扩张性心肌病护理查房课件_1

刘薪甜/王荣珍 参加人员 宋艳杰、王荣珍、杨玉玲、石 婵、曹利燕、蒋宁、朱媛君、张 岱、刘潇、伊珍珍、司元元、侯 琳、程念、实习同学 主要内容 病例介绍 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 护理 病例介绍 患者基本信息 姓名：睢换鱼 性别：女 年龄：62 住院号：438803 诊断： 1、扩张型心肌病 2、心力衰竭、心功能级 3、肾功能不全 病例介绍 患者缘于6年前无明显诱因出现心慌、憋气，伴头晕 、恶心；就诊于当地医院，诊断为“扩张型心肌病 、心房颤动”给予口服“螺内酯、地高辛”等药物 后，症状缓解。期间症状反复出现，病情逐渐加重 ，2013年7月症状再次出现，并伴有腹胀，平躺后憋 气、心慌症状加重，活动明显受限，就诊于当地医 院，给予“呋塞米、地高辛、华法林”等药物仍无 尿，症状缓解不明显，8月9日转入301医院，给予强 心利尿、保护心功能等对症治疗，病情缓解，8月11 日为进一步诊断治疗，转入我院。 体格检查 体温36.0 脉搏98次/分 呼吸24次/分 血压94/60mmHg 营养差，神志清楚，表情自然，端坐体位， 贫血貌，颜面及双眼睑轻度浮肿。病程中纳 差、精神、睡眠差，大小便量少。 相关检查 日期：2013-8-12 心电图 ：心房颤动，QRS低电压，非特异 性T波异常。 超声心动图提示：射血分数25%，左房、室 增大，室壁不厚，室壁运动不规整，左室壁 运动弥漫性减弱，左心收缩功能减退（重度 ），心包积液（少量），心律不齐。 生化检查：肾功提示：尿素21.74mmol/L， 肌酐146umol/l。肝功：总胆红素30.8umol/l ，直接胆红素16.6umol/l。 治疗 一级护理，低盐低脂饮食。 患者老年女性，病程时间长，尿量持续 性减少，考虑既往长期用利尿剂导致肾 功能减退，同时进一步导致心衰加重， 给予抗心衰、改善循环，强心、保肝、 护肾，同时小剂量利尿剂，监测出入量 ，监测病情变化。 疾病知识相关介绍 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。 以病理生理、病因学和发病学为基础，心肌 病分为： 1、扩张型心疾病 2、肥厚型心肌病 3、限制型心肌病 4、至心律失常型右室心肌病 5、未分类型心肌病 6、特异性心肌病 扩张型心肌病 概念：是一种以心腔扩大，心肌收缩功能障碍 为特征的原因不明的心肌疾病。 扩张型心肌病是最常见的心肌病类型，主 要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功 能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律 失常。 临床表现 1、疾病症状：患者早期可无症状，本病 起病缓慢，临床症状逐渐进展，主要表 现为左心功能衰竭，由心排出量减少导 致的疲劳及乏力较为常见。最初在劳动 或劳累后气急，或有夜间阵发性气急。 右心衰竭症状出现较迟较隐秘，尤其提 示预后不佳。心律失常、栓塞、猝死是 常见症状，可以发生在疾病的任何阶段 。 临床表现 2、体格检查：常发现不同程度心脏扩大及充血 性心力衰竭的体征。体循环动脉压一般正常 或偏低，脉压减小，反应心排出量降低。出 现右心衰竭时颈静脉可怒张，晚期可出现外 周水肿及腹水。 心前区视诊可发现左心室搏 动，心尖搏动位置常向外侧移位，反映左室 扩大。听诊可闻及收缩期奔马律，一般出现 在显著的充血性心力衰竭症状之前。一旦出 现心脏失代偿，总会出现室性奔马律。收缩 中期杂音常见，多由于二尖瓣反流、三尖瓣 反流引起。 病理学及组织学 扩张型心肌病4个心腔均增大及扩张，心室较 心房扩张更为明显，心腔扩张较轻者，心室 壁稍增厚，病变发展，扩张加重，心室壁相 对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚。