指南2017再更新ppt课件

ESC-STEMI指南2017再更新 随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和 临床实践的深入，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)对急性ST段抬高型 心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南做出了调整更新。 在2017年ESC大会召开的首日，颁布了 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南 ，指南梳理了急性STEMI救治的最新循证 医学证据，对部分理念和概念进行了修订 ，从诊断、再灌注策略选择 、药物治疗以 及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做 出进一步更新，本文主要就指南更新的主 要观点做一简单 介绍。 第一 新概念 指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含义模糊的概念，提出了 “time 0”的概念，即：STEMI的诊断时间 ， 也就是患者心电图 提示ST段抬高或其他同 等征象的时间 。 指南还强调，对心电图 表现不典型、 但出现缺血性症状的患者，如果表现为 左 、右束支传导 阻滞，心室起搏，高尖T波， 前壁导联 孤立性的ST段压低，或ST段广泛 压低伴aVR导联 抬高，也应该选择 直接 PCI策略。 另外还对 首次医疗接触（FMC）进行 了清晰的定义：医生、护理人员、护士或 急救人员首次接触患者的时间 。 另外还对 首次医疗接触（FMC）进行了清 晰的定义：医生、护理人员、护士或急救 人员首次接触患者的时间 。 第二 新流程 指南优化了STEMI患者的救治流程，强调 在FMC的10分钟内应获 取患者心电图 、并 做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。 若患者在救护车 上或无PCI能力的医院，如 果预计 120分钟内可以完成PCI，则首选直 接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（ 导丝 通过）；如果预计 PCI时间 大于120 分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给 予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院 ，则应 力争在60分钟内完成再灌注（导丝 通过）。 值得强调的是，流程建议在无PCI能力 医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院 ，然后评估再灌注情况。如血管未再通， 应在60-90分钟内行补救PCI；如已再通， 则应 在2-24小时内行常规造影，酌情予以 PCI治疗（该项 推荐由2012年的a，A提 升为2017年的A）。 值得强调的是，流程建议在无PCI能力医 院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院， 然后评估再灌注情况。如血管未再通，应 在60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则 应在2-24小时内行常规造影，酌情予以 PCI治疗（该项 推荐由2012年的a，A提 升为2017年的A）。 第三 新变化 和2012年STEMI指南相比，今年的新指南 有如下重要变变化： 1. 基于MATRIX研究，将直接PCI时 选择桡动 脉入路由a类推荐提升为类 推荐。 2. 基于EXAMINATION， COMFORTABLE-AMI，NORSTENT研究 ，将PCI时选择药 物支架由a类推荐提升 为I类推荐。 3. 基于PRAMI，DANAMI-3-PRIMULTI， CVLPRIT，Compare-Acute研究，将合并 多支血管病变时选择 完全血运重建策略由 类推荐提升为a类推荐。 4. 基于TOTAL和TASTE研究，将血栓 抽吸由a类推荐降低为类推荐。 5. 基于MATRIX和HEAT-PPCI研究，将比 伐卢定抗凝治疗由I类推荐降低为a类推 荐。 6. 基于ATOLL演技和一项荟 萃分析， 将依诺肝素抗凝治疗由b类推荐提升为 a类推荐。 7. 基于一些小型研究和观察性数据，将早 期出院由b类推荐提升为a类推荐。 8. 基于AVOID和DETO2X研究，将患 者常规吸氧的最低氧饱和度从95降至90 ，仍维持I类推荐。 9. 基于STREAM研究，将溶栓药物替奈普 酶（TNK-tPA）的剂量做如下调整：从此 前的所有患者相同剂量调整为75岁的患 者半剂量。 第四 新推荐 和2012年STEMI指南相比，今年的新指南 有如下新推荐： a类类推荐 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研 究，若患者LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)， 则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的 降脂治疗。 