间 质 性 肾 炎课件

间 质 性 肾 炎 孙 彬 南京医科大学第一附属医院 肾 内 科 间 质 性 肾 炎 n间质性肾炎是由各种各样原因引起，主 要累及肾间质和肾小管，而无或仅有轻 微肾小球损害的疾病 n指肾脏间质有炎症细胞浸润和水肿或纤 维化，因常伴有不同程度的肾小管损伤 ，故又有肾小管间质性肾炎之称。 间 质 性 肾 炎 n是仅次于肾小球肾炎的常见肾脏病，约10%15% 的急性肾功能衰竭和25%的慢性肾功能衰竭是由本 病引起，因此日益受到广泛注意。 n其病因繁多，主要包括多种病毒或细菌感染，多种药 物或毒物中毒（当前发现青霉素族是急性间质性肾炎 的常见原因之一，值得重视），以及免疫性疾病。 n原指各种感染引起的肾脏的形态学特征 ，现指各种原因引起的一种临床病理综 合征 n特征是肾功能急剧恶化，在GFR下降的 同时常有肾小管功能不全。 急性间质性肾炎 病 因 n感染 甲组链球菌、金葡萄球菌、白喉杆菌、布氏杆 菌、钩端螺旋体菌、军团菌，弓形体、EB病 毒及肺炎支原体、大肠杆菌、流行性出血热病 毒、麻疹病毒等，都可引起急性间质性肾炎。 病 因 药物药物过敏反应引起的AIN是最常见的类型。 n强相关的药物有： 新青 青霉素类 先锋霉素 非类固醇抗炎药 甲氰咪胍 病 因 药物药物过敏反应引起的AIN是最常见的类型。 n可能相关的有： 羧苄青霉素、头孢菌素类、新青、磺胺类、利福平、噻嗪类 、速尿、白细胞介素、苯茚二酮。 n弱相关的有： 苯妥英钠、四环素、丙磺舒、疏甲丙脯酸、别嘌呤醇、红霉素 、氯霉素和安妥明。 其中由抗生素引起的急性间质性肾炎占大多数。 病 因 n其他原因有 继发于肾小球肾炎、继发于SLE、继发 于肾移植、代谢性原因、特发性急性间 质性肾炎等。 n某些中草药亦可能有关 发病机理 n感染 感染引起间质性肾炎的机理尚不完全清楚， 其中有些病原体可直接侵入肾脏，参与间质 反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞 和与吞噬有关的细胞组成。 侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接 损伤组织。 发病机理 n药物 药物AIN一般是由过敏反应引起的，与直接毒性作用关系不大， 仅在用药的少数患者中发生，与用药剂量无关 肾脏损伤常伴有过敏的全身表现（发热、皮疹、嗜酸细胞增多、关节 痛） 再次接触同一药物或同类药物时仍可再发生反应，循环中有某些致病 药物的抗体，同时有一些体液或细胞免疫介导反应的证据。 发病机理 n继发于SLE n在各种免疫复合物型疾病中，SLE最常见在TBMs和 肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50） 。60的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间 质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞， n肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局 灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小 管间质性肾炎也较为常见。 发病机理 n继发于肾小球肾炎 人们早已注意到肾小球肾炎可伴有间质炎症反应，但 只是在近些年才重视其机理的研究。 n继发于肾移植 在移植肾，肾小球外免疫球蛋白的沉积只是促发间质 反应诸因素之一 。沿TBMs线状和颗粒状沉积物均有 报告，多数都能洗脱出抗TBM抗体。 发病机理 n代谢性原因 严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性 间质性肾炎。 n特发性急性间质性肾炎 这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾衰、肾间质水肿和 单核细胞 症 状 n急性感染的症状 感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染 和有脓毒血症的患者，症状有发热、恶寒、腰 痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。 