护理肠结核精要课件

肠结核和结核性腹膜炎 Intestinal tuberculosis tuberculous peritonitis 肿瘤内科:吕喜英 教学目的： 1、掌握肠结核的感染途径、好发部位及 原因 2、肠结核的病理类型及临床特点 3、常见的并发症 4、X线表现（激惹现象） 一、病 因 和 病 机 肠结核主要是由人型结核菌引起，少数由牛型 结核菌（饮用结核菌污染的乳制品）。 感染途径： 1、胃肠道感染 主要途径 2、血行播散：血行播散型肺结核 3、直接蔓延：腹腔内结核灶如：结核性腹 膜炎、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核等。淋 巴途径，偶尔有肝结核 胆道 肠道。 肠结核好发于回盲部 1、小肠末端和回盲部淋巴组织丰富， 结核杆菌极易侵犯淋巴组织 2、含结核菌的肠内容物在回盲部停留 时间长，结肠近端又有逆蠕动，更延 长了滞留时间，增加了TB菌与肠黏膜 的接触机会 3、肠内容物在回盲部已成为均匀的食 糜，使TB菌有机会侵犯肠黏膜 二、病 理 肠结核主要好发于回盲部，其他 依次为升结肠、空肠、横结肠、 降结肠、阑尾、十二指肠。 1、溃疡型：当人体免疫力差或过敏反应强时， 病变以渗出为主，TB菌量多、毒力强产生干酪 坏死形成溃疡。 肠出血少，溃疡边缘和底部多有闭塞性动 脉内膜炎 易肠狭窄、梗阻，但一般不发生急性穿孔 ， 可以发生慢性穿孔，形成肠瘘。 2、增生型：当人体免疫力强， TB菌量少、毒力 弱时，以肉芽组织增生和纤维组织增生为主。 局部肠壁增厚、僵硬、瘤样肿物突入肠腔- -肠狭窄、梗阻。 3、混合型：两种病变均存在 三、临 床 表 现 1、腹痛 多于右下腹，常有上腹及脐周疼 痛回盲 部牵涉痛。隐痛或钝痛，进餐 腹痛便意排便后缓解。并发肠梗阻时 可有肠绞痛。 2、排便习惯的改变：腹泻是溃疡型肠结核 的主要症 状，增生型肠结核以便秘为主 。有时有腹泻便秘 交替出现。 3、腹块：主要见于增生型肠结核，溃疡型 肠结核合并局限性腹膜炎、肠与周围组织 粘连或有肠系膜淋巴结结核时。 4、全身症状 溃疡型肠结核可有结核中毒症状 、贫血虚弱等；增生型肠结核一 般无发热或低热，一般不伴有肠 外结核的症状 5、体征：腹部压痛，可出现包 块，肠鸣音亢进等 四、并发症 1、肠梗阻 多见 2、慢性穿孔 可见，可形成瘘管 3、急性穿孔 偶见 4、结核性腹膜炎 5、肠出血 少见，若侵犯较大血管 可发生 五、辅助检查 1、血常规 溃疡型肠结核可有贫血，白细胞一般正常 2、血沉 增快可作为估计活动程度的指标 3、PPD 阳性 4、便 无黏液和脓血，镜下可见少量脓球和红细胞 5、X线 胃肠钡剂造影对肠结核有重要的诊断 价值 溃疡型： X线钡剂跳跃征（stierlin sign）病 变肠段呈激惹征(在溃疡性肠结核的患者，钡剂于病变 肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变 的上、下段充盈良好的现象），黏膜皱襞粗乱呈锯齿 状；肠腔变窄、缩短变形，回盲肠正常角度消失。 增生型：增生性狭窄，收缩变形， 钡剂充盈缺损，黏膜皱襞粗乱，肠 壁增厚、僵硬结肠袋消失。 并发肠梗阻时，钡餐检查慎重，可 钡剂灌肠 6、结肠镜 可以肠粘膜活检。 六、诊 断 1 中青年患者有肠外结核，治疗后肺结核好转的 ，但中毒症状加重 2 常有腹泻、腹痛、右下腹压痛，可有腹块、 原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核中毒 症状 3 X线钡餐发现跳跃征、溃疡、肠管变形和狭窄 4 结肠镜 主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡 、炎性息肉或肠腔狭窄 5 PPD 强阳性 七、鉴别诊断 1 . Crohn病 无肠外结核的证据有缓解与复发的 倾向 X线发现虽以回肠末段为主，但可有其他肠 段受累，并呈阶段性分布更多并发瘘管和肛周病 变抗结核治疗无效剖腹探察切除标本及周围淋 巴结无结核证据。 