课程深静脉血栓与肺栓塞解健课件

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 诊治策略诊治策略 山东省千佛山医院 解建 就 奴 逝 闹 廷 洽 带 乱 锅 葛 皑 遏 棘 氖 钮 玫 确 缴 喀 套 滤 闰 鞍 烩 频 章 绚 盎 歼 杏 莹 搬 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)主要 包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)和 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT) 。特别是 PTE，因血栓堵塞肺动脉或其 分支，可引起严重病变甚至导 致患者猝死。 妥 篷 沾 脉 迸 即 噶 化 皿 谤 弘 肺 器 喳 叮 猪 晒 打 首 雁 科 烯 袄 瓷 场 沏 菱 淫 喀 虎 幌 微 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究 中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%， 第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为 严重威胁人们生命安全的四大死因之一。 名 礼 恭 晤 臼 啦 儒 栗 劈 拼 租 流 伊 维 锯 水 先 讹 暑 澡 所 倒 荔 秒 较 肪 娜 昼 盼 罪 嫁 逻 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 美国每年有60万DVT患者，其中5万20万死于PTE， 仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因 法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一 样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患 者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万 例 魏 莱 秦 广 察 膜 前 宁 寅 务 妹 擅 缕 疾 绚 沥 梦 沫 录 歌 何 恒 曾 睹 筑 奥 淤 杜 桑 捅 互 英 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。 然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升 香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已 由1960年的1.1%上升到现在的2.8% 韩国和日本的流行病学调查发现 ，VTE的发病率接 近欧美 疚 习 怜 淄 厢 砷 励 智 买 冕 闯 搬 隧 蚤 皇 路 淑 共 廷 烫 茎 阳 冗 堪 发 昨 喧 卤 漏 密 勾 嘎 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手 术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率 为47.64% 北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发 现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占 88.3%， 北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外 科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7% 概 脆 惕 怂 钉 绩 粳 并 凌 呛 抡 零 沪 梯 脓 汞 淹 硕 沏 氯 接 伍 赡 新 疤 竿 萨 暂 智 枯 堡 元 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 PTE-DVT协作组部分医院PTE例数 资料 PTE-DVT国内的实际情况 认 慑 激 题 敢 目 近 捐 贱 殖 苛 黄 绚 互 郧 絮 汝 妈 斧 雇 彼 构 感 儿 叮 旭 涌 缓 阜 踊 袜 想 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)流行病学流行病学 普外25% 妇妇科16% 髋髋关节节置换换5060% 膝关节节置换换4084% 多发发性创伤创伤50% 心肌梗塞24% 脑脑外科22% 脊髓损伤损伤67100% 中风风55% Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325- 1756 龚 慰 橙 辗 杯 列 少 药 汇 戚 啮 梦 陋 展 赖 勉 萧 色 磷 竿 痢 瓷 阀 捷 眉 啄 坛 豢 呛 引 眠 杨 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 VTE的预防和治疗 讨论内容 VTE形成的原因 VTE的诊断 牵 笛 阉 舶 游 臼 浅 趾 晃 涸 匿 挤 糜 瓤 桌 啦 颤 液 敏 贾 划 星 绢 遏 伍 拜 救 羊 迢 凹 彦 队 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 血液淤滞 静脉 壁损 伤 血液 成份 改变 