery- Dreifuss型肌营养不良、脊 髓性肌萎缩症（SMA） 顺义区医院DMD2型DM、糖原累积病、炎症性 肌病、线粒体肌病 医院 诊断鉴别诊断 海军总医院遗传代谢性肌病（糖原累积病型）DM、进行性肌营养不良 、脂质沉积性肌病、线粒 体肌病 同仁医院脂质沉积性肌病（单纯性中性脂肪沉 积） 线粒体肌病、肢带型肌营 养不良 309医院遗传代谢性肌病（糖原累积病型） DM1 肌原纤维肌病、脂质沉积 性肌病 陆军总医院肢带型肌营养不良、糖原累积病脂质沉积性肌病 HE染色：肌纤维膜下有不规则空泡 MGT染色：个别膜下略红染，空泡 ORO染色：空泡不着色 ORO染色：部分肌纤维脂肪滴轻度增多 PAS染色：大量糖原沉积 NADH染色：空泡及分叶状肌纤维 NSE染色：膜下深染，空泡 肌肉病理诊断：空泡性肌病样 病理改变：糖原累积病 临床、病理、基因学诊断 糖原累积病 a型 病理鉴别 光镜：膜下空泡结构，部分为糖原 电镜：可见分支糖原 线粒体肌病：未见RRF，RBF 脂质沉积症：未见明显脂肪沉积 肌原纤维肌病：Desmn无异常沉积， 未见Z盘紊乱，肌原纤维结构破坏。 先天性肌病：未见杆状体、轴空、中央核等特征性改变 糖原累积病 出生喂养困难 饥饿不耐受进行性肌肉无力 肝酶升高、室间隔基 底部肥厚 低血糖运动发育落后 空泡性肌肉病 糖原累积 糖原累积病 糖原累积病是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾 病，多数属常染色体隐性遗传，发病因种族而异。根据欧洲资 料，其发病率为1/（2万2.5万）。糖原合成和分解代谢中所 必需的各种酶至少有8种，由于这些酶缺陷所造成的临床疾病 有12型，其中、型以肝脏病变为主；、 、型以肌肉组织受损为主。这类疾病有一个共同的生化特征 ，即是糖原贮存异常，绝大多数是糖原在肝脏、肌肉、肾脏等 组织中贮积量增加。仅少数病种的糖原贮积量正常，而糖原的 分子结构异常。 糖原累积症型：病因为肝和肌肉内淀粉-1，6-葡萄糖苷酶（ 脱支酶）缺陷，糖原由磷酸化酶分解后，不能进一步彻底分解 为葡萄糖。 糖原累积病型 也称作Cori-Forbes病，罕见，发病率1：100000 常染色体隐性遗传的去分支酶缺乏性疾病 主要累及肝脏，和或者肌肉，心脏的受累 分型 a型：肝脏及骨骼肌受累（85%） b型：单纯肝脏受累（15%） c型：非常罕见，1，6糖苷酶去分支酶活性 d型：非常罕见，葡萄糖转移酶去分支酶活性 糖原去分支酶 AGL基因编码，位于1p21.2 35个exon，-85kb 130多个突变（2013年），170多个突变（2016） 突变类型 非错义突变（无义，缺失，插入，剪切） 错义突变（少，保留部分酶活性，症状轻） 临床表现 肝脏 骨骼肌 心肌 骨质疏松，骨折 周围神经 青春期前生长发育 反复低血糖伴酮症 糖尿病 临床症状发展 婴儿期 青春期 成年 出现肝大， 肝酶明显升高， 反复酮症低血糖、高 脂血症、肌酶升高、 生长发育落后 肝：表现不明显 ，肝酶下降，大 小较前不变，甚 至减小少数患者 纤维化 生长发育：逐渐 接近正常人 肝：肝硬化，肝腺瘤，肝 癌 肌肉：进行性肌无力（远 端近端），运动不耐受 骨骼：骨质疏松，骨折 心脏：心室肥厚，心肌病 周围神经损害 糖尿病 基因型表型分析 不清楚 比较确定：exon3与GSDb相关 有研究提出错义突变较非错义突变表型轻 ，可能与去分支酶活性轻微下降有关 家族异质性 诊断依据 饮食治疗 婴儿期：3-4h一次的频繁喂养，可以给果糖和半乳 糖 一岁末：生玉米淀粉，从1g/Kg/6h开始，监测血 糖和酮体进行滴定治疗 蛋白摄入：3g/Kg Glycosade:一种延长释放的玉米淀粉糊（帮助 预防夜间低血糖） 治疗 应急治疗：手术，分娩，应激，运动前等使用静脉 10%葡萄糖 骨质疏松：补充钙质和维生素D 血脂控制：蛋白和玉米淀粉滴定饮食可以控制 肝移植：最后一步，因为现代的饮食治疗可以取得 良好效果，改善了低血糖症状，肌无力症状同前， 甚至加重骨骼肌及心脏症状，仅适用于严重肝硬化 、肝功能异常和或肝细胞癌患者 监测 每月监测3次；凌晨2-4AM血糖或者尿酮体 每年监测： 生长发育：身高、体重 肝脏超声 实验室检查：肝酶、CK、血脂 UCG、ECG 骨密度：成年后 注意事项 避免使用的药物 过量葡萄糖（形成糖 原） 激素相关药物（干扰 糖代谢，利用） 生长激素（干扰糖代 谢，加重酮症，可能 导致肝腺瘤） 慎用药物 口服避孕药（肝腺瘤） 他汀类降脂药（加重 肌肉症状） -受体阻滞剂（导致 低血压） 胰岛素：发生糖尿病 的几率略高于正常人 群，有使用胰岛素控 制的案例 小结 新生儿期的过程：哭闹，喂养困难 肝部症状：不严重，不大，回声尚均匀，AST 116U/L,ALT、-GT正常、甘油三酯正常，胆固醇 5.46mmol/L 肌肉症状：明显，运动发育落后，近端肌无力为主 低血糖不伴有酮体：“心肌梗死” 心脏症状：室间隔基底段增厚 骨骼:骨折 周围神经损害：可能与本病无关 病理上：除糖原沉积外，伴随线粒体异常 病例二 南昌大学第一附属医院提供 主诉及现病史 患者万某，男，64 岁。 主诉：头晕头痛5 天于2017 年8 月21 日入院。 现病史：患者于2017-08-16 下午田地干活后感头晕，站立不 稳感，当时无头痛、无肢体乏力麻木、无视物重影、无视物 旋转不适，无发热，未在意。 2017-08-17 晨起早饭后感头痛，以左侧额颞为主，呈胀痛， 性质剧烈，难以忍受，伴有视物模糊、惧光，稍改变体位后 感恶心呕吐，为喷射性呕吐，无视物旋转，无视物重影，无 四肢无力麻木，无意识障碍，无大小便异常，急送当地县人 民医院，测体温正常，行头颅CT 提示左侧颞叶斑片状稍低密 度影，性质待定。给予脱水等治疗（具体不详），头痛有所 缓解，立即来我院急诊就诊。 