心脏瓣 膜一般正常，心腔内血栓尤其位于心尖部的 血栓并不罕见。光学显微镜下可见间质及血 管周围广泛纤维化，累及左心室心内膜下层 尤其多见。偶可见较小范围的坏死及细胞浸 润，心肌细胞大小差异明显，部分肥大、部 分萎缩。 辅助检查 1、心电图：R波振幅异常，少数病例有病理性 Q波、ST段降低及T波倒置。心律失常以室性 心律失常、房颤、房室传导阻滞及左束支传 导阻滞多见。 2、X线检查：心影扩大，心胸比大于0.5，肺 淤血征。 3、超声心动图：心尖四腔可见心脏增大而以左 心室扩大为显著，左室室壁运动弥漫性减弱 ；如有附壁血栓则多发生在左室心尖部；多 合并有二尖瓣和三尖瓣反流。测定射血分数 和左室内径缩短率可反映心室收缩功能。 辅助检查 4、冠脉造影检查：有助于与冠心病鉴别。 5、心内膜心肌活检:心肌细胞肥大、变性、间质纤维 化等，对扩张型心肌病诊断无特异性，但有助于与 特异性心肌疾病和急性心肌炎鉴别诊断。 6、放射性核素显像：可有效鉴别缺血性或非缺血性 原因引起的心力衰竭，可测定心室腔大小、室壁运 动异常及射血分数。 7、血清免疫学检查：有助于扩张型心肌病的免疫学 病因诊断。 8、外周血病毒检测：有助于发现本病发病学提供新 的依据。 诊断 目前对扩张型心肌病的诊断主要依靠其临床 特点，先决条件是除外其他器质性心脏病， 即临床上凡原因不明的心脏扩大，严重心律 失常，出现不能用常见心脏病作出解释的充 血性心力衰竭或心电图异常、或有体、肺循 环栓塞、奔马律者应考虑心肌病的可能，需 进一步检查以明确诊断。 鉴别诊断 扩张型心肌病应与以下疾病鉴别： 1、风湿性心脏病 2、冠心病 3、肺源性心脏病 4、高血压性心脏病 5、心包积液 6、克山病 预后 扩张型心肌病病程长短不一，心力衰竭 的出现频度较高。预后不良。以往认为 出现后5年存活率在40左右，死亡原因 多为心力衰竭、严重心律失常。近年来 由于治疗手段的进步，病人存活率已明 显提高。 疾病治疗 一、处理原则 1、有效的控制心力衰竭和心律失常缓解免疫介 导心肌损害，提高扩张型心肌病病人的生活 和生存率。 2、 晚期可进行心脏移植。 二、药物治疗 1、 心力衰竭的常规治疗 1）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用 药物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等 ，同时使用利尿剂者应注意低血压反应。 疾病治疗 2） - -受体阻滞剂受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔缓释片 、卡维地洛 3）利尿剂利尿剂：螺内酯、呋塞米 4）正性肌力药正性肌力药：地高辛、多巴胺及多巴酚丁胺 2、中药黄芪：有抗病毒、调节免疫作用。 3、改善心肌代谢 4、栓塞、猝死的防治 1）栓塞预防栓塞预防：阿司匹林、华法林 2）预防猝死预防猝死:a.纠正心衰，降低室壁张力 疾病治疗 b.纠正低钾低镁 c.改善神经激素机能紊乱 d.避 免药物引起的毒副作用 e.胺碘酮有效控制心 律失常，对预防猝死有一定作用 三、再同步化治疗 心脏再同步化治疗是使左心室游离壁和室间 隔重新同步收缩，提高左室收缩效率从而提 高心脏功能。 四、手术治疗 患者适应症明确，可考虑心脏移植。 护理 基础护理 特殊护理（并发症） 心理护理 健康宣教与出院指导 一、基础护理 1、一般护理：抬高床头，使患者半卧位；嘱患者卧床 休息，详细记录24h出入量，控制输液速度，限制液 体用量；遵医嘱给予患者强心、利尿剂、扩血管药 及抗心律失常药；根据病情吸氧。 