2012年病案首页培训课件

杜克琳副厅长： 据了解全国已有25个省市自治区先后 开展了新一轮的医院评审工作，包括云南 在内尚有6个省市自治区未开展医院评审 。经研究，我厅决定自2012年1月正式开 展我省医院评审工作，并已下发云南省 卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作 的通知（云卫发2012）号），计划 于7月份开始受理三级综合医院的评审申 请，根据各地申请的情况，安排今年的评 审单位。 重点强调的问题 一、新的医院等级评审不是简单的保级达标。不 论医院在第一周期评审的等级高低，此次均须 按照新的标准创等达标。 二、卫生部三级综合医院评审标准与以往的评审 标准相比，在内容和结构上均有重大调整，涉 及医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质 量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续 改进、医院管理、日常统计学评价指标等7个 方面，共7章72节，设置391条标准与监测指标 。 三、评审方法大大改进。在保留传统的专家现 场评审基础上，引入追踪方法学、疾病诊断 相关分组（DRGs）方法、委托第三方进行患 者满意度调查和应用医疗服务信息平台进行 医院评审和加强医院日常监管。要适应这些 改变和变化，没有一把手的认识、重视和支 持是无法实现的。如日常监管数据上报，包 括病案首页、(医院评审：C级主要诊断要达 到100%）万名医师支援农村、临床检验的质 控数据、合理用药监测数据等，没有医院信 息化工作的支持不可能完成，而信息化建设 就是一把手工程。 2012版病案首页格式及填写说明 病案首页浓缩了整份病案中最重要的 内容，集中了患者的疾病诊断、治疗结果 、医疗支出、及所有基本信息，也就是为 了使其他医务人员对患者诊治时一目了然 地了解患者接受治疗疾病及一些重要的情 况，如过敏史。传统的病案首页主要是为 医疗服务，病案首页的作用不断地变化、 扩张，目前许多内容服务于临床研究、医 院管理及医疗付款。由于病案首页的重要 性所决定，填写好病案首页成为临床医师 一项重要工作。 卫生部在2010年全国已执行各医院网络直报 出院病人调查表（病案首页），在医院质量 管理年活动中，为了适应卫生部将执行的病案 首页信息网络直报的要求,、了解和掌握病案首 页质量管理现状、加强我省病案首页的质量管 理，卫生厅医政处委派病案管理专业委员会于 2007年3月及2010年7月对省、市、地、县14 家医院进行了病案首页质量、疾病编码、及病 案人员结构进行了检查，病案首页质量抽查结 果（按照10分评分标准）最高分9.5,最低0.2, （0分的除外），平均分5.1分；疾病编码质量 检查结果（按照60分评分标准）最高分63，最 低30，平均分54分。从这两项检查结果可以看 出，分值差距很大。同时也反映出病案首页质 量、疾病编码质量亟待学习和提高。 2001年前在我国各级医疗机构应用的 病案首页，从格式到内容虽然大同小异， 但却没有统一标准。（北京统一用A4纸， 左侧面装订。）2001年由卫生部做出指令 性要求。才出现了相对统一的住院病案首 页。因各种医院的类型不同，所以在住院 病案首页的第二页留出适当的版面，供各 自设计使用。 目前我国使用的全国统一病案首页是2001年卫生部颁 发的，由于当时设计时考虑到了多方面的需求，参考 了一些发达国家的病案首页内容，具有较强的超前意 识，因此内容至今仍基本适用。病案首页可以分为三 个部分，第一部分是病人的基本情况，这部份的填写 难点是病人的身份证号码，但这是一项很有意义的内 容，可以避免有的病人为报销原因而填写其他人姓名 、单位、地址，防止因此而可能带来的医疗事故或纠 纷。第二部分是医疗情况部分，涉及病人的疾病诊断 、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称 的准确性、完整性。第三部分是一些重要的统计或管 理指标，随着计算机的飞速发展，由于这一部分的内 容主要是由财务科提供，因此部分医院对病案首页中 的这部分内容并不填写在上面，但需要时完全可以获 得，对于这样的医院工作程序，也应当认可。全国统 一病案首页所要求的内容只是基本项目，有一些省市 、地区对其还增添了一些项目，这也是可以的 今年， 为了进一步提高医疗机构科学 化、规范化、精细化、信息化管理水平， 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案 管理，为付费方式改革提供技术基础，按 照卫生部、省卫生厅及卫生局的要求， 2012年1月1日起开始启用新版住院病案 首页。同时中医药管理局发文在今年2月1 日执行中医专科新病案首页，综合医院的 中医科可参照中医专科医院病案首页执行 。 住院病案首页项目修订说明（23 ） 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并 增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重” 、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“ 电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患 者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除 了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病 情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学 编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV- Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并 提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页， 并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（ 副主任）医师”，删除了“研究生实习医师” 签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并 在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修 订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项 目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计 划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统 计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断 为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示 教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目 。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整， 统一标准，便于统计分析。 住院病案首页部分项目填写说 明 一、基本要求 二、部分项目填写说明 一、基本要求（五） （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知（卫医发2001 286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码 员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写 适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在 电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执 行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加具体 项目。 二、部分项目填写说明（三十七） （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医 疗机构名称，按照医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写。组织机构代码目 前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写，代码由8位本体代码 、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基 本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商 业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其 他社会保险；9.其他。应当根据患者付费 方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号 码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病 案设置的唯一性编码。