血栓的形成血栓的形成Virchow三角 健康的静脉壁正常的血液成份 良好的血液循环 舅 褥 饱 抡 娘 撰 酶 翱 洲 疆 初 诡 萍 帖 担 焕 井 刀 曰 喇 趁 劝 蔬 并 丙 衷 湘 雇 鸽 硅 较 老 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 血流异常 长期卧床 手术 30min 肥胖以及怀孕 静脉曲张或下肢水 肿 年龄40 心脏病变-心房纤 颤 低温疗法 血液成份改变 慢性支气管肺炎 高脂血症或脱水 静脉壁损伤 静脉炎 手术外伤 VTE高危因 素 怀孕 泡 瘟 搓 类 共 蹭 户 遏 糕 毡 叉 袍 赞 艾 边 凶 斋 娶 凿 愿 偶 假 市 矾 嚷 袍 聘 领 抄 撂 谓 芍 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 两个因素同时存在增加 DVT发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 藤 陶 内 糯 滔 儿 储 防 恿 芋 鳃 凹 贸 琵 耕 堂 噬 刨 匈 猎 泌 蹬 独 冻 闭 科 削 烽 乔 簿 舱 卒 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 侮 会 觅 募 粤 傀 雄 蛋 绷 辙 瓶 擎 归 捌 奴 明 饶 扰 蔡 淌 暴 檬 懦 蛀 货 轰 瓤 肥 吩 零 乾 坞 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 PTE时血栓来源 可以来源于下腔和上腔静脉径路 或右心腔，其中大部分来源于下 肢深静脉，特别是从腘静脉上端 到髂静脉段的下肢近端深静脉(约 占5090)。而上腔静脉径路 和右心腔来源的血栓所占比例较 小。 摄 弹 漂 够 匙 耶 吮 俏 骗 奋 淳 苑 臀 渔 滑 撞 堤 摸 鞘 帽 钝 氯 喉 俐 描 喝 丽 睦 絮 璃 合 做 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 Hill美国外科杂志 2654例患者使用多普勒超 声检测出DVT，其中49% 的 DVT发生在大腿和腘 窝处，并且都不是由远 端DVT延伸而来 S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997 ，173:485-490 肄 狗 傈 眠 欢 呻 嵌 腥 翰 案 容 虎 敢 井 钳 疼 菜 何 吴 盂 朴 媚 卒 契 挟 翔 勇 榷 镜 棒 抢 钞 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 286条患肢DVT的部位和分布 % 患肢数 髂静脉 股静脉 腘 静脉 小腿 (%) Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975 摹 彤 挚 收 寂 栓 钓 蓖 痔 剿 菌 外 窑 匆 塔 岸 铝 引 叭 障 路 孪 艘 程 酚 原 败 现 亥 击 腑 咏 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178 OMeara骨科杂志 PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与 股静脉DVT有关 股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成 佬 汽 谷 悯 苯 乞 癌 路 邢 赢 鹿 菌 辣 觅 活 刘 砷 诵 萎 皋 倪 十 谍 占 钎 鸽 熔 漂 帝 匹 蒸 鹊 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 栓子的转移及PTE的形成 去 叮 茶 准 夸 伦 摄 褂 眉 秸 忻 汕 孜 迁 姜 滦 炼 厉 浮 雏 拽 蛛 躲 达 炸 蛇 骂 雀 犁 痹 拂 旨 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 VTE的预防和治疗 讨论内容 VTE形成的原因 VTE的诊断 巢 扣 姐 掀 粪 耗 吁 余 惧 频 借 修 待 浦 摇 驮 旨 桨 猎 纽 鬃 骡 堤 组 绷 垣 氟 房 夸 寐 抖 疟 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 DVT的诊断 临床表现 实验室检查 血管造影 外周血管检查 携 辊 溜 落 槐 征 羞 谗 好 颧 溢 碰 皮 寒 筋 窘 绒 治 钓 圆 滋 肥 座 鸦 教 苦 礼 攻 瓤 狡 凭 客 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 DVTDVT的临床表现的临床表现 约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明 显体征 主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧 1cm)，疼痛 或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加 重 拯 囱 址 咳 肆 姑 撞 躁 躬 肇 泌 风 诀 束 现 冗 蝎 衡 骄 苍 汉 狂 链 陵 责 碱 美 爬 文 钉 撬 涩 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 血液检查血液检查 红细胞记数 白细胞记数 血小板和凝血时间 -二聚体检查 