史肾损伤与透析课件

心脏术后急性肾损伤 与腹膜透析治疗 史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 2010.7.16 急性肾损伤 Acute Kidney Injury, AKI AKI 诊断与分级 1 AKI 影响因素与表现 2 利尿剂选择与应用 3 腹膜透析治疗 4 一、急性肾损伤诊断与分级 术后急性肾损伤，继发于低血压和低心排 ，伴有MODS，病死率高达79 轻-中度肾功能不全约 30% ARF 发生率约 1.6%-6% 死亡率约 50%-67% (SCMC 42%) 在并发症发展之前行肾脏替代疗法: 早期腹膜透析，死亡率可下降20 急性肾损伤命名改变 急性肾功能衰竭 ( Acute Renal Failure, ARF ) 急性肾损伤 （ Acute Kidney Injury, AKI ） 2002急性透析质量倡议小组(ADQI) RIFLE 分级诊断标准 危险 ( Risk) 损伤 ( Injury) 衰竭 ( Failure) 肾功能丧失 ( Loss) 终末期肾病 ( End stage renal disease,ESRD) 急性肾脏损伤分期 （阿姆斯特丹会议 2005） AKI诊断标准 48h 内血肌酐上升 26.5 umol/L（检测二 次）, 或较原水平增高50 尿量5天，血清Cr才能反映肾功能 先心病 伴肾脏泌尿畸形 肾脏畸形3%-6% : 肾发育不良 多囊肾、肾髓质囊性病 重复肾、肾融合异常（蹄铁形肾） 肾积水、膀胱输尿管返流等 术前BUN、Cr，尿常规可以正常 心脏疾病对肾脏影响 青紫病例术后ARF的发生率13.6% IAA、 CoA、AS、PDA关闭时ARF 低血容量、休克 腔肺吻合术、Fontan手术 亚急性细菌性心内膜炎（SBE） CBP对肾脏的干扰和损害 CBP灌注流量及压力 肾小管的缺血缺氧和营养不良 血液微颗粒栓塞 CBP时间与方式 （T 8mmHg） 肾血流灌注减少 ，重新分布 抗利尿激素（ADH）分泌增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 兴奋性增加 心衰对肾脏影响 肾的血流重新分布,髓袢回收钠增加 继发性的醛固酮增多 肾素-血管紧张素系统活性增加 利钠激素的缺乏（心房肽ANP） 高剂量血管活性药物 AKI的早期表现 少尿： 尿量5.4mmolL) 血肌酐176molL(新生儿62molL) 尿量20mmolL，尿比重 50， (GFR 2050 ml/min) BUN 17mmol/L、 Cr 186442 umol 肾衰竭期：Ccr 2010 ml/min BUN 17.928.6mmol/L、 Cr 451707 umol 生物学标记 血清肌酐评价 缺乏稳定性，滞后于肾功能实际变化 肾功能储备量、肌酐生存率个体差异 同等程度肾皮质损伤SCr改变量不一致 血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 （Cystatin C） 敏感性、特异性 不能鉴别病因 生物学标记 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 敏感性100%、特异性98% 肾损伤分子-1（KIM-1） 血清IL-18：早于血清肌酐 N-二酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 基质金属蛋白酶-9（MMP-9） 反映近端小管损伤标志物、鉴别AKI和CKD 三、利尿剂选择与应用 袢利尿剂（高效利尿剂） 呋塞米（速尿）（Furosemide, Lasix） 布美他尼（Bumetamide） 依他尼酸(利尿酸）（ethacrymic acid ） 托拉塞米（泽通）（torsemide） 首选！ 