原则上，同一患者 在同一医疗机构多次住院应当使用同一病 案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出 生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填 写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为 不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实 足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日 为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新 生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的重量，要求精确到10克；新生 儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特 殊原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准个人基本信 息分类与代码（GB/T2261.4）要求填 写，共13种职业：11.国家公务员、13.专 业技术人员、17.职员、21.企业管理人员 、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役 军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其 他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态 。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4. 离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前 的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之 间的关系，参照家庭关系代码国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3. 女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、 姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实 际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭 关系人员，统一使用“其他”，并可附加说 明，如：同事。 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或 其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转 科，用“”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只 计算一天，例如：2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前 ，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床 医师根据患者所做的各项检查、治疗、转 归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康 危害最大，花费医疗资源最多，住院时间 最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主 要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（ 诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并 症。 疾病诊断的填写要求 医师对填写疾病诊断责任 病案首页有关疾病诊断及手术、操作 是由医师填写，医师对填写质量负有全部 责任。疾病分类是根据疾病诊断名称进行 的 。也就是说疾病诊断名称是分类的基 础，没有疾病名称就没有疾病分类，诊断 名称填写不正确，疾病编码也必然受到影 响，疾病分类是否准确，将来本院的疾病 谱、病种付费和临床路径会受到影响。因 此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一 个关键步骤。 疾病诊断由医师负责填写，这是一 个毫无疑问的责任。各级临床医师对 疾病诊断书写都负有责任，经治医师 负责填写诊断，是直接责任人。上级 医师对青年医师负有严格要求和指导 的责任，科主任负有检查、审修的责 任。 疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、 病、理诊断和临床表现顺序。现在临床的实际 情况比较复杂，大多数情况仍然按照传统的方 式在填写诊断名称，但有不这样填写的。 例1：慢性肾功衰竭，尿毒症前期 慢性肾小球肾炎 肾性贫血 肾性骨病 例2：心功能级 风湿性二尖瓣狭窄 上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功 能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式 在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面 考虑，传统的填写方式总体是与分类要求一致 ，因为疾病分类主要也是强调病因分类。但是 ，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也 就是说当疾病的病因是一个总的情况，它不能 反映疾病的严重程度时，单纯的病因诊断是不 合适的。对于并非由于病因诊断而住院的患者 ，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不 管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完 整性是最为重要的，疾病诊断的构成应包括： 病因+解剖部位+病理改变+临床表现。这就说 明疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是 每一个疾病诊断都必须含有这些成分。 病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响 ，对于一般的疾病就不必含有病理诊断。对于病因不 清 、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单 一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛、发 热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现 ，例如：脑膜炎、脊柱前凸。这两个主要成分称之为 核心成分。有些诊断还包括了病因+部位+临床表现 三个部分，例如：结核性胸膜炎、肠病毒性脑脊髓炎 。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述成分描 述清楚，不能只写类似“气管炎”这样的诊断，因为“急 性”、“慢性”、“细支气管”、“毛细支气管”和具体的部 位都直接影响编码结果。当然，在无法确诊的情况下 ，“气管炎”也是可以编码的，只是编码的特异性差， 今后在资料利用时的价值也就低。医师在填写诊断名 称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。 3、主要诊断选择的概念 住院病人情况很复杂，有的因疾病就 医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复 性治疗或疑诊而住院观察等等。总而言之 ，不管到医院就医者是否存在病理上或精 神上的损害，医院向其提供了医疗服务， 他将被视为病人。而每一个病人出院都应 得到至少一个的诊断，即使是无病也有一 个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就 需要选择主要诊断。 主要诊断选择的意义 疾病统计 从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一 次.也就是说，一个患者只能以主要诊断来进行统计。 医疗付费 目前我国采用的“基本医疗保险”付费还是属于“单病种控制”主 要依据是出院的“主要诊断”。 DRGs（疾病诊断相关分组） 第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法， DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组 ，以方便管理。 第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者 的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。 第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而 为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 4、疾病诊断的填写顺序 4.1主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈 旧性疾病在后； 4.2严重的疾病在前，轻微的疾病在后； 4.3本科疾病在前，他科疾病在后； 4.4对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因 在前，症状在后。 5、主要诊断选择的规则 总则： 在本次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多 ，住院时间最长的诊断为主要诊断 细则： 5.1.