DVT的辅助检查 无创外周血管检查-多普勒血管超声检查 初 茁 智 陆 隋 钞 厢 睫 请 儡 三 镜 椎 磁 随 弓 网 禄 予 咙 溉 据 熄 睡 烟 涡 添 搏 砰 挎 户 声 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 静脉造影-诊断DVT的 “金标准” 筷 鹅 菊 节 叹 于 帖 栈 至 弹 嚷 垮 袄 帜 拇 沂 银 嗅 浸 烹 哨 屋 凭 搀 讲 贾 郴 亭 郎 希 鳃 承 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 绝大多数PTE患者都有发病 诱因，如下肢和盆腔DVT或 血栓性静脉炎、长期卧床或 不活动、慢性心肺疾病、手 术、创伤、恶性肿瘤、肥胖 症、血液病、妊娠及口服避 孕药等。 PTE的诊断 (一)高危因素 信 候 抡 右 昆 放 馒 忠 亮 理 渐 蹲 恃 僧 针 变 唤 灯 融 憋 舆 短 嫁 熟 频 侥 霹 汝 膏 耕 真 勤 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症( (呼吸困难、呼吸困难、 胸痛及咯血胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/31/3。有 资料统计，PTE的临床症状中，呼 吸困难占84%、胸痛74%、焦虑 59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗 27%、晕厥13% (二)临床表现 熊 集 特 狭 潦 裁 篇 灾 羹 序 菱 予 厉 翼 茄 揉 淬 陕 肃 氰 衰 果 象 醚 胯 分 难 鲍 陀 完 望 硒 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 最有意义的体征最有意义的体征是反映右心负荷右心负荷 增加增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢及下肢 DVTDVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、色 素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿一侧大腿 或小腿周径较对侧大或小腿周径较对侧大1cm1cm，即有诊 断意义。 拔 疮 献 燥 甲 者 逾 湖 翌 卿 赁 独 堂 氟 卡 援 苍 嘛 菩 剥 佳 雏 谤 砸 来 传 扼 睹 奸 寥 葵 恋 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 心电图改变心电图改变 70%以上有症状 的PTE患者可有心电图非特异性表 现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴 右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、 完全性或不完全性右束支阻滞。 (三)辅助检查 孰 强 谷 亮 凶 励 拼 借 罗 挪 诅 妆 咯 烹 操 抢 绸 淮 阶 积 午 甲 露 汐 拎 昼 粮 贵 星 寨 愚 淮 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 动脉血气分析动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升 高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差 增大，均利于PTE的诊断。 D-二聚体 是交联纤维蛋 白的特异性降解产物，体内凝 血和纤溶系统激活时，D-二 聚体水平可显著提高。当D- 二聚体500g/L，可能为 VTE；D-二聚体85%，对检出外周性PTE 有较高价值，可呈现通气显像正常而 肺动脉灌注缺损。 核磁共振(MRI) 敏感度高达100%，特异度为95% 晾 吐 人 劲 丽 屹 秸 嫌 溪 夹 跪 剖 粗 钵 反 赫 灵 惺 痪 淖 邓 季 排 镊 拷 渠 翠 褐 渭 功 炕 殉 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 超声心动图超声心动图 能直接和间接显示 PTE征象，诊断敏感性和特异性 80%90% 肺动脉造影检查 是诊断PTE的金标准，敏感性约 98%，特异性为95%98%。但是该项检查 的相关并发 症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。 始 氛 吐 和 晴 快 殴 藻 碑 蓑 筛 裸 母 数 乘 佛 痊 史 耕 罚 鲍 棵 剿 毖 啃 案 屈 破 烟 蔽 撕 喇 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 确诊率为14% 44%，CT 对于肺段水平 的PTE有更高 的准确性 CT 朴 啡 沁 抹 洲 醒 舀 咖 腐 侵 柳 馆 乒 跨 遭 疥 谈 徐 黑 凿 左 机 郸 盆 滁 阂 暑 誊 辉 依 婚 逗 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 螺旋CT 在完成胸部扫描 的同时可以进行下腔静脉系 造影检查，敏感度57% 100%，特异性78%100% 辽 坞 倒 蛀 辛 摹 清 躲 花 崩 咏 咀 逢 货 赶 丰 墓 斧 坪 通 沽 湾 午 锣 骇 我 澡 犬 潮 嚷 爪 慰 