2、饮食：宜摄入低盐、低脂、清淡易消化吸收的食物 ，高蛋白和维生素丰富的食物，少量多餐，进食量 不可过饱，并戒烟酒，禁饮浓茶、咖啡等刺激性大 的饮料。扩张型心肌病的病人由于心衰致胃肠道淤 血，病人的消化功能比较差，所以要适当控制水分 及食量，以减轻心脏负担。 一、基础护理 3、生活护理： 1）建立良好的医患关系，满足患者生活上的必要需 求。 2）便秘时适当口服缓泻剂，告诫患者切忌屏气用力 ，以免加重心脏的负担，诱发心肌缺血，叮嘱患者 在排便时呼气，每日按肠蠕动方向按摩腹部数次。 3）生活应有规律，劳逸结合，保持乐观向上，参加 合适的文化娱乐活动，但只要出现疲劳感应立即休 息。过度劳累使身心受到损害，心急耗氧量增加， 极易诱发心力衰竭，尽量避免情绪激动，设法保持 良好的睡眠。 一、基础护理 4）避免长时间阅读、写作、交谈和用脑。 5）注意天气变化，上呼吸道感染是扩张型心肌 病诱发心功能不全的常见原因，特别是在易 感染季节（冬春季），提高机体免疫力，预 防呼吸道感染。 *生活护理可以使患者在治疗中得到更好的生 活需要，病情改善，使患者能更积极的对待 治疗和恢复。 二、特殊护理 1、合并心律失常的护理：评估心律失常可能引 起的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕 等，注意观察和询问这些症状的程度、持续 时间以及给患者带来的影响。定期测量心率 和心律，及时进行心电监护，密切观察有无 心律失常的发生，并应注意观察发作次数、 持续时间、治疗效果等情况，必要时准备好 急救药品、抢救设备，及时给予急救。 二、特殊护理 2、合并心衰的护理：尚未发生心衰的扩张型心 肌病患者要避免劳累，注意预防呼吸道感染 ，戒烟、酒。一旦发生心衰应注意充分休息 ，给予低盐、高维生素易消化饮食，低钾患 者适当增加蔬菜、瓜果、肉汤等。给予氧气 吸入，严密观察病人生命体征变化、呼吸困 难程度。遵医嘱服药，使用利尿剂时，应严 格记录出入量，监测电解质变化情况。 二、特殊护理 3、合并高血压者：定时测量血压并做好记录， 强调长期服药的重要性，讲解服用降压药的 名称、剂量、用法、作用及不良反应，遵医 嘱用药，不可擅自突然停药。 4、合并糖尿病者：向其讲解饮食控制及运动锻 炼的方法，定时监测血糖，增加对疾病的认 识，使其掌握口服降糖药及胰岛素的名称、 剂量、给药时间和方法，并学会正确注射胰 岛素的方法，保持足部清洁，预防糖尿病足 。 二、特殊护理 5、受体阻滞剂从小剂量开始使用： 应注意评估心排血量减少的措施： 1）监测并记录心力衰竭患者的早期症状体征 2）测量生命体征。 3）观察有无周围血管灌注不良：出汗、皮肤发 凉、头晕失眠。 4）观察有无右心衰竭加重的静脉充血的征象： 颈静脉怒张、腹水。 5）记录尿量，若应通知医生。 6）连续观察血电解质。 二、特殊护理 特殊护理能使患者在面对进一步的病情 时对我们医护人员产生信任和安心，使 患者对我们积极处理和专业能力时产生 积极并配合的态度，信任和配合能使患 者在治疗中恢复得更快速。 三、心理护理 ）应与患者及时沟通，了解患者和家属的心 理状态，及时给予相应的心理疏导。 ）鼓励患者表达恐惧，保持乐观，尽快消除 紧张情绪。 ）主动向患者介绍有关发病原因，告诉患者 可采用的缓解方法，消除诱因。 ）介绍监护设备、特殊药物的使用及可能出 现的反应，争取患者最大限度的配合药物调 整。 ）教患者建立治疗日记，让患者记录病情变 化和恢复情况，并调整治疗的心情。 三、心理护理 患者因心功能下降生活质量严重受影 响，活动受到约束，特别是在病情加重 的时候，护理人员的职责很重要，心理 护理、交流情感，帮助患者适应治疗。 根据患者存在的不同心理状态，介绍有 关注意事项、询问病情，主动了解患者 需要，用热情和蔼的态度取得他们的信 任，使其解除思想顾虑和精神紧张，以 最佳的精神状态接受治疗。 四、健康指导及出院宣教