如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断 例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡 5.2.如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个 阶段则选择这个临床表现为主要诊断 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能级 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 5.3.当某一诊断是一个笼统的术语，而其他诊断 有更具体的描述,则选择后者 例：脑血管意外 脑出血 糖尿病 选择：脑出血 5.4.多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断 例：胫腓骨开放性骨折 小腿皮肤挫裂伤 选择：胫腓骨开放性骨折 5.5.内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口， 选择内部损伤为主要诊断 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 选择：肝破裂 5.6.颅骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤为 主要诊断 例：颅底骨骨折伴脑挫裂伤 选择：脑挫裂伤 5.7.恶性肿瘤，主要诊断的选择 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断， 未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤 为主要诊断 再次住院则按情况选择。肿瘤复发， 以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、 化疗为主要诊断 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡 ，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次 要诊断 5.8.妇产科主要诊断的选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个 时段的主要并发症，并且按情况轻重选择 主要诊 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿 宫内窘迫、脐带绕颈 选择：胎儿宫内窘迫 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育 为主要诊断。 分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊 断。 产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断 时要注意选择危害母婴生命的情况为主要诊断 。 当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产 ，产钳分娩等。此时如果指出手术的原因(持续 性枕后位）（即手术指征），则要以这个原因 作为主要诊断，而手术或操作本身则按手术分 类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这 个手术才能作为主要编码。 5.9.对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要 诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 5.10.以某种症状、体征和检查结果而住院，出院 时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主要 诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。 例：发热 例：血红蛋白尿 5.11.XX后遗症，选择本次住院治疗的 疾病为 主要诊断 例：小儿麻痹后遗症，因跛行住院治疗 选择：跛行 小儿麻痹这个情况已不复存在，应选择当 前正在治疗疾病的情况。所以主要诊断要 选择这个正在治疗的疾病，小儿麻痹可作 为其他诊断。 5.12.因可疑诊断入院，出院时仍未确诊， 以可疑诊断为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变 5.13.急慢性情况：当慢性疾病急性发作 时，如果有合并编码，则选择合并编码为 主要诊断。例如:慢性梗阻性支气管炎急 性发作(J44.1)如果没有合并编码，而且索 引中对急慢性情况有分别编码，则选择急 性编码为主要诊断。 5.14.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 5.15.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤， 以颅内损伤作为主要诊断。 5.16.颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅 内出血为主要诊断。 5.17.骨折伴随有同一部位的开放性伤口， 以骨折为主要诊断。 5.18.多处损伤主要诊断的选择： 多处损伤如果能够确定哪一个最严重， 则以它为主要诊断，否则要以综合编码原 则为主要诊断，其原则如下： 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99类 目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折 (S92.1)可用足多处骨折(S92.7)作主要诊断。 同一身体区域的不同类型损伤，由于损伤的类型不同, 应采用严重的损伤作主要诊断. 只有当同一身体区域的不同类型损伤，分不出轻重时 ，才能用每一节编码的最后类目的第四位.7，即S09.7 、S19.7、S29.7.等。作为主要诊断。 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00T05。 例如：左肩和上臂挫伤(S40.0) 腕和手擦伤(S60.8) 可用(T00.2)（上肢多部位的浅表损伤）作主要诊断。 未特指部位和类型的损伤，只有当没有详细描述时， 而且只有这一个诊断时才能作主要诊断。用T07编码 。 例如：全身多处损伤T07 6、常出现的错误 6.1. 诊断不够详尽 例：肺癌 a.缺少具体部位 b.缺少病理 6.2. 症状、体征、实验室及影像检查结果一般不做主要诊断 例：波浪膈 膈肌膨出 6.3. XX术后 一般不做主要诊断，视入院目的而定 骨折术后取内固定 XX术后放、化疗 XX术后关闭造口 XX术后对症治疗 XX术后复查 6.4. 病人临终情况“呼吸循环衰竭”不能作主要诊断，要 选择主要疾病名称 6.5. 诊断不要用英文缩写 例：DM（糖尿病） TB（结核） 6.6. 应该合并的诊断分开写 例：（正确）急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 （错误）急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 例： （正确）慢性胆囊炎伴胆囊结石 （错误）慢性胆囊炎 胆囊结石 6.7. 应该分开的诊断合并写 例：枕骨骨折伴颅内出血（错误） （正确）颅内出血 枕骨骨折 7、主要诊断选择规则 在本次医疗事件中选择： 7.1花费医疗精力最多、花费医疗时间长的（费用最高）在前，少 的在后； 7.2危及病人生病的疾病在前，其他疾病在后； 7.3住院时间最长的疾病在前，时间短的疾病在后； 7.4主要疾病在前，次要疾病在后； 7.5本科疾病在前，其他疾病在后； 7.6原发疾病在前，继发疾病在后； 7.7急性疾病在前，慢性疾病在后； 7.8后遗症在前，原手术或疾病史在后； 7.9已治疗疾病在前，未治疾病在后； 7.10损伤与中毒疾病在前，非此类疾病在后； 7.11传染性疾病在前，非传染性疾病在后。 临床医师应按照诊断书写要求来填写出院病人疾病诊断，才能正 确反映医院的疾病谱，为以后的医保、病种管理及病种付费做 好基础准备工作。 附： DRGs分组程序可以对所有的住院病例 进行医疗费用和医疗效果的分析，检验医 疗质量的水平。为政府的医疗决策提供数 据；卫生行政部门即将实现按DRGs分组 进行预付费的模式，这种模式对于疾病主 要诊断的选择要求是很高的，如果主要诊 断选择不正确，会造成疾病编码错误，将 对医院获取的医疗费用造成很大的损失。 在卫生信息与财务关系的过程中， 信息质量是头等大事。2006年错误赔付 率是14%，合232亿美元。 2007年是错 误赔付率是8%，合135亿美元。 2008年 美国的医疗保险错误赔付率是6.8%，合 119亿美元。美国医疗财务管理局希望到 2009年错误赔付率可以降至5%。这些错 误是根据美国监督总局的报告得到，原 因是由于医师书写医疗信息有误和编码 员编码错误造成的结果。 病案首页中设计的每一个项目，设立的每一 个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然 联系。临床医师要切记，不可忽略，正确填写 义不容辞。因为病案再利用的者绝大多数就是 临床医师自己。 病案首页质量控制分为： 1、基础质量控制 2、环节质量控制 3、终末质量控制 终末质量控制在患者出院后有些信息是无法弥补 的（出生年月、住址等），所以基础质量控制 、环节质量控制是病案质量控制的重要部分。 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情 评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行 比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3. 