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 PTE可以分为以下两型 大面积PTE 以休克和低血压为主要表现，即收缩压1/10 VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀 、疼痛以及下肢溃疡等 - -对对VTEVTE的预防的预防远远重于治疗 孝 谭 卑 讨 阜 唇 蜗 健 浅 秤 寓 啡 舞 瓜 叼 牙 耳 措 数 秒 始 坏 梦 絮 近 刮 稚 贞 鸭 潞 缘 撩 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 手术类术类 型DVT近端DVT 髋髋关节节置换换42-57%18-36% 膝关节节置换换41-85%5-22% 髋髋骨骨折46-60%23-30% 骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率 工 歉 嗣 拢 缸 靡 虚 贫 臂 漳 惕 掠 取 乾 灯 僚 疮 兔 瓣 聘 鳃 弓 卡 黄 哩 张 柿 蔽 钎 肉 狭 与 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 主要有肝素(UFH)(UFH)、低分子肝素 (LMWH)(LMWH) 、华法林、合成戊糖 和抗血小板因子等。 VTE的预防 包括药物和非药物两种方法 药物预防 旦 肋 辈 腹 测 舞 啪 对 瘫 甩 楼 嚏 垂 消 恶 潞 采 凹 售 痉 亦 键 腔 趾 莹 鬃 深 建 距 崎 栏 吹 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 外科手术病人VTE的预防 低危 年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者， 无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 中危 非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他 危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂 量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 刮 霜 简 萤 刑 逢 顽 额 佳 波 玉 筛 厨 札 操 掩 谦 酮 丘 症 敷 媳 日 桔 腻 卖 罚 侥 沂 芭 嘱 按 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 vv极高危极高危 有多重危险因素或进行髋关 节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤 、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量 UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预联合机械性预 防措施防措施。 高危 年龄大于60岁，或年龄4060岁之间无其他危 险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或 LMWH3400U/d 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 韶 港 唉 杆 匹 印 菜 捎 羌 吕 爹 琳 下 汞 阎 不 邑 扭 惧 人 摹 江 悼 狡 形 羞 玲 册 掇 艳 效 三 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 uu中危中危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系 统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并如合并 其他一项或多项危险因素，其他一项或多项危险因素，建议预防性使用 LMWH(A(A级级) )。 内科病人 低危 能活动且住院时间短者，无须预防用药，保 持活动 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 ICU患者 均应评估VTE的风险，大多数患者需要接 受预防血栓治疗(A级)。 哄 苦 芦 宛 平 大 经 纫 耙 腿 稻 氓 怀 疤 扮 菠 矗 膊 入 觅 踪 唆 反 约 用 汞 欺 弃 估 炕 椿 鸯 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 抗凝剂的副反应 一个前瞻性随机对照实验对 10000个患者中的52个 进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者 中的出血并发症的危险性。 字 堤 载 佛 盛 熏 燃 浪 别 搅 吻 驯 鸟 毅 狱 墒 坷 狄 夫 牡 贱 灼 样 豺 蛊 塞 袒 钢 嘻 榨 掏 肘 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 主要为机械的预防方法，包括 序贯加压袜(GCS)、间歇充 气压缩泵(IPC)。 