前列腺癌的综合诊治01ppt2014专科医师规范化培训课件

上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 前列腺癌的综合诊治 授课老师：仁济医院 薛蔚 教授 上海交通大学医学院 第一讲 仁济泌尿全家福（2014） 前列腺癌亚专业 中国前列腺癌患者数据库 中国开展前列腺癌根治手术 最多的单位之一 MiRNAs、炎症微环境 与前列腺癌激素耐药与进展 国家级课题3项 概 述 病因和流行病学 临床诊断和病理特征 局限性前列腺癌的治疗 晚期前列腺癌的治疗 前列腺癌的随访和预防 前列腺癌诊治 前列腺癌的诊断和根治手术 病因 病因不明，但与下列因素相关 遗传因素：遗传易感性 饮食因素：高脂肪饮食 生活习惯：性活动 其他：种族、地区、宗教等 流行病学 欧美发病率高，居男性肿瘤第一位； 死亡率居第二位，仅次于肺癌； 我国发病率较低，但呈快速增长趋势。 Mortality（10/1million） year Analysis of the status and trends of prostate cancer mortality in China Chin J Urol, November 2012, Vol. 33, No. 11, 836-839 中国前列腺癌发病率 中国不同区域前列腺癌发病率 2008年： 上海21/100,000 北京14/100,000 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 1988-19921993-19971998-2002 年 发病率(1/10万) 北京市 天津市 上海市 武汉市 哈尔滨市 磁县 启东市 嘉善县 扶绥县 长乐市 林州市 LM, etc Chin J Urol; 2009, 20(6): 368-370 仁济医院前列腺癌根治术历史仁济医院前列腺癌根治术历史 临床诊断 临床表现：血尿等 体格检查：直肠指诊 PSA+fPSA 检查 影像学检查：超声、MRI等 系统穿刺联合靶向穿刺 多数早期病变局限无症状，少数可有早期排多数早期病变局限无症状，少数可有早期排 尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。 文献报道约文献报道约20%20%的前列腺癌患者以急性尿潴的前列腺癌患者以急性尿潴 留为首发症状。当病变范围广泛侵犯尿道膜留为首发症状。当病变范围广泛侵犯尿道膜 部时可产生尿失禁。部时可产生尿失禁。 直肠受压时可出现排便困难。直肠受压时可出现排便困难。 临床局部表现 当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时， 可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿 、肾衰。、肾衰。 前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿 伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有 血精。血精。 临床局部表现 骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就 医，而无前列腺局部原发症状。医，而无前列腺局部原发症状。 任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期 转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股 骨。骨。 骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为 明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。 远处转移表现 脑转移时致神经功能障碍；脑转移时致神经功能障碍； 肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等；肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等； 晚期患者可出现食欲不振、晚期患者可出现食欲不振、 消瘦、乏力消瘦、乏力 及贫血等表现。及贫血等表现。 远处转移表现 直肠指检 前列腺癌重要的初筛方法！ 前列腺特异抗原(PSA) 5059岁为03.0ngml 6069岁为04.5ngml 80岁为08.0ngml 7079岁为05.5ngml 前列腺特异抗原(PSA) 对对5050岁以上有下尿路症状的男性进行常规岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSAPSA和和DREDRE检查。检查。 对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从4545岁开始定期岁开始定期 检查、随访。检查、随访。 对对DREDRE异常、有临床征象或影像学异常等应进行异常、有临床征象或影像学异常等应进行PSAPSA检查。检查。 PSAPSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、 导尿等操作导尿等操作4848小时后，射精小时后，射精2424小时后，前列腺穿刺一个月小时后，前列腺穿刺一个月 后进行。后进行。 PSAPSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 游离前列腺特异抗原(fPSA) fPSAfPSA和和tPSAtPSA作为常规同时检测。多数研究表明作为常规同时检测。多数研究表明fPSAfPSA是提高是提高 tPSAtPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 血清血清tPSAtPSA介于介于4 410ng/ml10ng/ml时，时，fPSAfPSA水平与前列腺癌的发生水平与前列腺癌的发生 率呈负相关。率呈负相关。 研究表明如患者研究表明如患者tPSAtPSA在上述范围，在上述范围，fPSA/tPSA0fPSA/tPSA02525，发生前列腺癌的可能性只有，发生前列腺癌的可能性只有8 8。 国内推荐国内推荐fPSA/tPSA 0.16fPSA/tPSA 0.16为正常值。为正常值。 其他PSA相关指标 PSAPSA密度（密度（PSADPSAD） 正常值正常值0.75ng/ml/PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前年，应怀疑前 列腺癌的可能。列腺癌的可能。 PSAVPSAV比较适用于比较适用于PSAPSA值较低的年轻患者。