2、基于专家意见，合并休克的 STEMI患者行首次直接PCI时可选择 完全 血运重建策略。 1、基于CHAMPION研究，如果患者 未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛（ cangrelor）。 b类类推荐 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且 同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟 行PCI，可更换为 更强效的P2Y12 抑制剂（ 普拉格雷或替格瑞洛）。 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对 缺血风险 高危的患者，替格瑞洛治疗可延 长至36个月。 4、基于FOCUS研究，可使用复方制 剂增加患者的依从性。 类类推荐 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐 采用延迟PCI策略。 b类类推荐 1、基于CHAMPION研究，如果患者 未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛（ cangrelor）。 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且 同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟 行PCI，可更换为 更强效的P2Y12 抑制剂（ 普拉格雷或替格瑞洛）。 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血 风险 高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至 36个月。 4、基于FOCUS研究，可使用复方制 剂增加患者的依从性。 类类推荐 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐 采用延迟PCI策略。 第五 新亮点 Borja Ibanez博士还介绍了一款免费的 ESC APP（ESC Pocket Guidelines，可在 手机上免费下载），可查看指南和简明总 结，另外还有计算器及图标 和评分功能， 譬如，可根据患者的肾功能选择 抗栓药物 的剂量。 第六 新章节 和2012年指南相比，今年的新指南设设立了 两个新章节节： 1. MINOCA章节节 不伴有冠脉堵塞的心肌梗死（ Myocardial infarction with non- obstructive coronary arteries） MINOCA是指符合心肌梗死标准、但冠脉 造影未见任何血管狭窄50，且无其他 特殊原因，这部分患者约占114。他们 可被分为4类： 1）继发 于冠脉病变（如斑块破裂、糜烂、冠脉 夹层 等）； 2）供需失衡（如冠脉痉挛 和栓塞）； 3）冠脉内皮功能异常（如微血管痉挛 ）； 4）与冠脉病变无关（如心肌炎和Takotsubo综合 征即应激性心肌病，心尖球形综合征，心脏碎裂症） 。 对这 些患者应选择 相应合适的检查 和治疗手段。 2. 质质量监监控章节节 在世界范围内，对STEMI患者的实际 管理和最佳管理之间总 是存在一定差距， 因此指南提出在各个环节对 患者的管理进 行质量监控，包括医院资质 和设施配备、 急诊PCI的时间 、住院期间以及出院以后 对患者的各项管理是否完善等等。 第七 新常规 STEMI患者的常规规管理包括抗血小板、降 脂、受体阻滞剂剂、ACEI/ARB、MRA等。 1. 在抗血小板治疗方面，本次ESC会 议同时发 布了2017年冠心病双联抗血小板 指南，STEMI指南中关于抗血小板治疗的 推荐与其相一致。 2. 在降脂方面增加了新内容，基于 IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者 LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考 虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。 3. 在受体阻滞剂方面建议早期（患者拟 行直接PCI时）给予静脉使用，并建议口 服维持。 4. 在ACEI/ARB和MRA方面，建议24小时 内给予合适的患者ACEI治疗，如果患者在 服用受体阻滞剂和ACEI的同时，LVEF 40或合并心衰及糖尿病，则建议行MRA 检查 。 第八 合并症 1. 合并急性心衰和心源性休克 对这对这 些患者，2017年ESC STEMI指 南在2016年 ESC心衰指南的基础础上对对 2012年STEMI指南进进行了更新： 1）阿片类用以缓解呼吸困难和紧张 （由 ，C降为b，B） 2）血管活性药物（由a，C降为b，C ） 3）超滤（由a，B降为b，B） 4）机械支持（维持为b，C） 5）IABP（2012年指南为b，B，2017年 指南改为：常规，B，机械并发症a， C） 指南同时还 建议：对合并有心源性休克 的患者也应该 行完全血运重建（a，C） ，如果预计 PCI时间 大于120分钟则应 行 溶栓治疗（a，C），然后立即转院行造 影检查 2. 合并房颤颤 房颤患者的急性心室率控制可选