子宫肉瘤_2课件

子 宫 肉 瘤 张香莲 n子宫肉瘤是一种少见的女性生殖器官恶性肿瘤，占子宫恶 性肿瘤的1%。恶性程度很高，多见于绝经前后的妇女。这 种肿瘤来源于中胚层，可来自子宫的肌肉、结缔组织、血 管、内膜基质或肌瘤。 n子宫肉瘤似乎是在临床上越来越常见，多数的患者对此病 不甚了解。 n 常见的子宫肉瘤有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉 瘤、癌肉瘤，过去一直认为癌肉瘤是子宫肉瘤中恶性程度 最高的，但是美国较新的研究发现，子宫平滑肌肉瘤才是 恶性程度最高的子宫肉瘤。肉瘤主要的转移途径是血行转 移，其他的转移比较少见，但是近年来的研究以及临床实 践发现子宫肉瘤的淋巴结转移也不少见，甚至有子宫平滑 肌肉瘤伴有巨大的淋巴结转移，甚至超过其原发病灶。 n【组织发生及病理】 根据不同的组织发生来源，主要有以 下4种类型： n1、子宫平滑肌肉瘤 最多见，约占45%。来自子宫肌层或 子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自子宫肌瘤肉瘤变。易发 生盆腔血管、淋巴结及肺转移。巨检：见肉瘤呈弥漫性生 长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开 始向周围播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀片状或鱼 肉状。色灰黄或黄红相间，半数以上见出血坏死。镜下： 见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱。核异型性 ，染色质多、深染而且分布不均，核仁明显，有多核巨细 胞，核分裂相5/l0HP。许多学者认为核分裂相越多者预 后越差(生存率：5-10/10HP为42%，10/10HP为15%)。 n2、子宫内膜间质肉瘤 来自子宫内膜间质细胞，分两种类 型： n2.1 低度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。有宫旁组织转移 倾向，较少发生淋巴、肺转移。巨检：见子宫球状增大， 有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹 起后能回缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉 状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无波涡状排列。镜 下：见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少，细 胞异型少，核分裂相少(l0/10HP)，细胞异型程度不一 。 n3、子宫恶性中胚叶混合瘤 多见。根据恶性中胚叶成分是 否正常存在于子宫，子宫肉瘤还可以分为同源性和异源性 肿瘤。恶性平滑肌和间质属于同源成分，而恶性横纹肌和 软骨则属于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌 肉瘤。巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈息肉 样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周 围组织。肿瘤质软，表面光滑。切面见小囊腔，内充满粘 液，呈灰白或灰黄色。镜下：见癌和肉瘤两种成分，并可 见过渡形态。 n4、 其他肉瘤：子宫苗勒管腺肉瘤，是一种罕见的低度恶 性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉样充满宫腔。镜下可见 良性或异型性的有肉瘤间质的肿瘤腺体。 n【转移方式】 子宫肉瘤像子宫内膜癌一样 ，浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤 具有明显的早期血行转移倾向，而且淋巴 转移也不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫 和宫颈时就已有约35%的病例发生淋巴转移 。 n子宫肉瘤的临床表现 n1、阴道异常出血：为最常见的症状，表现为月经异常或绝 经后阴道流血。占65。5%-78。2% n2、腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者;包块迅速增大，若 肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大， 外形不规则，质地偏软。 n3、腹痛：亦是较常见的症状。由于肌瘤迅速生长令患者腹 部胀痛或隐痛。 n4、阴道分泌物增多;可为浆液性、血性或白色，合并有感染 时可为脓性、恶臭; n5、压迫症状：若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症 状，压迫静脉可期出现下肢浮肿; n6、恶液质：晚期患者可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、 盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。 n【诊断】 n 因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似，术前诊断 较困难。对绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫 肌瘤，均应考虑有无子宫肉瘤可能。辅助诊断可选用阴道彩色多普勒 超声检查、诊断性刮宫等。确诊依据为组织病理学检查。 n1. 绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者； n2. 子宫肌瘤在经期迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有 肉瘤变的可能； n3. 既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血； n4. 妇科检查：子宫增大，质软，表面不规则。