急性肾盂肾炎为其典型的表现。 症 状 n药物过敏的症状与体征 过敏症状可先于肾衰1周前发生，也可同时发生。 大多数患者（60100）有发热，3040 的患者有红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒，但关节痛无特 异性，较其他症状少见。 偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。 13的患者有肉眼血尿。 症 状 n继发性急性间质性肾炎的表现 表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性。 原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。但SLE和肾移植患 者在肾小球病变不明显时，突出的间质病变即可导致急性肾衰 。这在SLE患者常发生在有肾外和血清学各种表现的患者，尽 管肾功恶化，尿液分析却无多少异常。 急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。 症 状 n特发性急性间质性肾炎的表现 除急性肾衰外其他临床表现无特异性，无发 热和皮疹。多数预后较好，有的自然缓解， 对皮质激素疗法有的有效，有的无效。伴眼 葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎的表现有 厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻，可在数 月后出现眼部症状。 治 疗 n抗感染 n对药物过敏引起的急性间质性肾炎首先是停用致病药 物。 大多数病例停药后肾功会改善，但有的病例肾功恢复 不完全，功能恢复的程度和速度与肾脏病变的严重性 有关。 无氮质血症的病例尿沉渣在几天内可转为正常，肾功 不全的病例则可能需要24个月的恢复时间。 n皮质激素的作用不肯定 治 疗 n继发性急性间质性肾炎的治疗。同原发病的治 疗 n特发性急性间质性肾炎的治疗主要是用皮质激 素，有的无效。部分病例能自然缓解 n急性肾功能衰竭的治疗，可用支持疗法，有条 件时采用透析疗法。 预 后 nAIN的预后较好，除去病因，纠正代谢 紊乱，保护肾功能，多能临床痊愈，无 远期不良影响。 n个别病例可演变为慢性间质性肾炎。 慢性间质性肾炎 n慢性间质性肾炎是以肾小管间质慢性 炎症过程为特征的一组疾病或临床综合 症。 病 因 n梗阻性肾病 肾乳头部位以下尿路梗阻是半数 以上间质性肾炎的原发性病因 n镇痛剂引起的肾脏损害 n慢性（非梗阻性）肾盂肾炎在无梗阻或其他肾 脏病的原发病因时，肾脏细菌感染引起的慢性 进行性肾盂肾炎是慢性肾衰较少见的原因 病 因 n免疫性间质性肾病 间质及其有关结构的免疫 性损伤，可以是一些慢性肾脏病的重要促发因 素。 n巴尔干肾病本病是一慢性进行性间质性疾病， 发病隐袭，病因不明，病例局限于多瑙河流域 。 n特发性间质性肾炎 约10有间质性肾炎的患 者查不到致病原因 发 病 机 理 各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下 几个方面， n微血管损伤 n肾小管细胞损伤 n炎症细胞相互作用 n纤维母细胞表现型的变化 n肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、 间质纤维化、间质浸润等。 发 病 机 理 n慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞 因子，致使细胞成分合成与降解失调， 出现肾小管萎缩。 n生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞 增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质 纤维化。 发 病 机 理 n释放的生长因子和细胞因子具有化学吸 引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。 n肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及 管周毛细血管病变都可导致球后毛细血 管腔闭塞，结果是继发性肾小球毛细血 管压力升高，肾功能进行性丧失。 