内科年会肺栓塞诊治新进展_ppt课件

肺栓塞诊治新进展 提高意识 规范诊治 深化研究 我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态 n 普遍地认为肺栓塞是少见病 n 临床上误漏诊率高达80%以上 n 不规范的治疗行为广泛存在 大量患者因此而致死致残 n 缺乏基本的研究数据 n 未建立规范的诊断与治疗技术体系 推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务 程显声: 肺栓塞防治研究的现状与展望. 中华心血管病杂志.2001,29:257-8. n患者所痛 n医者不堪 n必须改变 我们的责任和使命 当年 推动我国防治与研究工作的总体思路 n提高意识 n树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观念 n规范诊疗 n制订我国诊治指南/规范并转化为临床实践 n深化研究 n进行系统的临床、流行病学与基础研究 n体现转化医学研究模式 推动学科建设，建立我国肺栓塞防治体系 n2000.10: 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立 n2001.05: 发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） n2001.06: 召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班 n2001.06: 成立全国肺栓塞防治协作组 n2001.10: 成功申报国家 “十五”科技攻关课题 n2002.06: 召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会 n2002.08: 召开全国肺栓塞规范化诊治学习班 n2003.09: 出版大型学术专著肺栓塞 n2003.11 : 召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议 n2005.07: 出台PTE-DVT影像学检查操作规程 肺栓塞防治研究历程：“十五”期间 n2007.05 肺栓塞防治与研究专家战略研讨会 n2007.10: 第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会 n2007.10: 国际肺血管病研究院中国中心成立 n2008.12：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖 n2009.05：启动国家“十一五”课题提高肺栓塞诊治水平的研究 n2009.06 : 发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 n2009.07: 第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会 n2010.01: 发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 n2010.02：CHEST以Lead Article发表关于50mg rt-PA溶栓文章 n2011.07: 第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会 肺栓塞防治研究历程：“十一五”期间 制订PTE-DVT诊断的系列技术规范和标准 n建立PTE的系列诊断技术和标准 n放射性核素肺通气/灌注扫描 n超声心动图对PTE诊断的价值和新的诊断指标 nCT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准 n磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准 n建立DVT的系列诊断技术和标准 n下肢深静脉X线造影术 n放射性核素下肢深静脉造影 n血管Doppler超声技术 nCT静脉造影(CTV) nMR静脉造影(MRV) 建立了适于国人和国情的综合诊断体系 影像学技术方法评价 nCTPA和MRI对PTE的诊断评价 n确立了CTPA和MRI诊断的参数、重建层厚 nCTPA阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度 nCTPA对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限 nCTPA对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异 n GPb/a 的单抗显像剂 n肺栓塞栓子对99mTc-SZ51-F(ab)具有显著的高摄取现象 n 合成了针对新鲜血栓表面高表达的GPb/a 的单抗显像剂 Tohoku J. Exp, Med., 2011, 223: 9-15 Eur J Radiol. 2010 Oct 1. Epub ahead of print n 疑 诊 n 确 诊 n 究 因 明确提出临床诊断思维与路径 中华医学会呼吸学会：肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南 基层医院VTE诊疗策略和处理方案 n各种检查方法对肺栓塞的判断价值 n临床表现、临床可能性评估、D-二聚体、CTPA等 n临床可能性评分的预测价值 n基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法 n临床可能性预测方法结合D-dimer检查 n有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性 n可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一 J Thromb Thrombolysis. 2008 Dec;26(3):251-6 Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):40-5 中华结核和呼吸杂志 2009, 32(2): 119123 中华心血管病杂志.2009,37:818-822 中华放射学杂志 2008, 42(7): 729753 二、治疗学研究 探索建立规范化治疗体系 n进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究 n提出安全、有效的溶栓和抗凝方案 n提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术 n制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范 肺栓塞十年防治研究成绩 关于肺血栓栓塞症50mg rt-PA 溶栓新方案的研究 溶栓研究一： nFDA批准肺血栓栓塞症溶栓方案为100mg i.v. 2hrs n欧美(ACCP和ESC)指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg n临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血 n检索：100mg方案未经剂量比对研究借鉴心梗方案 n中国人体型小，所需剂量低？ n初步临床经验提示50mg有效 n基于临床与前期调研，提出50mg溶栓方案假说 问题的提出 n有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 n安全性：50mg方案出血副作用小 组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 由此，明确50mg溶栓方案为临床适用方案 Pulmonary artery obstruction score change on 14-day BMI(kg/m2) CHEST reviewers major comments: n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。” n“This information would be generalizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此 改变临床治疗实践。” 该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义 Editorials 论文以Lead Article发表于CHEST，同期配发述评 Davidson撰写述评：“一半的剂量，同样的疗效，更少的出血” 据国际肺栓塞统计估算： n中国年发病数 310万 n年节约费用 4.4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元 n年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2009年46期) 50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益 卫生经济学效益评价 低剂量rt-PA研究的意义潜在应用前景 n出血并发症的降低 n良好的成本-效益比，费用的降低 n潜在溶栓指征的拓宽 n次大面积肺栓塞 n高龄致死性肺栓塞 n致死性肺栓塞潜在低出血风险 对指南所将产生的影响 溶栓研究二：尿激酶2h溶栓方案与12h同效 Respiratory Research 2009, 10:128 溶栓研究三：SK溶栓方案和UK2h同效 nR-SK与UK2小时溶栓方案的疗效与安全性RCT研究 n重组链激酶150万U.2h vs UK2万U/kg.2小时 n两种治疗方法的有效性和安全性相似 关于溶栓延迟的分析研究 n 严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验 n 明确肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益 n 提出根据血栓阻塞程度不同进行抗凝药物剂量调节 的假说并以研究证实 不同抗凝方案的评价研究 n参与多项抗凝领域的国际多中心研究 n生物素化依达肝素 n利伐沙班 n啊哌沙班 n爱多沙班 n达比加群 新型抗凝药物的预防和干预研究 CTEPH的手术治疗方法研究 n开展肺动脉血栓内膜剥脱术 n初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范 n手术的成功率较前提高 n目前正在进行的工作 n进一步完善手术指征、手术规程和术后管理常规 n加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效 n制订国内CTEPH手术治疗规范 CHEST 2010; 137(6)(Suppl):69S77S Chin Med J 2010; 123(8):979983 三、流行病学和预防 开展特定临床人群的流行病学调查 n构建国人DVT与PTE数据库系统 n取得特定病种VTE院内发病情况和危险因素 n建立DVT-PTE的诊断/预防策略 n进行分子遗传流行病学研究, 寻找种族遗传发病因素 肺栓塞十年防治研究成绩 n ICU患者252例DVT发生率为 27% n外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% n内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25% 特定人群DVT流行病学数据调查 nCOPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% n卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 n卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001) Front. Med. China 2010, 4(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037 Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514 n 607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% n 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 n 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素 特定人群DVT流行病学数据调查 n 900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% n PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 n VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确 Chin Med J.2011;124(3) :335-340 APSR 2011、2011呼吸年会 四、基础研究和其他相关研究 病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术 nCTEPH的流行病学和发生机制研究 nVTE易感基因和药物基因组学初步研究 n成功建立模拟不同临床情况的系列PTE动物模型 n探索CT及MR对实验性周围型肺栓塞的诊断作用 nPTE溶栓治疗及其机制的实验研究 肺栓塞十年防治研究成绩 32 PTE溶栓治疗及其机制的实验研究 n尿激酶2方案溶解新鲜血栓较12方案迅速，溶解率高 nu-PA对较陈旧性血栓的溶栓效能强于t-PA n外源性u-PA影响人肺动脉内皮u-PA基因表达与蛋白转录 n多次用u-PA可促进内源性合成及u-PAR上调 构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系 制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准 34 观 念 n对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变 n民众，医务界 n诊断意识和临床检出率显著提高 n预防观念有较显著提高 十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越 35 诊 疗 n建立并推广了规范化诊断与治疗方法 n建立了一整套的方法、规程和标准 n在协作组医院内建立了规范的技术体系 n诊疗效果与水平显著提高 n预防作为尚不足 十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越 36 研 究 n取得系列临床、流行病学与基础研究成果 n为有效防治提供了科学依据 十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越 几种特殊情况的肺栓塞 妊娠/产褥期 哺乳期 儿童 高龄人群 合并内脏出血 手术后肺栓塞 合并心腔血栓 伴骑跨血栓的肺栓塞 妊娠/产褥期合并肺栓塞 妊娠/产褥期：PTE的高危因素 剖宫产者更为高危 妊娠期间：症状性VTE患病率0.5-1.2，病死 率：1.2-4.7/10万 如何诊断？ 