慢性肾功能衰竭课件_14

慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure CRF 新乡医学院第一附属医院肾脏病科 郭明好 Date1 The First Hospital of Xinxiang Medical College 概 念 f 千万别认为慢性肾衰是一种病 f 一种肾功能状态耳 f 各种肾脏疾病持续发展导致的 慢性肾功能减退的严重阶段 f 表现为： 内环境紊乱 各系统症状 Date2 The First Hospital of Xinxiang Medical College 再看肾脏之功能 Date3 The First Hospital of Xinxiang Medical College 肾功能减退的分期 肾功能不全代偿期 GFR 3550ml/min Scr、BUN 正常 无肾功能不全症状 慢性衰竭早期（氮质血症期） GFR 2535ml/min Scr、BUN升高， 707mol/l，替代治疗 Date4 The First Hospital of Xinxiang Medical College 病 因 国外 糖尿病肾病高血压肾病 肾小球肾炎多囊肾 中国 慢性肾炎梗阻性肾病 糖尿病肾病狼疮肾 高血压肾病多囊肾 Date5 The First Hospital of Xinxiang Medical College 发生机制 1 慢肾衰何以进行性 恶化？ 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 2 尿毒症症状又何 以发生？ 水、电解质、酸 碱平衡失调 毒素：小、中、 大分子毒素 内分泌紊乱 Date6 The First Hospital of Xinxiang Medical College 临床表现内环境紊乱 钠水失调 稀释性低钠血症常见 水潴留 和 脱水 钾失衡： 高钾血症、低钾血症 钙磷失衡： 低钙、高磷 酸中毒 Date7 The First Hospital of Xinxiang Medical College 水潴留 高血压 呼吸困难 眼睑浮肿 脱水 Date8 The First Hospital of Xinxiang Medical College 临床表现临床表现各系统症状各系统症状 心、肺心、肺都怎么都怎么 ？ 高血压高血压 心衰心衰 心包炎心包炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 深大呼吸、肺水深大呼吸、肺水 肿肿 使人身心憔悴的使人身心憔悴的 血液血液系统表现系统表现 贫血贫血 出血出血 白细胞功能白细胞功能 异常异常 Date9 The First Hospital of Xinxiang Medical College 临床表现各系统症状 胃肠道症状 u食欲不振 u恶心呕吐，口中 有浓烈的尿味 u消化道粘膜溃疡 或出血 神经、肌肉表现 u疲乏、失眠 u性格改变 u尿毒症脑病 u神经肌肉兴奋性 增加（肌颤、痉挛 、呃逆） u周围神经病变 Date10 The First Hospital of Xinxiang Medical College 临床表现各系统症状 皮肤皮肤的表现的表现 uu尿毒症面容尿毒症面容 口唇苍白，面色蜡黄 ， 浮肿那么吃力, 目光 异常忧伤，那是在呼 唤医生的帮助，和渴 望扒开国家的钱箱 uu皮肤瘙痒皮肤瘙痒 肾性肾性骨骨营养不良营养不良 uu纤维性骨炎：纤维性骨炎： PTHPTH致胶原致胶原 基质破坏，被纤基质破坏，被纤 维替代维替代 uu肾性骨软化症肾性骨软化症 uu骨质疏松骨质疏松 uu肾性骨硬化症肾性骨硬化症 Date11 The First Hospital of Xinxiang Medical College 诊 断 o确立肾衰 o分出急慢性 o弄清根底病 o找出可逆因素 Date12 The First Hospital of Xinxiang Medical College 可逆性尿毒症的概念 E肾脏有强大的代偿能力 E至35ml/min时，才逐渐出现代谢紊乱 E大多数病人到尿毒症期才出现症状， 并被突然发现，之后却突飞猛进地发 展。 E难道我刚刚得病就完了吗？ 病人 Date13 The First Hospital of Xinxiang Medical College 可逆性尿毒症的概念可逆性尿毒症的概念 出现症状 的转折点 肾功能 在下降 ，可肌 酐就是 不高 肾功下降一点点 肌酐增高一大批 肾功能 100 肾功能 50 肾功能 25 肌 酐 Date14 The First Hospital of Xinxiang Medical College 可逆的根底病 狼疮性肾炎 系统性坏死性血管炎 恶性高血压 肾盂肾炎 肾结核 新近几个月的尿路梗阻 等等等等 Date15 The First Hospital of Xinxiang Medical College 这就是他 要寻找的 可逆因素 l 有效循环血量不足 l 高血压 l 应用肾毒性药物 l 严重酸中毒 l 尿路梗阻 l 感染 l 心衰 l 重度贫血 l 应激状态 Date16 The First Hospital of Xinxiang Medical College 治 疗 Date17 The First Hospital of Xinxiang Medical College 保守治疗 纠正可逆的根底病 纠正可逆因素 其他治疗 替代治疗 肾移植 治 疗 Date18 The First Hospital of Xinxiang Medical College 纠正可逆因素 有效循环血量不足 特征 肾功突然恶化，血压没有升高 纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿 体位性低血压，心率加快 消化道大量出血 处理 饮水、补液、不限盐 一般应避免单独使用葡萄糖 Date19 The First Hospital of Xinxiang Medical College 感 染 特征 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染 的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿 常见的肾外感染在呼吸道 处理 非肾毒性抗菌 药物的有效治疗 纠正可逆因素 Date20 The First Hospital of Xinxiang Medical College 特征 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的 痉挛，使肾血流量下降。 高血压可导致心力衰竭 处理 脱水治疗：低盐、利尿、透析。 扩管治疗 长期高血压降压过快过急，会导致肾功能 急剧恶化，应给予足够重视。 