达到极量前治疗效果随剂量增大 呋塞米（速尿）12mg/kg iv 无效 显效 持续静滴 5 10mg/kg iv 无效停用 袢利尿剂 静脉滴注速尿效果 Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133 袢利尿剂 速尿 良好利尿效果 阻断Na+_K+_2CL- 舒张血管（ANP） 肾脏排泄88， 肝代谢胆汁排出12 半衰期1.5h,新生儿48h 生物活性的两重性 肾素血管紧张素 系统激活 与ACEI治疗心衰 继发电介质紊乱 低CL-性碱中毒 心律失常 增加华法林活性 非甾体类抗炎药降低反应 袢利尿剂代谢 肝脏 肾脏 低K、 耳毒性 胆红素 利尿 代谢 排泄 结合 拮抗 速尿 布美他尼 依他尼酸 托拉塞米 - 0 托拉塞米 托拉塞米 作用于肾髓袢升支粗段，抑制Cl- 的主动 重吸收 半衰期0.86.0小时，平均为3.3小时 利尿作用为呋塞米的24倍 80%由肝脏P450酶系代谢 药代动力学不受肾功能影响 不良反应少 噻嗪类利尿剂（中等强度） 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 氯噻酮（chlorothalidone） 美托拉宗（metolazone） 磺胺类利尿剂 吲达帕胺（indapamide） 抑制Na + Cl-转运，易电介质、代谢紊乱 远曲小管利尿剂（弱强度） 上皮细胞钠通道阻滞剂 阿米洛利（amiloride） 氨苯蝶啶（triamterene） 作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿 醛固酮拮抗剂 螺内酯（spironolactone） 竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合 Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病 Ringel RE et al. Am J Cardiol .2003,91(8):1031-1032 近曲小管利尿剂 (很弱强度) 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺（acetazolamide） 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+H+交换减 少 治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗 对肾衰、高氯性酸中毒无效 口服 2 h达峰浓度，维持12 h ， 80近曲肾小管排泄 渗透性利尿剂 增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓 袢 甘露醇，异山梨醇 增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰 增加肾血流量和滤过率，尿量 影响髓袢、肾小管对水钠重吸收 肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过 早产儿、新生儿慎用 其他类利尿剂 多巴胺 肾脏多巴胺受体 D1. D2 扩张肾血管，增加肾血流，促进尿钠排泄 (多巴胺2.53ug/kg.min IV gtt) 非诺多泮 选择性D1 受体激动剂，维持缺血时肾血流量 逆转血管紧张素，去甲肾上腺素所致血管收缩 （非诺多泮 0.010.1ug/kg.min ) 大剂量血压 利钠肽钠肽 （BNP） 对对抗儿茶酚胺、血管紧张紧张 素、肾肾素所致血管收缩缩 减少集合管钠钠离子重吸收，抑制血管加压压素、醛醛固酮酮而利 尿 （ 奈西立肽肽 ） 利尿剂应用策略 首选 袢利尿剂 如不理想加同类中其他药物，或其他类药物 低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢 利尿剂 静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分 次给药，减少对血流动力学影响 应用利尿剂时监测电介质紊乱 利尿剂抵抗和对策 定义： 常规剂量利尿剂未能达到利尿和控制细胞外液 的目的时为利尿剂抵抗 发生率13% 原因： 血容量不足、肾血流量 肾功能不全 ，肾小球滤过率 利尿剂药代学和药效学改变 药物之间相互作用（如非甾体类抗炎药等） 利尿剂抵抗和对策 对策： 更换给药方式 多位点联合用药 纠正电解质紊乱及代谢异常（低蛋白） 强心药物增强心肌收缩力（急性期） 调整影响利尿剂药代学的药物 及时透析治疗 少尿期处理 控制液体摄入量 液体入量 =前一天尿量 + 额外丧失量 + 隐性 失水量 - 内生水量 利尿措施：多巴胺：35g(kgmin) 速尿1mgkg.次静脉 0.10.4mg(kgh)持续滴注 布美他尼 0.10.3mg / kg.次 腹膜透析 、CRRT 高血钾处理 血钾5mmolL，停用钾盐，给予利尿剂。 