慢性肾功能衰竭课件_13

慢性肾功能衰竭的护理慢性肾功能衰竭的护理 金华市中心医院肾内科金华市中心医院肾内科 主要内容 概念和分期 病因和发病机制 临床表现 治疗 护理 肾脏的生理功能 肾小球的滤过功能 生成尿液 肾小管的重吸收、分泌和排泄、浓缩和稀 释功能 调节机体电解质、酸碱平衡并 排泄废物 肾脏的内分泌功能：肾素、前列腺素、1a 羟化酶、促红细胞生成素等调节血压 、促进造血等 基本概念 慢性肾功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia）： q慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征 q各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归 q表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱 平衡失调和全身各系统症状 基本概念 慢性肾脏病（CKD） u各种慢性肾脏结构和功能异常超过3个月 u不明原因的GFR下降（GFR60ml/min) 超过3个月。 CKD的分期 1期（已有肾损害，GFR正常）， GFR90ml/min 2期，GFR 60-89ml/min 3期，GFR 30-59ml/min 4期，GFR 15-29ml/min 5期（ESRD），GFR 707(约CKD5期) GFR GFR（肾小球滤过滤) :单位时间内从肾小 球滤过的血浆容量 ，是反应肾小球滤过 功能的主要指标。 正常值： 男性为(12515)ml/min，女性 约低10%。 计算公式：GFR=186（血肌酐） 1.154年龄0.203 （女性0.742） CRF 病因 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病 继发性肾小球疾病 糖尿病肾病、狼疮性肾炎 梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管性疾病 高血压肾病 先天性肾脏病 范可尼综合症 遗传性肾脏病 多囊肾 CRF发病顺序 q 西方 糖尿病性肾病、 高血压性肾病、肾小球性肾炎、 多囊肾 q 中国 慢性肾小球性肾炎(最常见)、 梗阻性肾病、 糖尿 病性肾病、狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾 发病机制 v健存肾单位学说和矫枉失衡学说 v肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过） v肾小管高代谢学说 v尿毒症毒素学说 v其他：脂质代谢 细胞生长因子 肾内凝血 临床表现 一 水、电解质和酸碱平衡失调 q水、钠儲留, 低钠血症 q高钾血症或低钾血症 q代谢性酸中毒：常见的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70 q高镁血症 q水肿或脱水 高钾血症 血钾5.5mmol/l 临床表现:肌肉无力，麻木，软瘫，神志淡 漠或恍惚，心搏徐缓，心律失常，重者在舒 张期心脏停搏。 心电图表现：T波高尖，PR间期延长 ，P波 下降或消失。QRS波加宽，ST段抬高。 临床表现 二 全身各个系统症状 n胃肠道表现： 最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, q 血液系统表现 贫血：EPO 铁摄入不足 体内叶酸和蛋白质缺乏 急慢 性失血 出血倾向 白细胞功能减弱 临床表现 q 心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：最常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一 临床表现 q 皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容 q 神经、肌肉系统 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌肉病变 q 呼吸系统 尿毒症性肺炎、胸膜炎 临床表现 q骨骼系统 肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、营养不良、 铁负荷 . 分类： 纤维性骨炎 尿毒症性软骨病 骨质疏松症 骨硬化症 转移性钙化 临床表现 q内分泌失调 体温调节异常 糖、 脂代谢异常：TG 高尿酸血症 q易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆 菌、真菌、金黄色葡萄球菌, Or SARS 。是主要 死亡原因之一。 