病 理 n肉眼观,肾脏小和萎缩.因为毒素,代谢性疾病和 遗传性疾病导致的慢性小管间质性肾炎为对称 性双侧疾病； n其他病因时肾脏瘢痕可不均等和仅累及一侧肾 脏.除了肾盂肾炎或梗阻性尿路病变外,肾盂结 构可不受影响.然而,许多疾病(如镇痛剂肾病, 镰状细胞病,梗阻性尿路病变,糖尿病)可伴有 肾乳头损害,肾盂扩张和皮质表面瘢痕. 病 理 组织学上 n肾小球表现多样,可从正常至完全损坏. n小管可能消失或萎缩,小管腔直径各异, 可显示明显的扩张伴均一性管型,产生如 甲状腺样外观.间质中含不同程度的炎性 细胞和纤维化,无瘢痕区表现近似正常. 症状及体征 n症 状： 早期症状不明显 后期见肾衰的表现，如厌食、恶心、呕 吐、疲乏、体重减轻及贫血、高血压等 。 症状及体征 体 征 n尽管各种原因所致的慢性间质性肾病都 有一种或一种以上特异性的临床表现 n如梗阻性尿路病见肾盂积水 n尿酸性肾病有痛风的表现 n某些代谢性疾病见尿路结石等 症状及体征 体 征 n但间质性肾病本身的临床和实验室所见却极为相似。 n除非有另外的诱发因素如尿路梗阻，急性感染一般不 常见。 n如果在发展至终末期肾脏病之前的任何时期除去或治 疗可根治或可逆性因素，病情可趋于稳定、中止，或 延缓其进展。 n在出现肾功能衰竭前，患者的症状及体征较少，而在 实验检查可发现一些异常。后期见肾衰的表现，如厌 食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。 症状及体征 n慢性间质性肾炎后期常有高血压，但不如在慢 性肾小球肾炎常见，前者发生率约50，后 者大于80。 n在原发性间质性肾病，高血压的严重程度低于 肾小球肾炎。 n慢性间质性肾炎患者有时由于肾脏保钠功能障 碍，引起缺钠和低容量可导致急性低血压发作 。 治 疗 对症治疗 n慢性间质性肾病的自然病程各不相同， 如能在早期治疗原发病因，常可延缓疾 病的进展，有时肾功能也可获得某种程 度的改善，最突出的例子是尿路梗阻的 解除。 治 疗 对症治疗 n如不能除去病因或疾病进展至晚期，在肾功能 不全水平相当时，本病进展至终末期的速度要 比慢性肾小球肾炎慢。 n通过适当地治疗低容量、酸中毒、高血钾或高 血压，常可使急剧恶化的肾功能逆转。 n终末期肾衰可用透析和肾移植疗法。 治 疗 病因治疗 n尿路感染：对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，应 用抗生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用 量和疗程，并根据肾功能状态调整药物用量，尽量选 择对肾脏毒性小的药物。 n镇痛剂性肾病：早期诊断至为重要，作出诊断后即应 停止服用有关药物。减少非那西汀投放量有助于预防 本病的发生。 治 疗 病因治疗 n梗阻性肾病：根据梗阻的病因解除梗阻，同时 控制感染，保存肾功能。 n中毒性肾病：药物引起的中毒性肾病，应停用 该药。重金属引起的中毒性肾病，应减少接触 并用解毒药。 n其他原发病：其治疗可参阅有关疾病的治疗。 预 后 n慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害 程度而异。 n病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治 愈。 n若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢 性肾功能衰竭，预后不良。 药物诱导的小管间质性肾炎 n镇痛药性肾病在女性中多见(发病率高峰在5055岁 ). n在美国,约3%5%由慢性小管间质性肾炎导致的终 末期肾脏疾病病例与此有关. n可能的病因是习惯性服用复方镇痛剂(如对乙酰氨基 酚和阿司匹林),或许对乙酰氨基酚通过在髓质内氧化 生成自由基损害抗氧化反应. 药物诱导的小管间质性肾炎 n症状通常仅在镇痛剂累积服用量至2kg3kg时 发生. n腰痛和血尿出现,但经常被非特异性的主诉如头 痛,不适,体重下降和消化不良掩盖.高血压,轻度 蛋白尿和尿浓缩功能损害常见. n肾病范围蛋白尿提示有局灶肾小球硬化,镇痛剂 肾病可伴发. 