纠正可逆因素 严重高血压严重高血压 Date21 The First Hospital of Xinxiang Medical College 特征 左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速 处理 一般心衰处理 强调包括透析在内的去水治疗 有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要 纠正可逆因素 心力衰竭心力衰竭 Date22 The First Hospital of Xinxiang Medical College 特征 突然尿量减少，肾功能恶化 超声或核素检查判断有无梗阻存在 最常见的原因是结石（多伴感染），其次 是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱 处理 尽快解除梗阻 纠正可逆因素 尿路梗阻尿路梗阻 Date23 The First Hospital of Xinxiang Medical College 特征 最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇 病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞 溶酶体的破坏和细胞坏死 处理 尽量不用，确实必要，小剂量 一旦造成肾功恶化，立即停药 根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速 去除 纠正可逆因素 肾毒性药物肾毒性药物 Date24 The First Hospital of Xinxiang Medical College 特征 深大呼吸 可加重高代谢状态，加重心衰 处理 补碱纠酸 透析 纠正可逆因素 严重的酸中毒严重的酸中毒 Date25 The First Hospital of Xinxiang Medical College 积极治疗可逆的根底病 狼疮性肾炎的治疗 有下述适应症之一者，透析保驾的基础上 ，应给予激素及环磷酰胺冲击 1.迅速发展至肾衰者 2.影象学显示肾脏尚未缩小者 3.病史未超过两年者 4.有狼疮活动者 5.肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表 现者 Date26 The First Hospital of Xinxiang Medical College 纠正可逆的根 底病和可逆因素，其疗效 绝对不是对症和替代治疗 所能比拟的，值得一再强 调 Date27 The First Hospital of Xinxiang Medical College 尿毒症的心理状态 君问我有几多愁 愁吃愁喝愁自由 再问我有几多愁 想活没钱挠稀头 三问我有几多愁 恰似一江春水向东流 Date28 The First Hospital of Xinxiang Medical College 休息的重要性 恢复体力 病情稳定 减少并发症 休息睡眠 读书，看报，听音乐 户外散步，闭目养神 肾衰病人的作息 Date29 The First Hospital of Xinxiang Medical College 吃什么？ 水怎么喝？ 盐怎么吃？ 主食吃什么？ 副食吃什么？ Date30 The First Hospital of Xinxiang Medical College 必需氨基酸的作用 促进蛋白质合成，改善营养状况 利用NEAA降低代谢产物 -酮酸（-KA）的作用 是氨基酸的前体 肾灵含5种EAA和5种-KA 降低BUN，促进蛋白质合成 无明显致肾小球高滤过作用， 早期使用可减缓CRF的进展 Date31 The First Hospital of Xinxiang Medical College 吸附剂的应用 爱西特 o 多孔炭粒子 o 极不溶于水，也不被分解 o 对小、中分子物质均有吸附作用 o 有一定前途。 Date32 The First Hospital of Xinxiang Medical College 对症治疗 水肿 低盐，利尿、 限水、透析、 桑那浴 Date33 The First Hospital of Xinxiang Medical College 哇塞，去掉水分的感觉，爽 ！ Date34 The First Hospital of Xinxiang Medical College 对症治疗 高钾血症 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 葡萄糖加胰岛素 阳离子交换树脂口服 透析 Date35 The First Hospital of Xinxiang Medical College 对症治疗 低钾血症 钙磷代谢失调 碳酸钙：结合磷、补钙、纠酸 葡萄糖酸钙 活性D3 、 阿法D3 神经肌肉症状 强调透析 Date36 The First Hospital of Xinxiang Medical College 对症治疗 贫血的治疗 输血、造血原料的补充 促红素的应用 1985年用于临床 1500u/支、 2000u、3000u 每周三次，每次一支，皮下注射 必须加用铁剂和叶酸 维持血色素于正常低限 有效指标：网织红细胞增高 Date37 The First Hospital of Xinxiang Medical College 促红素的副作用 过敏 高血压（530%） 癫痫（5.4%） 血液凝固性增高 偶见肝脏损害 Date38 The First Hospital of Xinxiang Medical College 中 药 辨证施治 主证为虚，标证为实 脾肾阳虚： 四君子+ 金贵肾气丸 肝肾阴虚： 麦味地黄丸 气阴两虚： 参芪地黄汤 阴阳两虚： 地黄饮子 湿浊、淤血：相应加减 Date39 The First Hospital of Xinxiang Medical College 透析治疗 P口服透析 P血液透析 P腹膜透析 Date40 The First Hospital of Xinxiang Medical College 当阁下肾功能正常时 = Date41 The First Hospital of Xinxiang Medical College = 当阁下肾功能衰竭时当阁下肾功能衰竭时 Date42 The First Hospital of Xinxiang Medical College + 透 析 = 当阁下采取了透析治疗 Date43 The First Hospital of Xinxiang Medical College 透析治疗 P口服透析 最简单 最经济 最笨拙 最无效 Date44 The First Hospital of Xinxiang Medical College 透析治疗 P血液透析 原理 通路 效果 缺点 Date45 The First Hospital of Xinxiang Me