感染性心内膜炎体外循环术后课件

COMPANY LOGOTYPE INSERT 体外循环术后 感染性心内膜炎 护理查房 2014-01-19 病例介绍绍 患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷 气促24天。”于2014-01-02入院。 病例介绍绍 诊 断： 二尖瓣置换+赘生物清除术 感染性心内膜炎 二尖瓣穿孔伴关闭不全 心源性休 克 先天性心脏病 心内膜垫缺损术后 心功能IV级 重症肺炎 G1P0早孕 梅毒 既 往 史： 患者过去体质一般。 有心脏病史； 14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治 疗； 9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（ 具体诊治不详）。 有输血史。 2014/1/2转入我科等待手术。 2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术 ，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气， PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去 甲肾上腺素小剂量维持，血压在100-110/60-70mmHg。 1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。 1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。 1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细 菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14， 酸中毒明显，夜间予紧急插管，PC模式，压力 20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%。 气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂 体后叶素维持，血压68/48mmHg， 乳酸开始持续增高， 最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11 超滤置管行CRRT。 1/11患者氧合下降，PC调为25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧 浓度100%，氧饱和度78%。 1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症 ，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功 能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量 去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃 治疗，自动出院。 病情进进展 患者入科来体温持续偏高，最高40.1，予冰袋冰 毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感 染治疗，效果不佳。 体温 病情进进展 患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多 次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳 体外术术后抗凝治疗疗 患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗， 1/7改华法林3mg口服， 1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服， 1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林， 1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗 治疗， 1/11患者PT22.8s，INR5.56。 心内膜：是覆盖在心房和心室内表面的一 层组织。由内皮、内皮下层和 内 膜下层组成。 心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸 向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液 逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和 肺动脉瓣。 定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或 邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。 一、病因和发病机制 链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。 急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球 菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。 亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌 和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。 真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。 基础础心血管疾病 90%伴有基础础心血管疾病 10%无基础础心血管疾病 基础础心血管疾病与IE发发生的危险险分层层 Risk stratification 低危 low 中危 mild 较较高危 high 发病机制： 心内膜受损、先天性心脏病血液压力冲击心内膜内 皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓细菌 等病原体粘附形成赘生物破裂心内膜炎 脱落栓塞 临床表现： 1全身性感染表现 ：发热，亚急性呈弛张性低热。一般70岁 抗凝禁忌 待怀孕 抗凝药 香豆素类：华法令，双香豆素，新抗凝 肝素 抗血小板药 其它 抗凝的要求及注意点 术后第2天开始抗凝 前提：出血减少 凝血酶原时间（PT/INR）监测 INR维持在（国际标准化比值）1.82.2左右 定期复查 三、护护理问题问题 体温过高 组织灌注不足 急性疼痛 潜在并发症：出血（胸腔出血） 潜在并发症：非计划性拔管 潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP） 潜在并发症：导尿管相关性尿路感染（ UTT） 有皮肤完整性受损的危险 体温过高 与患者原发疾病和感染等有关 目标：控制体温在理想范围。 措施： 监测体温变化。 监测生命体征及观察有无脱水的征兆，如：出汗减少、尿量减少、皮 肤弹性降低或粘膜干燥等。 必要时静脉补液，维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量。 根据病情遵医嘱选择不同的降温方法，评价降温效果。 保持口腔清洁。 做好患者的心理护理。 BACK 组织灌注不足 与患者体液不足和内环境紊乱等有关 目标：纠正休克，恢复组织灌流。 措施： 了解患者低血容量性休克的原因。 评估意识、生命体征、经皮氧饱和度、尿量、末梢循环状况等，监测 中心静脉压。 监测动脉血气分析、血乳酸、血常规、血电解质、凝血功能常规等。 取休克卧位，抬高头胸部约1020，抬高下肢约2030。 保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。 维持血液动力学稳定，建立两条以上的静脉通路，遵医嘱补液、用药 及备血，补液遵循先快后慢、先晶后胶的原则。监测补液治疗的效果 。 维持水电解质酸碱平衡。 遵医嘱记录24小时出入量。 BACK 急性疼痛 与患者手术伤口和流产等有关 目标：患者诉说疼痛减轻（级别下降）或感到疼痛的次数减少和比较舒 适。 措施： 评估疼痛的性质、程度、时间发作规律、伴随症状及诱发因素。 遵医嘱使用止痛药。 翻身等操作尽量小心轻柔，保护伤口和引流管。 心理护理，安慰支持。 BACK 潜在并发症：出血（胸腔出血） 与患者手术有关 目标：及时发现胸腔出血发现并处理。 措施： 严密监测神志、生命体征及末梢循环情况持续监测CVP。 评估两肺呼吸音及有无胸闷、气急等情况，评估伤口敷料 渗出情况。 评估记录心包引流管、左右胸腔引流管引流液量、色、性 状，保持引流管通畅。 建立静脉通路，保持输液通畅。遵医嘱输血输液，纠正血 容量不足，补充凝血物质。 监测血常规、血电解质、凝血功能等。 BACK 潜在并发症：非计划性拔管 与患者留置引流管和药物镇静意识改变等有关 目标：患者在ICU期间不发生非计划性拔管 措施： 有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。 准确评估患者的意识状态，遵医嘱给予保护性约束，并按约束病人管 理制度执行。 遵医嘱使用镇静、镇痛药物，达到理想镇痛、镇静水平。 一旦发生非计划性拔管应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上 报相关部门。 BACK 潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP） 与患者经口插管机械通气有关 目标：患者在ICU期间不发生VAP。 措施： 严格遵循手卫生制度。 加强口腔护理，用洗必泰冲洗，每46小时一次。 病情允许下床头抬高30度。 维持气囊压力2530cmH2O，每4小时监测一次。 胃管鼻饲每46小时监测胃潴留量。 每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机。 BACK 潜在并发症：导尿管相关性尿路感染（UTT） 与患者留置导尿有关 目标：患者在留置导尿期间不发生导尿管相关性尿路感染。 措施： 每天评估是否需要继续留置导尿管。 观察尿量、尿液的性状及尿色。 监测常规血、尿常规、尿液培养加药物敏感试验等。 严格遵循手卫生制度。 严格无菌操作。 保持外阴清洁。会阴护理（包括导尿管近端10cm）2次/日。 保持引流通畅，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低于膀胱水平 。 BACK 有皮