2011心力衰竭患者心律失常药物治疗进展课件

心力衰竭患者心律失常的药物治疗 武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科 江江 洪洪 心衰的流行病学 （我国10省市20个城乡人群15518人调查结果） 总人数约400万 患病率（35-74岁） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8% 根据NYHA分级每年心衰死亡率 NYHA - 级 NYHA 级 10-25% 40-50% 心衰合并心律失常 心肌结构重塑 电重构 临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常 各类心律失常易于发生 心功能下降 高 龄 左心房增大 房 颤 心衰合并房颤 心衰与房颤具有多数相同的病因 和危险因素 二者可互为因果，常合并出现 心肌缺血 高血压 心功能恶化 左心房增大 房 颤 心衰合并房颤 支持室率控制 心室率控制VS节律控制 房颤患者节律控制不提高无事件生存率 Van Gelder.N Engl J Med.2002,347:1834 支持室率控制 心室率控制VS节律控制 房颤患者节律控制不降低死亡率 AFFIRM Investigators.N Engl J Med.2002,347:1825 支持节律控制 心室率控制VS节律控制 合并非缺血性心衰的房颤节律控制降低总死亡 率和心衰死亡率 KN.Jpn Heart J.2004,:591 Cooper.Am J Cardiol .2004,93:1247 达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率 心室率控制VS节律控制 支持节律控制支持节律控制 房颤患者控制心室率不能改善预后 节律控制改善生活质量 CAFE-II CAFE-II 研究：心衰合并持续房颤的患者研究：心衰合并持续房颤的患者6161例例 节律控制组节律控制组3030例，室率控制组例，室率控制组3131例，平均随访例，平均随访1414月月 (Shelton et al. Heart 2009; 95: 924-930.)(Shelton et al. Heart 2009; 95: 924-930.) 抗心律失常药物窦律维持不充分 Verma.Circulation.2005,112:1214 节律控制的局限 SPAF试验 心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺 抗心律失常药物治疗 心脏猝死增加2.8倍 不宜使用类抗心律失常药 N Engl J Med 1990;322:863-8 多种抗心律失常药物不降低死亡率 ATMA荟萃分析 评估胺碘酮的疗效及风险 入选病例 6553例 22为心衰患者 结果 胺碘酮 降低死亡率 13 心律失常/猝死率降低 29 Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24 节律控制：胺碘酮 GESICA试验 小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响 入选患者 516例（LVEF 0.35) 胺碘酮组 260例 常规治疗组 256例 平均随访13个月 结果 胺碘酮组 死亡87例 常规治疗组 死亡106例 32例猝死 39例猝死 胺碘酮 总死亡率降低28 95CI 445% 猝死率降低27 95CI 17%54% Lancet. 1994 Aug 20;344(8921):493-8 胺碘酮使用可增加死亡率 Torp-PedersenTorp-Pedersen等随访了等随访了COMETCOMET研究中因合并房颤研究中因合并房颤 或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访5858月月 (Torp-Pedersen C et al. J Card Fail 2007; 13: 340-5.)(Torp-Pedersen C et al. J Card Fail 2007; 13: 340-5.) 胺碘酮 甲状腺功能异常 肺纤维化 窦性心动过缓 QT间期过度延长 光敏性皮炎 角膜色素沉着 还能增加地高辛及华法令的敏感性 决奈达隆 决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小 、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率 但不宜用于重度或进展性心衰但不宜用于重度或进展性心衰 决奈达隆增加死亡率 ANDROMEDAANDROMEDA研究：研究：627627例心衰患者例心衰患者 决奈达隆组决奈达隆组310310例，安慰剂组例，安慰剂组317317例，平均随访时间例，平均随访时间2 2月月 (Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87.)(Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87.) 右旋索他洛尔可增加死亡率 索他洛尔有索他洛尔有II II类抗心律失常药活性，但其右旋体（类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-d- sotalolsotalol）只有）只有3 3类抗心律失常药活性类抗心律失常药活性 SWORDSWORD试验：入选患者试验：入选患者31213121人，人，LVEF75岁 1.62.3 不推荐使用 阿斯匹林 抗凝治疗 非抗心律失常药物的抗心律失常作用 RAAS系统相关药物 依那普利减少心衰患者房颤的发生依那普利减少心衰患者房颤的发生 SOLVDSOLVD研究：基线时为窦律研究：基线时为窦律 的患者共的患者共374374例例 随访期内随访期内5555例出现例出现AFAF 依那普利组依那普利组1010例，对照组例，对照组4545 例例 During follow-up, the probability of remaining in sinus rhythm During follow-up, the probability of remaining in sinus rhythm was significantly higher with enalapril (solid line) than with placebo (P=0.0001)was significantly higher with enalapril (solid line) than with placebo (P=0.0001) (Vermes E et al. Circulation. 2003; 107: 2926-31.)(Vermes E et al. Circulation. 