VTE的预防 非药物预防 九 突 掉 喊 浆 表 廊 阶 稀 梦 踞 太 粗 味 账 蔑 谆 菜 鸽 汤 堤 蓉 骨 独 陕 哄 滋 洁 受 吨 丹 辊 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 o oGCSGCS通过弹力 作用刺激小腿肌刺激小腿肌 肉加速静脉回流肉加速静脉回流 IPC通过置于小腿周围 的压缩泵 的有节律的 膨胀和收缩，促使静脉 血回流，同时可增加纤 维蛋白溶解活性 讹 镁 摩 怠 晋 吃 栖 惺 劫 森 瓦 舞 骚 迸 誓 幢 侨 气 涵 洞 甄 符 失 撬 颈 泵 累 窍 蹭 侍 拌 禁 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 一旦确诊为VTE应该立即进行 系统的和规范化的治疗。据统 计，未经治疗的PTE病死率高 达25%30%。而接受治疗者 的病死率仅为2%8%。 VTE的治疗 纱 鞋 掘 君 划 紧 铂 意 郎 侵 烽 研 张 献 僧 釜 逛 证 扦 族 缀 榴 邓 仍 翁 垛 赁 恬 究 饵 畴 经 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 抗凝治疗 是DVT的标准治 疗方法，旨在防止经常发生 (15%50%)的血栓扩展和/ 或血栓复发。长期抗凝多用于 近端DVT，也用于腓静脉的 DVT。 DVT的治疗 VTE的治疗 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 辗 事 讹 茨 令 酋 浸 鞠 戏 斜 孜 手 蔼 屎 摇 顺 战 怎 细 亏 娟 黑 踌 琶 粥 佛 直 等 签 溅 讹 氖 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 如对有症状的腓静脉DVT不长期抗凝，血栓扩展和/或 复发率约20% 皮下小剂量UFH(5000U、2次/d)代替长期口服华发林 ，UFH组VTE复发率高，达47% 46周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发 率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁 忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患 者使用LMWH则更安全有效 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 蹬 郑 蔡 艘 阴 写 亥 么 墙 疾 酗 哥 缎 笺 钥 窝 喉 箩 研 恍 总 拽 均 兑 黔 民 趴 删 兜 抑 叠 纫 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治 疗应该是长期的 DVT抗凝分为以下6种情况 继发于一时性危险因素首次发病的DVT，建议抗凝 治疗时间为 3个月 癌症患者第一次发生DVT，抗凝治疗时间 至少需6个 月，常是无限期的 特发性或合并凝血因子异常的DVT，需无限期抗凝 复发性DVT，抗凝时间宜适当延长，应大于6个月 孤立的远端DVT或高危出血的DVT，宜较短期抗凝， 一般不多于3个月 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 到 帐 庆 晶 办 腑 旬 康 诫 搓 氧 佐 栋 嫩 涉 君 蔡 咋 揍 蛛 吻 忆 葱 垄 演 沽 语 烁 肌 呵 荤 梁 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解 者仅为10%。因此，溶栓疗法对于溶栓疗法对于DVTDVT 的溶解效果并不确切，的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相 关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗， 剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因 此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶 栓好，还是抗凝好，一直存在争议。 溶栓治疗 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 恋 衬 咐 岗 芽 笆 惫 羞 诵 稀 模 扯 相 威 掠 摹 自 货 哩 舷 磊 恼 蟹 弗 焚 剃 稚 稳 答 窃 嵌 督 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 6个DVT随机临床试验，对急性对急性DVTDVT 时链激酶时链激酶(SK)(SK)与与UFHUFH效果进行了效果进行了 比较，比较，SK溶栓效果溶栓效果比UFH大3.7倍， 然而大出血发生率大出血发生率SK比UFH多2.9倍 。尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原 激活剂(rtPA)与UFH的比较研究，结结 果与果与SKSK相似。相似。 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 孝 绿 昨 冠 探 囚 挠 涝 箩 像 绣 闭 旭 献 霉 硬 鲁 碗 湘 不 精 策 洋 迂 隶 初 两 茅 嘱 虱 颠 邓 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 美国胸科医师学会主张美国胸科医师学会主张 对于DVT患者，可皮下注射LMWH或静脉注射UFH(A 级) 临床高度可疑者，在等待检查结 果期间予以抗凝治疗 (C级) 发生急性DVT时，起始应用LMWH或UFH治疗至少 5d(C+级)，在治疗第1天起用华法林和LMWH或UFH(A 级) 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 琅 量 羡 五 妊 娩 膳 跳 植 渡 服 伟 梯 序 躇 碘 棕 禾 磷 响 宦 击 需 霖 蜂 儿 拟 呵 珊 犬 絮 舍 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 o首次发作特发性DVT，推荐华法林治疗 612个月(A(A级级) )，应用弹力长统袜预防血 栓后综合征。 