到我院急诊时神志清楚，头痛仍存在，较前减轻，无恶心呕 吐，无发热，急诊行头颅MRI平扫+增强示： 1、左侧大脑半球 多发异常信号强化灶， 2、左侧横窦内异常信号影，拟为栓子 形成。 于2017-08-18 拟“中枢神经系统感染？”收入我院急诊留 观病房。 血常规、肝肾功能未见异常。 凝血功能：D-二聚体 0.67mg/L，余正常； 2017-08-18 胸部CT示：1、右肺及两下肺异常密度影，考 虑慢性感染性病变；2、肝右叶肝囊肿可能。 当夜给予甘露醇250ml、头孢哌酮2g、炎琥宁400mg、奥美 拉唑40mg 治疗，患者头痛较前缓解。 2017-08-19 行腰穿提示脑脊液常规：测压（放液前/后） ：180/130mmH2O，淡红色；微混；无凝块；潘氏试验 + ；白细胞总数 6/ul；墨汁染色未见隐球菌； 脑脊液生化：葡萄糖 3.5 mmol/L；Cl- 124.9 mmol/L；蛋 白 1682mg/L；脑脊液细胞学仅见个别淋巴细胞。 CRP40，7-10天或达3周，伴剧烈头痛、喷射性 呕吐。 意识障碍 初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、 昏睡乃至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神 志不清最早可发生在病程第12日，但多见于38日。 抽搐 呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程 度各异。 呼吸衰竭 中枢性为主-呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼 吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。 神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大， 腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理性锥体束征，如 巴氏征等可呈阳性。 3.恢复期 多2周内完全恢复 极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。 重症病人仍神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪 、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数病人也可有软瘫。 经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。 4.后遗症期 少数重症病人半年后仍有精神神经症状，为后遗症，主要 有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪、癫痫等，如予积极 治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。 实验室检查 血象：白细胞总数常在(1-2)10L， 中性粒细胞在80% 以上；部分 血象可在正常范围内。 脑脊液：呈无色透明，压力仅轻 度增高，白细胞计数增加 ，在(50500)106L，个别可高达1000106L以上。病 初23 d以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常 或偏高，蛋白质常轻度增高， 氯化物正常。病初13 d内， 脑脊液检查在少数病例可呈阴性。 病毒分离：病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒 ，也可用免疫荧光(1Fr)在脑组织中找到病毒 抗原。从脑脊 液或血清中不易分离到病毒。 血清学检查： 补体结合试验：阳性出现较晚，一般只用于回顾性诊断和当 年隐性感染者的调查。 实验室检查 中和试验：特异性较高，但方法复杂，抗体可持续10多年， 仅用于流行病学调查。 血凝抑制试验：抗体产生早，敏感性高、持续久，但特异性 较差，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。 特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗体在感染后4d即可出现，2 3周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率 达7090，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定， 符合率可达95；恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高者 有诊断价值。 单克隆抗体反向血凝抑制试验：应 用乙脑单克隆抗体致敏羊 血球的反向被动血凝抑制试验。 脑电图 头颅CT、MRI 典型乙型脑炎CT表现为：丘脑，基底神经节，中脑 ，脑桥和髓质中的低密度影。 典型乙型脑炎MRI：94%的丘脑病变，35%的基底神经 节，58%的中脑，58%的脑桥，26%的小脑和大脑皮层 ，颞叶受累17.7%。 不典型 该患者复查 鉴别诊断 中毒性疟疾 脑型疟疾 其他中枢神经系统感染： 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、流行性脑 脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎 治疗 一般治疗 病人住院隔离，防蚊 昏迷护理。保护角膜。 昏迷抽搐防护舌咬