药物诱导的小管间质性肾炎 n早期诊断困难,CT优于排泄性尿路造影和超声 显影. n主要的表现是肾脏容量降低和外形不规则.乳 头钙化存在对于早期诊断的敏感性为92%, 特异性为100%. nNSAID能诱发乳头坏死.患者尿路上皮细胞性 肿瘤发病率增高. 药物诱导的小管间质性肾炎 n环孢素和普乐可复(tarcrolimus)(应用于肾 移植和治疗某些自身免疫疾病的免疫抑制剂) 与一种特殊的慢性小管间质性肾炎有关,包括 累及髓放线的条状纤维化及入球小动脉消失和 硬化. 药物诱导的小管间质性肾炎 n锂治疗常诱发轻型的肾性尿崩症,但如血 清浓度不达中毒性时,进展性慢性小管间 质性肾炎少见. n抗肿瘤药物(如,顺铂,亚硝基脲,少见的卡 铂)亦能导致剂量依赖性疾病. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n急性尿酸盐肾病以小管内尿酸盐沉积导致的少 尿或无尿性肾衰为特征. n常继发于淋巴瘤,白血病或骨髓增生性疾病(如 真性红细胞增多症)尿酸盐过度产生和排泄时, 特别是在化疗或放疗后诱导的迅速细胞溶解. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n当上述任何情况发生急性肾衰伴明显高 尿酸血症(15mg/dl)时应怀疑此诊断 . n尿路症状常缺乏,尿液分析可正常或出现 许多尿酸盐结晶.如迅速治疗,其预后好, 肾功能完全恢复. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n在欲行化疗或放疗治疗的恶性疾病伴迅 速细胞转换的病人中采取预防,应用别嘌 呤醇600900mg/d加盐水以保持尿量 2.5L/d. n尽管用这些治疗仍发生ARF时,有指征血 液透析以去除过多的循环中尿酸盐. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n慢性尿酸盐肾病见于砂砾性痛风,但现在 已很少见,可能因为在有症状病人中以排 尿酸药物或别嘌呤醇治疗. n慢性高尿酸血症可导致尿酸钠结晶在髓 质间质中沉积伴继发性慢性炎症,纤维化 和肾衰. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n尿沉渣无异常和高尿酸血症与肾功能不全的程度不成 比例较常见(如血清肌酐1.5mg/dl时尿酸盐 9mg/dl,血清肌酐1.52mg/dl时尿酸盐10mg/dl, 更严重的肾衰时12mg/dl). n然而,大多数病人的主要问题是可能导致中毒，许多小 管间质病伴尿酸盐排泄减少,和因此高尿酸血症和痛风 的发病率较高.治疗应该着眼与本病有关的许多因素, 而不仅仅是降低血清尿酸浓度. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n肾脏草酸盐排泄增多可诱发进展性慢性肾功能衰竭 n在患有遗传性过量草酸盐产生的疾病(型和型原 发性高草酸盐尿症),获得性胃肠道疾病(如对于肠道吸 收增多的肥胖者行回肠旁路手术)或外源性物质代谢 为草酸盐(如摄入乙烯乙二醇,甲氧氟烷麻醉,大剂量维 生素C)的病人中. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n草酸盐与Ca结合后是高度不溶性的,尿液中排泄了较 正常量为多的草酸盐很快超过了草酸钙的溶解度. n草酸钙促使并能产生肾脏结石,急性肾功能衰竭或慢性 小管间质损害. n可发生血尿,草酸盐结石引发的肾绞痛,尿路感染和脓 尿,高血压和肾小管酸中毒.在肾小管酸中毒时,小管腔 和间质中有草酸钙结晶,并被炎症(可能包括巨细胞)和 间质纤维化包绕. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n原发性高草酸盐尿症进展至终末期肾衰的病 人,需行肝-肾联合移植以纠正基本代谢缺陷. 可能的话应纠正基础病因. n含草酸盐丰富的食物(如茶,巧克力,菠菜,大黄) 应该避免,并增加液体摄入以增加尿量,增加口 服Ca以结合胃肠道草酸盐,和补充维生素B6 ( 每日33.5mg/kg)促进乙醛酸转化为甘氨 酸而不是草酸盐. 代谢性和中毒性小管间质性肾炎 n高钙血症不论任何病因皆可导致继发于小管细 胞坏死和小管内梗阻的慢性小管间质性肾炎. n肾脏