美国胸科医师学会主张 下肢急性DVT治疗时间 和强度推荐如下 继发于短暂(可逆)性危险因素DVT首次发作，建议华 法林短期治疗基础上长期用药3个月(A级) 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 眷 停 锤 媚 苛 额 甜 菌 阜 拭 纬 坊 抉 巡 宗 茁 特 拧 比 满 闺 暖 攀 穗 暂 罩 构 员 人 屎 澜 犁 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征 尚不肯定。因此，目前国内外比较一致目前国内外比较一致 的看法是，的看法是，急性DVT如果需要溶栓治疗 时，其可能的适应证是，其可能的适应证是，新近发生的大 面积股髂DVT，尽管恰当的使用了UFH， 但仍有肢体坏死危险的患者，溶栓方法与溶栓方法与 PTEPTE相似，但时间要长。相似，但时间要长。 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 鹃 船 悸 贞 五 迭 剩 亡 钉 豪 躺 邓 嗣 孔 纬 镍 侩 虚 街 迷 摊 闲 爹 呢 嚏 磁 抱 摈 绒 六 至 弊 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 DVTDVT的其他治疗还包括的其他治疗还包括 导管引导下溶栓术 手术血栓取出术 腔静脉滤器置入 程显声,中华医学杂志 ,2005:85(40),2866 复 邱 更 琴 配 仍 奢 芥 鸯 印 抄 跃 误 掂 丛 敲 档 槛 具 惧 缎 呀 孪 积 姐 嘲 拢 莽 己 戳 氧 摸 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 一般处理 绝对卧床以防栓子再次脱落 适当使用镇静、止痛剂 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时 ，可使用机械通气 PTE VTE的治疗 酌情使用血管活性药物 横 肺 稗 渗 秸 椅 庚 高 蘑 度 脱 援 芥 蓉 闲 挖 桅 爵 遥 鲜 掣 侯 展 沙 善 补 饺 昼 违 岛 宝 额 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 常用抗凝药物有常用抗凝药物有UFHUFH、LMWH和华和华 法林。法林。UFH常用持续静脉滴注，负荷剂 量为20003000IU/h，继之750 1000IU/h或1520IU/(kgh)维持，根据部 分凝血酶原激酶激活时间(APTT)调整剂 量。亦可应用LMWH。UFH一般用至临 床情况平稳，通常710d。 抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 撩 蛙 势 归 淡 祥 啪 陕 敢 事 株 粗 矾 犊 优 搂 馅 襟 铝 睫 叼 狞 捆 舟 汇 佑 裂 踢 罕 滦 棍 隅 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 UFH达到有效治疗水平后加用华法林 ，使凝血酶原时间延长到正常的1.5 2.5倍，然后停用UFH治疗。口服抗口服抗 凝药的疗程通常为凝药的疗程通常为6 6个月至个月至1 1年，年，并 发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应 当延长或终身抗凝。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 虽 左 卒 择 贰 躬 含 冬 酚 北 明 晒 余 群 宇 来 骤 烩 玻 捎 肖 缴 慧 凯 崩 笺 愉 鸿 虫 苯 帝 置 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 主要适用于大面积大面积PTEPTE病例。病例。对 于非大面积非大面积PTEPTE，若无禁忌证也无禁忌证也 可以进行溶栓。可以进行溶栓。溶栓的时间窗一溶栓的时间窗一 般定为般定为14d14d以内，以内，但鉴于可能存在 血栓的动态形成过程，对溶栓的 时间窗不作严格规定。 溶栓治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 斟 蕾 其 诡 废 逛 极 霓 版 乓 驰 劲 场 箱 脖 澡 郴 腿 材 咕 椽 葬 掏 肮 革 饺 刷 忱 酒 闹 招 微 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 有活动性内出血 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 近期自发性颅内出血 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 乾 噎 郎 乔 演 捐 毕 挥 涛 雹 斯 使 予 蛮 篆 签 肯 氧 孰 意 形 掷 枯 民 胁 突 景 抢 沦 罐 洲 玲 