情况不明；4.无。根据患者具体情况，在 每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前 已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“ 乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临 床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳 腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病 理结果，肿物性质未确定，出院时有病理 诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况 不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑 此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者 出现围术期心肌梗死。 （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等 。应当填写损伤、中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学 检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理 结果。病理号：填写病理标本编号。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治 疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏 史，并填写引发过敏反应的具体药物，如 ：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的 机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡 患者应当在“”内填写“-”。 （二十七）血型：指在本次住院期间进行血 型检查明确，或既往病历资料能够明确的 患者血型。根据患者实际情况填写相应的 阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5. 不详；6.未查。如果患者无既往血型资料 ，本次住院也未进行血型检查，则按照“6. 未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果 填写。 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三 级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的 医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其 他级别的医院必须由科主任亲自签名， 如有特殊情况，可以指定主管病区的负 责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科 室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的 医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的 护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国 统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第 一行应当填写本次住院的主要手术和操作 编码。 （三十）手术级别：指按照医疗技术临床 应用管理办法（卫医政发200918 号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级， 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过 程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、 过程复杂程度一般、有一定技术难度的 手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过 程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程 复杂、难度大的重大手术。 （三十一）手术及操作名称：指手术及非 手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应当填 写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填 写： 切口分组切口等级/愈合类别内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口/甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲沾染切口/切口愈合良好 /乙沾染切口/切口愈合欠佳 /丙沾染切口/切口化脓 /其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲感染切口/切口愈合良好 /乙感染切口/切口欠佳 /丙感染切口/切口化脓 /其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术 以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆 线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情 况尚未明确的状态。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、 操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、 硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院 的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包 括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗 结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进 一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据 诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一 步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（ 代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情 况，将患者转往相应社区卫生服务机构进 一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开 展情况。如果接收患者的社区卫生服务机 构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡 镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照 医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要 住院治疗，但患者出于个人原因要求出院 ，此种出院并非由医务人员根据患者病情 决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死 亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向 之外的其他情况。 （三十五）是否有出院31天内再住院计划 ：指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住院 计划，则需要填写目的，如：进行二次 手术。 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅 脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入 院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤 的患者需要填写昏迷时间。 （三十七）住院费用：总费用指患者住院 期间发生的与诊疗有关的所有费用之和 ，凡可由医院信息系统提供住院费用清 单的，住院病案首页中可不填写。已实 现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或 新农合即时结报的地区，应当填写“自付 金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型： 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务 项目发生的费用。 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、 会诊费、营养咨询等费用。 （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换