值较低的年轻患者。 影像学检查 TRUS: TRUS: 前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可 帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是 引导系统穿刺活检。引导系统穿刺活检。 目前更日益得到重视：超声造影检查目前更日益得到重视：超声造影检查 超声造影显示 的血管富集且 双侧不对称区 域为可疑病灶 超声造影动态扫查靶向引导与灰阶、能量多普勒、常规超声 引导前列腺癌活检穿刺点阳性率的比较 经McNemar检验，超声造影扫查穿刺点阳性检出的敏感性、准确性及阳性预测 值高于灰阶、CDE及常规超声（P10ng/mlPSA10ng/ml，任何，任何f/t PSAf/t PSA和和PSADPSAD值值 PSA 4PSA 410ng/ml10ng/ml，f/t PSAf/t PSA异常或异常或PSADPSAD值异常值异常 PSA 4PSA 410ng/ml10ng/ml，f/t PSAf/t PSA和和PSADPSAD值正常，值正常，B B超发现前列超发现前列 腺低回声结节或腺低回声结节或/ /和和 MRIMRI发现异常信号发现异常信号 PSA 4PSA 410ng/ml10ng/ml，如，如f/tPSAf/tPSA、PSADPSAD值、值、 影像学正常，应严密随访影像学正常，应严密随访 前列腺穿刺活检需在MRI之后在B超引导下进行! 前列腺穿刺病理活检 前列腺重复穿刺前列腺重复穿刺 第一次前列腺活检结果不是恶性，则：第一次前列腺活检结果不是恶性，则： 如是高分级如是高分级PINPIN或存在非典型腺体，建议或存在非典型腺体，建议1-31-3个月再做穿刺活检。个月再做穿刺活检。 如是良性，建议三个月后再复查如是良性，建议三个月后再复查PSAPSA，如，如PSAPSA异常，建议再做穿刺活异常，建议再做穿刺活 检；或存在前列腺增生导致的排尿症状，可行经尿道前列腺切除术检；或存在前列腺增生导致的排尿症状，可行经尿道前列腺切除术 ，将标本送病理切片检查。，将标本送病理切片检查。 如第二次前列腺活检结果仍不是恶性，则：如第二次前列腺活检结果仍不是恶性，则： 如果如果PSAPSA10ng/ml10ng/ml，建议，建议1-31-3个月再做穿刺活检。个月再做穿刺活检。 如果如果PSAPSA10ng/ml10ng/ml，随访并复查，随访并复查PSAPSA，如，如PSAVPSAV超过超过0.75ng/ml/0.75ng/ml/年，年， 则再做穿刺活检。则再做穿刺活检。 The Journal of Urology 2013 190, 1380-1386 DOI: (10.1016/j.juro.2013.04.043) 低度可疑灶表现 A T2加权 B long b800 b-value C type 2 contrast enhancement curve D ADC 靶向前列腺穿刺 多参数MRI、超声造影引导 The Journal of Urology 2013 190, 1380-1386 结论：MRI定位、经直肠超声引导的经会阴前列腺穿刺活检可以提高 前列腺肿瘤的检出，并发症较少且具有可控性与自限性。由于多参数 MRI仍具有一些局限性，因此并不能取代系统性穿刺。 高度可疑低度可疑MRI阴性 人数10414994 穿刺阳性率82.6%67%14.9% MRI定位的靶向穿刺区域肿瘤检出率为51%， 其中41%是具有临床意义的肿瘤。 前列腺癌病理特征 多发生于腺体外周带。多发生于腺体外周带。 病理类型以腺癌为主，占绝大多数。病理类型以腺癌为主，占绝大多数。 非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中占不到非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中占不到0.1%0.1% ， 其中肉瘤的预后极差。其中肉瘤的预后极差。 病理分级常用病理分级常用GleasonGleason评分系统。评分系统。 前列腺癌Gleason评分 评分内容：评分内容： 按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式 ）+ +次要病理分级（次最常见生长形式），各次要病理分级（次最常见生长形式），各1-51-5分，分， 分化最好分化最好1+1=21+1=2分，最差分，最差5+5=105+5=10分。分。 意义：意义： 指导治疗方案及判断预后。指导治疗方案及判断预后。 Gleason l：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几 乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排 列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界 不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可 不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的 特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红 ，胞浆多呈碱性染色 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在 一起。形成微小乳头状或筛状，核仁大而红。胞浆可为碱性或 灰色反应 Gleason 5：癌肿分化极差。边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌 型，伴有坏死，癌细胞核大核仁大而红胞浆染色可有变化 前列腺癌Gleason评分 前列腺癌临床分期（TNM分期） 前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危 PSA (ng/ml) 410 10.120 20 Gleason 评分 6 7 8 临床分期 T2a T2b T2c 高级别 PIN转移性激素不敏感 观察等待 根治性前列腺切除术 放射治疗：近距离 局部治疗：冷冻、 HIFU 根治手术 放射治疗 激素治疗 观察等待 激素治疗 放射治疗 T4 D3 TxN0M0 T3 局部晚期局限性 可选治疗方法: 时间 (年) 化疗 靶向药 物治疗 前列腺癌综合治疗前列腺癌综合治疗 局限性前列腺癌的治疗 主动监测主动监测 (active suweillance)(active suweillance) 根治性手术治疗根治性手术治疗 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy) 体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT） 近距离照射治疗近距离照射治疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy) 局部治疗（局部治疗（Focal TherapyFocal Therapy） 内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT) 主动监测 极低危前列腺癌和预期寿命大于极低危前列腺癌和预期寿命大于1010年的患者：年的患者： PSA PSA10, GS6 10, GS6 阳性活检指数阳性活检指数22，每条穿刺标本的，每条穿刺标本的 肿瘤肿瘤50%50%的临床的临床T1c-2aT1c-2a的前列腺癌。