血钾6mmolL，葡萄糖胰岛素疗法 补充钙离子 阳离子交换树脂保留灌肠1g(kgd) 血钾7mmolL，紧急透析 纠正酸中毒 补充碱性溶液 补碱毫克当量数=(BE-3)0.3体重(kg) 5SB 液 2ml/kg/dose 三羟甲基氨基甲烷 (THAM)23ml (kg次) 调整药物剂量 停用对肾有毒性的抗生素和其他药品 参照肾功能衰竭时的药量表用药 对地高辛等药物， 定期测定药物血浓度 随时调整药物剂量 四、腹膜透析治疗 腹透优点： 婴幼儿腹膜面积比成人大2倍 腹膜有较好弥散与超滤作用 腹膜透析对循环、呼吸影响较小 改善体液失平衡 纠正代谢紊乱 对利尿剂无效的少尿，容量超负荷，对利尿剂无效的少尿，容量超负荷， 电介质失衡，电介质失衡， 及早腹膜透析及早腹膜透析 腹膜透析原理 腹膜系半透膜腹液与血 浆保持化学及渗透性平衡 透析液 经腹膜与血液 中某些物质互相渗透、扩 散 代谢废物、电解质、水分 、有毒物质经透析液排除 腹膜透析装置 腹膜透析 腹膜透析液 无菌和无内毒素 透析液电解质浓度与正常血浆相近： 钠离子、氯离子、钙离子、镁离子 腹膜透析液pH值为5.05.8 透析液浓度略高于血浆渗透压 每提高1%GS 浓度可增加渗透浓度 55 mOsm/L 腹膜透析适应证 连续34小时少尿或无尿 容量超负荷 代谢性酸中毒难以纠正 血钾6.0mmolL 血尿素氮28mmolL 腹膜透析方法 采用1.5%、2.5腹透液 (Baxter) 需快速透析水分，提高浓度至34 透析量2030mlkg.次，如循环不稳定减至10 20mlkg.次（连续、低容量透析） 透析时进液时间20分钟，保留30分钟，排出20 分钟，每间隔23小时重复一次 低容量腹膜透析 能够获得有效的液体滤过，改善肺功能 减少横膈膜抬高，少影响呼吸运动 不影响心脏静脉回流 降低腹腔压力 腹腔压力对呼吸功能的影响 腹压增高后膈肌位置 膈肌正常位置 腹 腔 胸 腔 胸腔容积变小 引流不畅或腹膜透析管堵塞 改变体位 排空膀胱 灌肠、促进肠蠕动 透析管中注入尿激酶等 在X-线透视下调整透析管的位置 更换腹透管 腹透期间循环支持 腹透效果受腹膜有效面积、腹膜毛细血管 血流量的影响 效果的改善取决于低心排的有效逆转 监测cTnTi、 pH、 BE、 COP、 Lact、 SO2 前四个变量能作为独立的因素影响转归 危险因素预测 cTnTi 60ug/L 作为独立指标预测住院 病死率、并发症发生率以及长期生存率 pH，BE，Lact，SO2 指标异常是组织氧供需失衡 的征兆，能间接反映心排量 Kincaid 通过回顾分析515例儿科创伤患者 资料，得出 BE 能有效预测其病死率的结论 辅助治疗 控制氮质血症 营养支持 :早期热量30 Cal(kgd) 逐步增至6080 Cal(kgd) 凝血障碍（胃肠道出血、DIC） 多尿期治疗 : 液体：前一天尿量的1323 钾 16 mmol/L, 透析液加胰岛素 1.5 PD 液加胰岛素 45 U /L 2.5% PD 液加胰岛素 57 U/L 影响PD疗效因素 增强透析疗效： 增加透析液交换量、次数 提高透析液浓度、温度 多巴胺、血管扩张剂的应用 延长腹腔内滞留时间（去代谢产物） 加入白蛋白增加与之结合的钙、胆红素、 巴比妥类药物的透析量 腹膜透析禁忌症 腹腔内脏器损伤、穿孔 腹腔内不明原因疾患 近期腹腔手术 弥漫性、局限性腹膜炎 结肠造瘘术后 凝血障碍 腹膜透析并发症 腹膜炎 导管引流不畅 导管周围漏液 出血 高血糖 腹痛 膀胱、肠穿孔 胸部并发症 水、电解质、酸碱失衡 、代谢紊乱 低蛋白血症 （0.11g/L丢失） 保护残余肾功能（RRF） RRF测定方法： PD时残余肾清除溶质量3050 残肾肌酐清除率ml/min= 残肾尿素氮清除率ml/min= 尿肌酐 血肌酐 每分尿量 尿BUN 血BUN 每分尿量 PD期间实验检查 尿液常规、比重、尿液蛋白质 肾功能检测：血Cr、BUN、GFR、Ccr、 血糖检测、血浆蛋白、血清前白蛋白 肾小管功能测定 残余肾功能测定 腹透液常规 不同透析方式的优缺点 透析方式 优点 缺点 腹膜透析 无体重要求 溶质清除率相对低 置管方便 需特别护理 操作简单 感染：腹膜炎、 无需抗凝剂 常规血液透析 有效清除 代谢产物 需抗凝剂 有效清除水分 血流动力血不稳定 可调整透析液成分 需特殊设备和护理 小体重难以应用 连续性血液净化 清除水分效果好 需抗凝剂 （CAVH 、CVVH 血流动力血稳定 需精心护理 CAVHD、CVVHD ) CAVH不需复杂设备 需精确控制液体出入量 CAVH/CAVHD需较高血压 心脏术后应用CRRT 优