围手术期抗凝治疗课件_1

PCI围手术期抗凝治疗 急性冠脉综合症的治疗 ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation-非ST 段抬高ST Elevation-ST 段抬高 Unstable Angina 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高型 STEMI ST段抬高型 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗 3 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订 进行诊断性造影 ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状 选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则 4 抗凝治疗的靶标 抗血小板抗凝治疗 组织因子 血浆凝血级联反应 促凝血酶原 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 抑制剂 Factor Xa AT 直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 HORIZONS-AMI 普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6 抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用 8 依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍 p =112 12092 2867 5436 3789 5958 6134 11.2 15.1 13.6 4.9 4.3 18.0 9.7 12.2 10.9 6.0 4.6 14.5 起始再灌注治疗 GRACE 危险评分 UFH/安慰剂磺达 磺达肝癸钠更优 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30 20 STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑 nSTEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据 依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。 OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减 少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。 HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡 率，但也增加了24h内支架内血栓的风险。 Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 223846. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: 151930. Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 221830. 21 PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议 n既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。 nACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝 ”，但指南中未对简单病变作出定义。 ATOLL研究（2011年8月 Lancet） 首个在接受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行 头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后 22 ATOLL 研究设计 STEMI Primary PCI n910 依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴GP IIb/IIIa n450 普通肝素 iv. 伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据ACT调节） n460 Primary PCI 依诺肝素 40mg sc. qd普通肝素 iv.或sc. 30天随访 直至出 院 直接PCI Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 23 基线情况 n尽早随机化，反映真实世界人群情况（包括休克、心脏骤停患者） n入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗 n抗血小板治疗与真实世界相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗 n抗凝治疗包括术后应用 普通肝素（n=460）依诺肝素（n=450） 桡动脉入路6669 支架植入9496 应用GP IIb/IIIa8377 应用阿司匹林9596 应用氯吡格雷9393 术后继续应用抗凝8689 平均抗凝时间4.1天4.6天 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 24 依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复 发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险达41 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 25 术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发 生，且导管内血栓罕见 依诺肝素 n（） 普通肝素 n（） P值 ACS复发10 （2）20 （4）0.07 紧急再次灌注5 （1）7 （2）0.59 30天的支架内血栓4 （1）2 （1）0.45 术后ST段回落5061（16）62（16） 术后未达TIMI 3级血流44（12）46（12） 导管内血栓1（ 1）1（ 1） Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 26 依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险42 ，且有降低全因死亡风险的趋势 全因死亡死亡心脏骤停复苏 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 27 安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不 增加出血风险 大出血 小出血 输血 大出血小出血 TIMI大出血 GUSTO中重度出血 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 28 依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素 死亡心梗并发症大出血 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 29 至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在 ，死亡率绝对风险下降2.5 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 30 大出血57% (p=0.004) 死亡再梗23% (p0.001) 三联缺血终点41% (p=0.02) nATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝 治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿 PCI术的全程。 n在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺 血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。 ATOLL研究的结论 31 23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比 ，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发 症25%，降低大出血风险20%。 BMJ 2012;344:e553 2012年最新荟萃分析 PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如之前皮下给药少 于两次，或最后一次皮下给药时间在PCI术前812h，应 额外静脉给予依诺肝素0.3mg/kg 。 PCI术前给予普通肝素有效。 无论之前是否接受过普通肝素，PCI患者使用比伐卢定 均有效。 之前接受过皮下注射依诺肝素的UA/NSTEMI患者或未接 受过抗凝治疗的患者，PCI中使用依诺肝素是合理的， 应于PCI时静脉给予依诺肝素。 之前接受过磺达肝癸钠的患者，PCI中不得单独使用磺 达肝癸钠，必须加用 具有抗Iia活性的抗凝药物。 I IIa IIb III B B B 2011年ACCF/AHA PCI指南 推荐抗凝方案 C C 33 总结 n抗凝治疗在ACS患者PCI治疗策略中起着重要作用 nSTEEPLE和ExTRACT-TIM