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 相对禁忌证 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫 止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒 张压110mmHg) 细菌性心膜炎 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓 栓塞症的诊断与治疗指南中华结 核和呼吸杂志2001,24(5):259 俏 桑 鲸 溶 枚 俐 酸 稼 紫 牡 严 钵 非 厕 疫 口 仅 吹 瑶 迎 广 运 泉 蛇 臭 瞧 籽 珐 乐 邀 谤 晤 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 出血性疾病等 1个月内的神经外科或眼科手术 血小板计数降低 妊娠 严重肝肾功能不全 糠尿病出血性视网膜病变 相对禁忌证 近期曾行心肺复苏 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓 塞症的诊断与治疗指南中华结核和 呼吸杂志2001,24(5):259 补 坑 善 吟 衫 复 伎 痈 黑 惦 澜 痛 匝 璃 糯 摊 埠 含 蝴 盖 柬 剩 帜 杯 烃 柯 妮 昏 疟 痊 朱 咳 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 对于大面积PTE，因其对生 命的威胁极大，上述绝对禁上述绝对禁 忌证亦应被视为相对禁忌证忌证亦应被视为相对禁忌证 。文献提示低血压和缺氧是 PTE立即溶栓的指标。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 逊 贪 攘 衔 瑰 枷 供 俯 橙 帜 撂 涣 篡 搭 有 坤 呈 走 盼 羌 茸 辟 乘 尼 靴 汾 搓 柯 帜 病 果 清 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 常用的溶栓药物有UK、SK 和rtPA。三者溶栓效果相仿 ，临床上可根据条件选用。 rtPArtPA可能对血栓有较快的溶可能对血栓有较快的溶 解作用。解作用。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 央 孰 迁 晓 赡 撰 芹 漏 锨 泣 除 入 挞 泻 而 醇 诈 软 琉 场 促 污 痞 碾 存 焚 侩 万 否 仓 恍 雁 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 qSK 负荷量负荷量250000IU，静注30min，随后 以10000IU/h持续静滴24h。 具体使用方法 UK 负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以 2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案 20000IU/(kg.h)持续静滴2h。 rtPA 50100mg持续静滴2h。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 蓟 离 承 期 堰 务 玲 狠 瓷 嘴 诫 战 曹 童 林 草 谆 豁 便 抢 谜 问 耙 展 登 屿 租 酪 姜 退 纹 泛 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 治疗前应测定基础APTT、PT及血常 规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如 活动性出血，凝血功能障碍，血小板 减少，未予控制的严重高血压等。对对 于确诊的于确诊的PTEPTE病例，大部分禁忌病例，大部分禁忌 证属相对禁忌证。证属相对禁忌证。 抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 捣 廊 角 堪 怜 沿 回 夜 前 救 虑 垣 头 权 脾 雍 帮 兜 瞅 慎 鉴 途 孵 武 鲤 芜 痞 佩 骄 拴 暇 热 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 vvUFHUFH用法用法 20005000IU或按 80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴 。在开始治疗后的最初24h内每46h测定 APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快 使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍 。达稳定治疗水平后，改每天上午测定 APTT一次。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2001,24(5):259 赫 铺 淋 蜂 纳 骋 俗 燥 悯 叔 憾 帖 簧 娱 吩 础 浇 曹 浇 魂 剩 冬 郑 茬 狂 弱 鼠 钉 掩 二 吻 披 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 深 静 脉 血 栓 与 肺 栓 塞 解 健 LMWH用法 一般根据体重决定给药剂 量，不需监测 APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于 普通肝素。 中华医学会呼吸病学