症状不典型，妊娠女性常有气短、下肢水肿 辅助检查的选择问题 如何治疗？ 权衡利弊 妊娠合并肺栓塞 如何诊断？ 疑诊 确诊 究因 妊娠合并肺栓塞 疑诊 症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥 体征 发绀、颈静脉充盈、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期 杂音、下肢水肿 动脉血气分析：PaO2、PaCO2常下降 晚期妊娠女性，卧位较坐/立位PaO2最多可低13mmHg 心电图 V1-V4导联ST-T改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支 传导阻滞等 妊娠合并肺栓塞 疑诊 血浆D-二聚体水平测定 妊娠女性D-二聚体常生理性增高 研究发现，妊20周女性，50%仍为正常水平 D-二聚体阴性，具有同样的排除价值 疑诊PTE的患者，虽然D-二聚体阴性率低，仍建议常规 检查 妊娠合并肺栓塞的诊断 疑诊 症状、体征、动脉血气分析、心电图、D-二聚体 临床可能性评估： 进一步检查 下肢血管加压超声 阳性：诊断DVT，抗凝治疗，可不必进一步CT或V/Q 超声心动图 对右心结构、功能的评价 超声检查阴性，仍高度疑诊PTE，确诊检查 妊娠合并肺栓塞的诊断 确诊检查 CTPA V/Q 扫描 MRPA：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎 盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的MR 技术尚不能常规用于PTE诊断 对胎儿的辐射问题： 整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过5000uGy（ 50mSv） 妊娠合并肺栓塞的诊断 影像学检查的辐射问题： 检查方法检查方法胎儿所受辐射胎儿所受辐射 剂量（剂量（mGymGy） 母亲所受辐射剂量母亲所受辐射剂量 （mSvmSv） 胸片胸片0.002 0.0020.10.1 通气灌注扫描通气灌注扫描0.32 0.74 0.32 0.741 - 2.51 - 2.5 CTPACTPA0.03 0.660.03 0.66418418 肺动脉造影肺动脉造影 2.2-3.7 2.2-3.7728728 妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略： ATS推荐意见 妊娠合并肺栓塞的诊断 临床疑诊PTE（症状、体征、心电图、血气分析） D-二聚体 阴性 除外急性VTE 阳性 下肢静脉超声心脏超声 阳性 治疗 阴性 阴性/右心改变 偶可确诊 临床高度怀疑 CTPA或V/Q 监测？ 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择 普通肝素：不通过胎盘 低分子肝素：不通过胎盘 华法林：能够通过胎盘 妊娠早期，可导致胚胎发育异常 妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险 妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率 磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的方案 普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射 低分子肝素：皮下注射 u疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月） u分娩前24-36小时暂停药 u如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h 妊娠合并肺栓塞 溶栓治疗的利弊 弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡 利：挽救生命 适应证：限于危及生命的PTE 溶栓方案的选择 rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘 链激酶：大分子，不通过胎盘 尿激酶：小分子，可通过胎盘 妊娠合并肺栓塞 溶栓治疗 国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗 （其中10例为PTE患者） 164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PA 3例胎儿死亡（1.2%） 5例孕妇大出血并发症（2.9%） 无孕妇死亡 发表偏倚？ 妊娠合并肺栓塞 手术治疗？ 8例妊娠期间行手术取栓术 结果：3例胎儿死亡，5例早产 介入治疗？ 4例妊娠合并PTE患者，行介入治疗 结果：1例胎儿死亡，1例早产 哺乳期PTE患者的治疗问题 药物对新生儿的影响 药物是否进入母乳 是否被新生儿吸收 分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的 药物易进入母乳 哺乳期PTE患者的治疗问题 华法林：非亲脂性、蛋白结合率高 研究显示，母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产 生抗凝作用 普通肝素：分子量大，不进入母乳 低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收 磺达肝癸钠：缺乏研究 建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分 子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸 钠 儿童肺栓塞 抗凝： 普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平 低分子肝素：抗Xa因子活性 华法林：依从性 溶栓：rt-PA 高龄患者的肺栓塞 抗凝为主 溶栓谨慎 肺栓塞合并内脏出血 适度抗凝，同时积极内脏止血 权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗 术后肺栓塞 栓塞与出血的风险评估 威胁生命溶栓 非高危抗凝 合并右心血栓的肺栓塞 合并右心血栓，早期病死率增加 漂浮血栓、附壁血栓 漂浮血栓，如不治疗，病死率80%-100% 何种治疗方案为佳？ 附壁血栓，可考虑抗凝治疗 漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示， 溶栓治疗可能取得较好疗效 卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗 伴骑跨血栓的肺栓塞 伴骑跨血栓的肺栓塞 伴骑跨血栓的肺栓塞 血