有时宫口扩张，见赘生 物或经宫口向阴道脱出息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之 易出血。 n5. 宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本通过病理证实，(但诊刮阴性者 不能排除)。 nB超及CT等检查可协助诊断。 n值得注意的是：对于恶性中胚叶混合瘤和多数子宫内膜 样间质肉瘤，分段刮宫是有效的辅助诊断方法，刮出物 送病理检查可确诊。因子宫肉瘤组织复杂，刮出组织太 少易误诊为腺癌，有时取材不当仅刮出坏死组织可以误 诊或漏诊。若肉瘤位于肌层内，尚未侵犯子宫内膜，单 靠刮宫无法诊断。B超及CT等检查可协助诊断，但最后 确诊必须根据病理切片检查结果。手术切除的子宫肌瘤 标本也应逐个详细检查，有可疑时即作冰冻切片以确诊 。子宫肉瘤易转移至肺部，故应常规行胸部X线摄片。 n子宫肉瘤的分期 n国际抗癌协会(UICC-AJCCS)分期标准子宫肉瘤的临床分期 ：1期：癌肿局限于宫体；11期：癌肿已累及宫颈管；111 期：癌肿已超过子宫范围，侵犯盆腔其他脏器及组织，但 仍限于盆腔；1111期：癌肿超过盆腔范围，侵犯上腹腔或 已有远处转移。 n治疗 n子宫肉瘤的治疗主要分为手术治疗、化疗、放射治疗和激 素治疗。 n手术治疗是决定性治疗。对于已经确诊为子宫肉瘤的患者 ，应该考虑及时手术治疗，手术范围包括腹式全子宫切除 、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除（留 取盆腹腔冲洗液行细胞学检查，彻底地探察横膈、大网及 上腹腔） n手术治疗是子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。 n1、手术范围为全子宫及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹 主动脉旁淋巴结切除术。 n若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围，行广泛子宫切除术 。 n2、化疗在子宫肉瘤的治疗中也起着比较重要的作用，应 该说肉瘤对于化疗的作用比较有限，但是就目前的研究而 言还是有一定的疗效，对于控制和延迟肿瘤的复发还是有 作用的，尤其是肉瘤常会发生血行转移，因此化疗就更加 重要。通常对于肉瘤化疗比较有效的药物有阿霉素、表阿 霉素、顺铂、异环磷酰胺等，流行的化疗方案也不外乎几 种药物的组合。 n3、放射治疗对于子宫肉瘤多数没有什么效果，只是子宫 内膜间质肉瘤例外，这个肿瘤对于放疗还是有效的，是子 宫内膜间质肉瘤治疗中必不可少的方法。 n4、 激素治疗对于子宫内膜间质肉瘤治疗是有效的，甚 至有很多服药后长期带瘤存活的。而激素对于其他的肉瘤 来讲几乎没有任何效果 n【综合治疗原则】 nI 期子宫肉瘤 n1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结 切除)； 2. 手术加盆腔放射治疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。 nII 期子宫肉瘤 n1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结 切除)；2. 手术加盆腔放射治疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。 nIII 期子宫肉瘤 n1. 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴 结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)； 2. 手术加盆腔照射；3. 手术加辅助化疗。 nIV 期子宫肉瘤 对于IV 期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进 行有关研究。 n 一、 术前护理 n 术前评估病人 ,包括心理、 家庭、 对疾病的认识、 自身状况;做好各项术前常规准备 、 必要时做好消化道准备;注意卫生、 保暖及皮肤保护 ,预防感染,监测生命体征及月经 情况 ,交代术后注意事项、 自我监测方法等。 n 二、术后护理 n 生命体征监护记录 ,注意观察各种管道引流、 腹部切口情况并准确记录 ,药物使用准确 , 尿管(留置1 周)保持清洁 ,防止感染。 n 三、化疗护理 n 化疗前了解病人焦虑和悲观情绪的程度 ,鼓励其树立信心保证化疗顺利进行 ,说明可 能出现的不良反应与应对措施 ,减轻病人恐惧感;化疗期间及时观察病情 ,若出现不适应 积极处理 ,最大限度提高病人的舒适感。严格按医嘱执行化疗方案。准确配制药物。3 次以上的化疗尽量使用经外周中心静脉插管( PICC)保护血管 ,避免渗漏药液 ,保护穿刺 部位。 n四 、心理护理 医护人员要耐心诚恳 ,针对病人的紧张情绪和对手术的顾虑提供相关医 疗信息 ,增强病人 的自信心 ,缓解焦虑。如子宫全切后对性生活的影响、预后的理想程 度、 对女性特征的影响等问题 ,通过宣传小册子、 讲解、 墙报宣传等向病人宣教 ,增加 病人的治疗信心和对护士的信任感。从术式到化疗方案 ,鼓励病人参与 ,也可让其与成 功的病例交流 ,有时病人现身说法的效果更强。 n五、 随访 n 术后 1 年内每个月复查 1 次 ,术后 2 年每 2 个月3 个月 1 次 ,术后 3 年5 年每 3 个月 6个月 1 次 ,术后 5 年每 6 个月至 1 年 1 次 ,不适随诊。 n六、 卫生宣教 注意营养、 休息 ,适当运动 ,防止可避免的感染 ,运用不同自我调适方 法保持身心健康 ,如听音乐、 聊天等。调整饮食习惯 ,进食易消化富含蛋白质、 维生素 、 高热量食物 ,化疗前增加提高免疫力食物及保健品。注意卫生 ,保持皮肤清洁 ,保护血 管。避免到人流拥挤场合 ,指导 PICC的自我护理和注意事项。 n 护理饮食宜忌 n 【宜】 n (1)出血宜吃鱼翅、海参、鲛鱼、黑木耳、香菇、蘑菇、淡菜、蚕豆。 n n (2)宜吃蓟菜、甜瓜、菱、薏米、薜荔果、乌梅、牛蒡菜、牡蛎、甲鱼、海马。 n n (3)水肿宜吃鲟鱼、石莼、赤豆、玉蜀黍、鲤鱼、鲮鱼、泥鳅、蛤、胰鱼、鸭肉、 莴苣、椰子浆。 n (4)白带多宜吃乌贼、淡菜、文蛤、蛏子、牡蛎、龟、海蜇、羊胰、雀、豇豆、白 果、胡桃、莲子、芡实、芹