2003; 107: 2926-31.) RAAS系统相关药物 依那普利减少心衰患者房颤的发生依那普利减少心衰患者房颤的发生 SOLVDSOLVD研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组 (Alsheikh-Ali et al. Am Heart J 2004; 147: 1061-5.)(Alsheikh-Ali et al. Am Heart J 2004; 147: 1061-5.) RAAS系统相关药物 坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率 CHARMCHARM研究研究：76017601例心衰患者，例心衰患者，63796379例无基线例无基线AFAF，平均随访，平均随访3838月，坎地沙坦组出现月，坎地沙坦组出现177177例例 （5.55%5.55%）新发）新发AFAF，对照组出现，对照组出现215215例（例（6.74%6.74%） (Ducharme et al. Am Heart J 2006; 152: 86-92.)(Ducharme et al. Am Heart J 2006; 152: 86-92.) RAAS系统相关药物 缬沙坦减少心衰患者房颤的发生缬沙坦减少心衰患者房颤的发生 VALHeFTVALHeFT研究研究：心衰患者：心衰患者，缬沙坦组缬沙坦组22052205例，对照组例，对照组21902190例例 平均随访平均随访2323月月，缬沙坦组，缬沙坦组113113发生发生AFAF，对照组，对照组174174例发生例发生AFAF (Maggioni et al. Am Heart J 2005; 149: 548-57.)(Maggioni et al. Am Heart J 2005; 149: 548-57.) RAAS系统相关药物 ACEI/ARBACEI/ARB显著降低心衰患者显著降低心衰患者AFAF发生率发生率 根据四个心衰合并房颤的相关研究，根据四个心衰合并房颤的相关研究，ACEI/ARBACEI/ARB降低降低AFAF发生率发生率44%44%（P=0.007P=0.007） (Healey et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-1839.)(Healey et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-1839.) 调脂药 瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率 GISSI-HFGISSI-HF研究：研究：36903690例基线时无例基线时无AFAF的心衰患者，平均随访的心衰患者，平均随访3.73.7年年 他汀组有他汀组有258258例新发例新发AF(13.9%)AF(13.9%)，对照组，对照组294294例例(16.0%) (16.0%) (校正后校正后P=0.038)P=0.038) (Maggioni et al. Eur Heart J 2009; 30: 2327-2336.)(Maggioni et al. Eur Heart J 2009; 30: 2327-2336.) 小 结 l l 合并房颤的心衰患者，不宜使用合并房颤的心衰患者，不宜使用I I类抗心律失常药类抗心律失常药 l l BetaBeta受体阻滞剂可获益受体阻滞剂可获益 l l 类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但d-d- sotalolsotalol、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率 l l 非抗心律失常药物具有抗房颤作用非抗心律失常药物具有抗房颤作用 室性心律失常 95 室早或成对室早 87 非持续性室速 50 心衰合并室性心律失常 CAST试验 心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼 等）抑制室性早搏 结果 室性早搏减少 死亡率增加 抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死 N Engl J Med 1991;324:781-788 SWORD试验 入选患者 3121人 LVEF10个/h LVEF0.4 胺碘酮组336例 安慰剂组338例 结果 非缺血性心肌病总死亡率趋于下降 与治疗前相比 有效抑制室律不齐 Control Clin Trials. 1992 Oct;13(5):339-50 抗心律失常药对心衰合并室性心律失常患者死亡率的影响 胺碘酮 急性期 血流动力学不稳定者立即同步电复律 血流动力学稳定者 胺碘酮静注 或利多卡因（仅作为无胺碘酮时备用） 二级预防 胺碘酮口服 疗效不佳时合用受体 阻滞剂 心衰并发持续室速药物治疗 Pooled odds ratios (and 95% confidence intervals) describing the effect of blockers on mortality in patients with heart failure 受体阻滞剂降低死亡危险性36 BMJ. 1999 March 27; 318(7187): 824825 阻滞剂对心衰患者死亡率的影响 受体阻滞剂与心衰 100 90 80 60 70 50 2402016128428 Months All patients Risk Reduction 35% P=.00013 Carvedilol (n=1156) Placebo (n=1133) Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658. 受体阻滞剂 可单独或与胺碘酮或其他 非药物治疗合用 适用于持续性和非持续性室速 Kaplan-Meier survival according to statin therapy. 死亡危险降低62 The American Journal of Cardiology Vol. 93 May 1, 2004 他汀类药物对心衰患者死亡率的影响 他汀类药物治疗心衰的机制 阻断神经内分泌的过度激活 抗炎及抗氧化作用 逆转心室重构 改善内皮功能 抗心律失常作用 ACEI 、ARB、他汀类等非 抗心律失常药可增加抗心律 失常药的安全性有效性 近年来的研究发现 小 结 心衰中积极处理心律失常是降低心衰死 亡率的一个重要的措施 抗心律失常药物（AAD）不是心衰中的常规用药 只有发生房颤、非持续性室速和持续性 室速时才需要药物控制 类抗心律失常药不宜用于心力衰竭类抗心律失常药不宜用于心力衰竭 患者，除非是短期应用于难治性、致患者，除非是短期应用于难治性、致 死性室性心律失常死性室性心律失常 受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的 猝死并使总死亡率降低。但上述有利 作用并不直接与心律失常的抑制有关 小 结 类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律