实验室检查 血常规检查 红细胞计数下降、血红蛋白 降低 尿液检查 夜尿增多，尿沉渣检查可见红 细胞、白细胞、管型 肾功能检查 内生肌酐清除率 ,血肌酐、 尿素氮 血生化检查 血钙 血磷，代谢性酸中毒 等 B超 双肾缩小 夜尿增多 夜间尿量多于白天尿量 夜间尿量750ml 提示肾小管浓缩功能减退 治疗原则 治疗基础疾病，纠正加重肾衰竭的因素 延缓肾衰竭的进展 并发症的治疗 药物的使用 肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 q早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、 梗阻性肾病、高钙血症 q避免和消除危险因素： 水电解质紊乱 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化 延缓肾衰竭的进展 合理饮食方案和营养疗法 饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平 衡 必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸（开同） 饮食治疗的原则 q限制膳食中蛋白质 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 q热量摄入应充足 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来自碳水化合物, q脂肪要求 胆固醇少于300mg/日 q盐摄入 1-3克/日 q水摄入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml q磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日 CRF饮食疗法方案 qGFR70ml/min 正常饮食 0.8-1 g/kg/d蛋白 qGFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效价蛋白饮食 0.6-0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 qGFR 25-50ml/分 极低蛋白饮食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 qGFR5 ml/min 中止低蛋白饮食疗法 q透析情况下：1.1-1.3克/kg/日。 延缓肾衰竭的进展 控制全身和肾小球内高压： ACEI、 ARB BP控制在120-130/75-80mmhg 控制血糖：空腹血糖控制在 5.07.2mmol/l(睡前6.18.3mmol/l) 控制蛋白尿： 0.5g/24h 并发症的治疗 v水电解质酸碱平衡失调: 纠正高血钾、代酸、低钙高磷等 v心血管： 控制心衰、高脂血症、高血压、心包炎 v血液系统： 铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO) 高钾血症的治疗 u 消除病因 u 停钾 停止一切含钾药物及食物 u 抗钾 10%葡萄糖酸钙 u 转钾 碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素 u 排钾 降钾树脂、速尿。 u 血钾6.5mmol/l，及时给予血液透析治疗 。 并发症的治疗 v肾性骨营养不良症治疗: 活性维生素D3、碳酸钙 v神经精神和肌肉症状治疗： v感染的治疗：根据肾功能，避免使用肾毒性药物 v其他：高尿酸、皮肤搔痒的治疗 肾替代治疗 q透析治疗 血液透析 腹膜透析 q肾移植 护理护理 ? ? 常用护理诊断 营养失调 低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关 。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。 活动无耐力 与营养失调和心功能减退有关。 有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。 护理目标 病人能保证最够的营养摄入 病人水肿程度减轻 病人自诉活动耐力增加 病人于住院期间未发生感染 护理措施 休息与活动 病情较重或心力衰竭者，绝对卧床休息。 贫血或水肿严重者，应卧床休息。 能起床活动的病人，鼓励起床活动，但应家 人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。 护理措施 饮食护理 饮食原则：充足的热量、优质低蛋白、 低盐、低磷、高维生素、适量微量原素 。 护理措施 饮食护理 p热量 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来 自碳水化合物。 p蛋白质 GFR50ml/min时，应限制蛋白质的摄入。 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 q脂肪 胆固醇少于300mg/日 q盐 1-3克/日（40-130mlq/日） q水 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml q磷 400-600mg/日 优质蛋白质 容易被人体消化、吸收 人体吸收后利用程度高 所含必须氨基酸丰富，种类齐全，比例适 当。 鸡、鸭、鱼、肉、蛋等动物蛋白 护理措施 并发症护理 水肿的护理：低盐饮食，限制水分摄入， 严重水肿者卧床休息， 着宽松衣裤， 抬高水肿皮肤， 经常更换体位， 保护皮肤防止外伤， 阴囊水肿者使用吊带等。 护理措施 并发症护理 心衰的护理 高血压的护理 贫血的护理 高钾血症的护理 护理措施 预防感染 用药护理 病情观察 心理护理 健康教育 合理饮食的意义 精神和体力休息的重要性 预防感染与疾病的关系 用药常识，忌用肾毒性药物 定期复诊和及时就诊的指征 肾毒性药物 抗生素：两性霉素B、新霉素、头抱霉素； 庆大霉素 、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、万古霉素，磺胺 药等