甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则课件

Head & Neck 甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则 云南省第三人民医院 甲乳外科 张辉 甲状腺癌流行病学 v 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。 v 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。 v 是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。 v 尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的 患者出现复发和转移。 甲状腺癌临床概述 v 其中75 85为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。 v 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。 甲状腺癌 分化性甲状腺癌髓 样 癌未 分 化 癌其他 恶性肿瘤 乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等 Theodor Kocher 悉奥多.柯克 (18411917) v瑞士伯尔尼大学外科 Kocher教授，开展甲 状腺外科发展的先驱 。 v获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。 甲状腺外科发展的先驱 颈颈淋巴结结清扫术创扫术创 始人 George Washington Crile ( 18641943) v 颈淋巴结清扫术由美国 George Crile 在1906年首 创。 v 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； v 60年代，颈清扫术开始进 行改良； v 8090年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 功 能 性 颈 清 扫 术 改 良 性 颈 清 扫 术 根 治 性 颈 清 扫 术 颈淋巴结清扫术 一、颈清扫术分类 中央区淋巴结清扫术 v 中央区淋巴结清扫又 称为区淋巴结清扫。 v 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。 v 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。 中央区淋巴结清扫术 v 手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。 v 术式优缺点： 优点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧 区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少 喉返神经损伤概率。 缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于 血供破坏而导致功能受损。 功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种： v A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A， ，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于， 区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 v B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋 巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。 功能性颈清扫术 颈淋巴结分区 改良性颈清扫术： v 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时 ，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副 神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术： v 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。 甲状腺癌根治术（切口设计） 甲状腺癌根治术（游离皮瓣） 甲状腺癌根治术（清扫区 ） Head & Neck 甲状腺癌根治术（清扫、区 ） Head & Neck 甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区） 甲状腺癌根治术（缝合、置引流管） 二、双侧颈淋巴结清扫术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 v一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低， 缺点是恢复慢，手术并发症多。 v二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是恢复快、术后并 发症少；缺点是住院时间长，费用高。 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点： v 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。 v 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。 v 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。 四、并发症的预防及处理 1、乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。 五、并发症的预防及处理 2、低钙血症 双侧区清扫术后，常会出现低钙 血症，大多患者能逐渐恢复，少数 为终身性。 因此在双侧区清扫时，一定要 注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 1-2天之内 ，应常规监测血钙。术后常规补充 钙剂。出现低钙血症时首先应静脉 补钙，慢慢转为口服补钙。 五、并发症的预防及处理 3、喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫时， 需常规全程显露颈部喉返神经 ，应注意避免过分游离神经影 响血供； 避免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止血， 缝扎时避免夹带入神经 ；同时 要注意喉返