医药前列腺癌规范化诊治课件

前列腺癌诊治规范 摘 要 四川大学华西医院泌尿外科 哪些情况下需要检查 PSA? PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较， 具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率， 同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率, 增加前列腺癌根治的机会 v美国泌尿外科学会(AUA)建议: 50岁男性每年应接受例行DRE、PSA检查。 有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次 。 应在PSA抽血后进行DRE。 v流行病学： 50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率 就会呈指数级增长。 在美国70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中 位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁。 CUA推荐（我科的建议方案）： PSA筛查：对就诊的5074岁男性行常规PSA筛查。 对75岁的男性不做常规筛查。 PSA检查：50岁,有下尿路症状，常规指检和PSA检查 如直肠指检异常，或出现临床转移征象 （如骨痛、骨折、影像学异常等）应行PSA检查。 有家族史者：对于有前列腺癌家族史的男性人群， 应该从45岁开始定期检查、随访。 vPSA检查时机： 射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后 前列腺穿刺一个月后 vPSA检测时 应无急性前列腺炎、尿储留等疾病 哪些情况下需要行 前列腺穿刺活检? v血清总PSA4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查 ，连续2次以上血清总PSA4.0ng/ml定为异常。 vtPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上 ，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。 vtPSA 410ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构 成了前列腺穿刺活检的一个灰区。 v当血清tPSA介于410ng/ml时，游离PSA（fPSA） 水平与 前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA 被认为是提高 PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。 vf/tPSA0.16为正常值。如25%，发生癌的可能性只有8% CUA推荐前列腺穿刺指征（我科的建议方案）： p直肠指检异常，任何PSA值 pPSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSA密度值（PSAD） pPSA 410ng/ml， f/t PSA异常或PSAD异常。 f/t PSA和PSAD正常，B超前列腺低回声结节 或/和MRI发现异常信号。 nf/t PSA和PSAD正常，可不穿刺但应严密随访。 哪种情况下可免前列腺穿刺： PSA60ng/ml， 患者身体情况差， 不能耐受穿刺或 高龄拒绝穿刺者， 可按前列腺癌对待。 v前列腺穿刺针数： 根据大量研究结果，10针以上（10、11、12 、13针）的阳性率明显高于10针以下（8、6针 ） 并不明显增加并发症。 vCUA推荐： 10针以上为常规穿刺针数。以两侧叶外周带为 主。根据具体情况增减穿刺针数。 如有B超下低回声结节或指检结节，可根据情 况在结节部位增加穿刺针数； 如直肠指检和B超明确，同时PSA20ng/ml， 可酌情减少穿刺针数。 如第一次活检为阴性， 哪些情况下需要行 重复穿刺活检? v重复穿刺的指征： PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD 。 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD异常 ， 或直肠指检和B超异常 。 v严密随访的指征： PSA 410ng/ml，f/t PSA、PSAD、直 肠指检、B超均正常。复查PSA随访。 或存在BPH导致的排尿症状，可行 TURP，将标本送病理检查。 如PSA连续2次10ng/ml，应再穿刺。 v重复穿刺的时机：争议较多 2次穿刺间隔时间2-4周（也可1-3个月）。 v重复穿刺次数： 对2次穿刺阴性结果，属上述情况者，推荐行2 次以上穿刺。 如PSA10ng/ml，随访并复查PSA，如PSA上升 速率超过0.75ng/ml/年，则再做切片检查。 PSAV：两年内至少检测三次PSA PSAV=(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 PSA增长速度0.75ng/ml/年，怀疑前列腺癌 可能。比较适用于PSA值较低的年轻患者。 进行前列腺癌临床分期 需要哪些检查？ 分期指导疗法选择和预后评价 通过：DRE、PSA、骨扫描、 CT、MRI以及淋巴结切除等 来明确分期 各种影像学检查的价值 vTRUS: 前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮 助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导 行系统的穿刺活检。 vMRI: MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列 腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破 坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的 可能。 T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号 难以区别。 此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累 、盆腔淋巴结及骨转移等情况。 vCT: 多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因 此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI 。 对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋 巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 vBone Scan: 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼， ECT可比 常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。 回顾性研究显示前列腺癌期患者骨转移为7%， 期15%，期25%，期阳性率为60%。 因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进行全身 骨显像检查。 对病理分化良好或中等的PSA4ng/ml，10ng/ml，上升至治 疗前1/2水平，上升了最低值的20%等等。 CUA建议：PSA4ng/ml v内分泌治疗后的随访： 根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判 断HT的敏感性和反应的持续时间。 治疗后头3、6月PSA正常或不能发现者，相对于高水平 者，其治疗反应持续时间更长。 应在治疗开始后3、6月进行评估，至少包括PSA检测， 直肠指诊及详细的症状，评价治疗的反应性和副作用。 根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。 推荐每3月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影 像学检查。 v内分泌治疗反应良好者 患者的症状改善、心理状况良好、治疗依从性佳， PSA4ng/ml。 M0期患者：每6月随访一次，至少包括特异性病史 ，直肠指诊和PSA检测。 M1期患者：每3-6月随访一次，除上项目可辅以肌 苷、血红蛋白、肝功等的监测。 v疾病进展时，随访时间应缩短。 v对于激素抵抗者，发生疾病进展或按标准治疗无反应 ，随访应个性化。 Hormone Independent Pca v激素非依赖性前列腺癌（HIPC) 定义：初次内分泌治疗后病变进展的前