的前列腺癌。 临床临床T1aT1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 1010年年 的较年轻患者。此类病人需密切随访的较年轻患者。此类病人需密切随访PSAPSA，TURSTURS或前列或前列 腺活检。腺活检。 T1c-2aT1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命1010年的年的 无症状患者。无症状患者。 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并 接受局部进展和转移的危险。接受局部进展和转移的危险。 晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并 发症大于延长生命和改善生活质量的情况。发症大于延长生命和改善生活质量的情况。 根治性前列腺切除术 根治性手术主要用于可能治愈的前列腺癌根治性手术主要用于可能治愈的前列腺癌 根据预期寿命、总体健康状况和危险因素等级根据预期寿命、总体健康状况和危险因素等级 综合评估。综合评估。 三种主要术式：经耻骨后开放前列腺癌根治术三种主要术式：经耻骨后开放前列腺癌根治术 、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜 前列腺癌根治术。前列腺癌根治术。 根治性前列腺切除术 适应症（CUA指南）： 临床分期：主要适应于局限前列腺癌，临床分期临床分期：主要适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2cT1-T2c的患者。的患者。 对于临床对于临床cT3cT3的前列腺癌尚有争议。的前列腺癌尚有争议。 预期寿命：预期寿命预期寿命：预期寿命1010年者。年者。 健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病。健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病。 PSAPSA或或GleasonGleason评分高危患者：对于评分高危患者：对于PSAPSA2020或或GleasonGleason评分评分8 8的的 局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后联局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后联 合辅助治疗。合辅助治疗。 根治性前列腺切除术 禁忌症（禁忌症（CUACUA指南）：指南）： 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺 功能不良等。功能不良等。 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 已有淋巴结转移或骨转移。已有淋巴结转移或骨转移。 预期寿命不足预期寿命不足1010年。年。 手术时机：经直肠穿刺活检者应等待68周、经尿道前列腺切除术者应等待12周 再行手术，以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经手术亦较容易。 不能只因年龄因素排除患者进行前列腺根治术的可能性不能只因年龄因素排除患者进行前列腺根治术的可能性 预期寿命是评估患者是否行根治手术的重要因素预期寿命是评估患者是否行根治手术的重要因素 根治性前列腺切除术 仁济泌尿仁济泌尿RPRP患者年龄选择患者年龄选择10年的患者接受根治手术 根治性前列腺切除术目标 控制肿瘤控制肿瘤 保留控尿功能保留控尿功能 保存性功能保存性功能 根治性前列腺切除术操作要点 根治性前列腺切除术操作平面 根治性前列腺切除术并发症 u出血 u直肠损伤 u闭孔神经损伤 u输尿管损伤 吻合口漏尿 血尿 DVT及PE 淋巴囊肿 尿管脱落 勃起功能障碍 尿失禁 吻合口狭窄 假性憩室形成 术中近期远期 cT3a以上 或者Gleason评分 8-10 PSA 20 ng/mL 这部分患者的最佳治疗方案仍有争议 根治手术可作为低肿瘤负荷的高危患者的首选治疗方式 More evidence-based studies needed！ 高危局限性或局部进展性前列腺癌高危局限性或局部进展性前列腺癌 的治疗选择的治疗选择 n n 器官局限性肿瘤占器官局限性肿瘤占26-31%.26-31%. n n 高评分器官局限性肿瘤患者根治术后肿瘤控制情况依然可高评分器官局限性肿瘤患者根治术后肿瘤控制情况依然可 以令人满意以令人满意 n n 三分之一三分之一的患者的患者穿刺时穿刺时 Gleason score 8 Gleason score 8 ，而根治标，而根治标 本中本中 Gleason score 20 ng/mLPSA 20 ng/mL的患者根治术后的患者根治术后5 5年有年有 50%50%的可能生化复发的可能生化复发 目前最大样本的多中心研究入组目前最大样本的多中心研究入组712 712 例例PSA 20 ng/mLPSA 20 ng/mL患患 者，者， 10 10 和和15 15 年疾病特异性生存率分别为年疾病特异性生存率分别为90% 90% 和和85%85% PSA 20 ng/mL PSA 20 ng/mL 、cT3 cT3 和或和或活检活检 Gleason score 8-10 Gleason score 8-10 显显 著降低著降低疾病特异性疾病特异性生存率生存率 PSA 20 ng/mlPSA 20 ng/ml 的患者的患者 GonteroGontero等人对同一组患者队等人对同一组患者队 列进行了亚组分析，列进行了亚组分析，PSA PSA 100 ng/mL, 50.1-100 ng/mL 100 ng/mL, 50.1-100 ng/mL 和和20.1-50 ng/ml20