2、右侧结肠癌：与增生型鉴别，年龄多在40岁以上 ，进展快，无结核中毒症状肿块硬，结节感，边 缘不规则，较肠结核移动性大 X线检查钡剂充盈 缺损，病变局限在结肠结肠镜活检符合结肠癌 3、阿米巴肉芽肿 有阿米巴痢疾史，脓血便便 常规发现病原体结肠镜活检可在渗出物中找到阿 米巴原虫抗阿米巴治疗有效 八、治 疗 1、一般治疗 加强营养，休息，无渣饮食 2、抗结核治疗 2HREZ/4HR 3、对症治疗 抗胆碱药治疗腹痛，纠正水 、电解质紊乱，不全梗阻，胃肠减压 4、手术治疗 适应症：完全肠梗阻 急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形 成内科治疗无效 肠道大出血内科治疗无效 诊断困难需剖腹探察 结核性腹膜炎 Tuberculosis peritonitis 教学目的 1、掌握病因及发病机理 2、常见的临床表现 3、腹腔积液的鉴别 4、病人的护理 一、病 因 和 病 机 结核性腹膜炎是由结核菌引起的慢性弥漫性 腹膜感染。 1、直接蔓延 主要的感染途径 2、血型播散 少见 常可发现肺结核、骨结 核、多发浆液膜炎、结脑。 二、病理分型 1、渗出型（腹水型）：腹膜充血、水肿及纤维蛋白渗 出，有许多黄白色或灰白色细小结节，腹腔内有大 量渗出液，多为草黄色，偶为血性。 2、粘连型：最多见，有大量纤维组织增生，腹膜增厚 。腹腔脏器与肠管、大网膜广泛粘连，肠曲受压、 牵拉可发生肠梗阻。大网膜增厚变硬可收缩成团。 渗出型腹水吸收后可形成此型。 3、干酪型（小房型）：此型最重，较少见。多由前两 型演变而来。以干酪坏死为主，腹腔脏器及肠细膜 、大网膜互相粘连，分割成许多小房，其中充满浑 浊脓性的渗出物，侵蚀肠壁、腹腔、阴道可形成窦 道和瘘管。 三、临床表现 1、症状 全身症状：多起病隐袭，症状较轻。常见结核毒血 症。一般为低热或中等热，渗出型、干酪型或同时 伴有血型播散型肺结核可有弛张热。病情较重的有 营养不良贫血、维生素缺乏、浮肿等。 腹胀、腹痛：患者渐感腹胀，腹水多时腹胀加重。 脐周、上腹部或全腹持续性隐痛或钝痛。并发肠梗 阻时可有阵发性绞痛，伴呕吐。若腹腔内干酪坏死 破溃，或肠结核穿孔时可突然发生剧烈腹痛。 腹泻：无黏液和脓血，为腹膜病变引起的肠功能紊 乱、溃疡型肠结核或肠管内瘘引起。有时腹泻与便 秘交替出现。粘连型以便秘为主。 2、体征： 腹部压痛与反跳痛 一般轻微，干酪型常 较重，常有反跳痛 。 腹壁柔韧感 为腹膜受到慢性刺激和腹膜 增厚所致，以粘连型最为显著。腹腔出血、腹 膜转移癌也有类似征象。 腹水 少时不易查出,1000毫升时,可有移 动性浊音.粘连严重的可无移动性浊音. 腹部肿块 粘连型和干酪型可触及，多由增 厚的大网膜、粘连的肠曲、肿大的淋巴结和包 裹性积液引起。易误诊为肿瘤。 四、并发症 肠梗阻 多发 生在粘连型 肠瘘 干酪型， 常伴有腹腔脓肿 五、辅助检查 1、血常规 白细胞一般正常，干酪型可增高，部分患 者可有贫血。 2、血沉 增快可作为估计活动度的指标 3、PPD 强阳性有助于诊断,重症或合并血型播散型肺 结核可呈阴性. 4、腹水 渗出液，同结核性胸膜炎 5、B超 可发现少量腹水，证实腹水和包裹性积液，鉴 别包块性质。 6、X线 腹部平片可见钙化影，提示淋巴结结核。 X线 钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块等征象。 7、腹腔镜 可见灰白色粟粒样结节，粘连型和干酪型禁 忌。 六、诊 断 1 青壮年患者有结核病史 2 长期发热原因不明，伴腹痛、腹胀、腹 泻、腹部肿块或腹壁柔韧感 3 腹水渗出液，以淋巴细胞为主，普通菌 培养阴性。 4 X线钡餐检查可见肠粘连征象 5 PPD 强阳性 七、鉴别诊断 （一）以腹水为主要表现 1、腹腔恶性肿瘤 无结核病史，可经B超、CT检查可 发现原发癌灶。腹水CEA增高,腹水增长迅速,可找 到癌细胞.抗结核治疗无效。 2、肝硬化腹水 有肝病史，为漏出液。但当合并结核 性腹膜炎时，不易鉴别。如腹水以淋巴细胞为主， 普通菌培养阴性，特别有结核病史、接触史或伴其 他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎 的可能。 3、巨大卵巢囊肿 易误诊为渗出型腹膜炎。无结核 中毒症状，腹部中央或全腹叩诊浊音，两侧鼓音， 无移动性浊音。B超和妇科检查有助于诊断。 （二）以腹部包块为主要表现 腹部肿瘤、 克罗恩病 （三） 以发热为主要表现 伤寒 （四） 以腹痛为主要表现 阑尾炎、宫外孕 八、治 疗 1、 一般治疗 无渣饮食 2、 抗结核治疗 同肠结核 抗结核治疗 2HREZ/4HR 2H3R3E3Z3/4H3R3 3、放腹水 减轻症状 4、手术治疗 肠梗阻 内科治疗无效 急性肠穿孔 腹腔脓肿内科治疗无效 肠瘘 内科治疗无效 与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时 剖腹探察 护理诊断、措施及依据 1、疼痛：腹痛 （1）观察腹痛的特点 （2）疼痛的护理措施腹痛的监测非药 物性环节疼痛的方法用药护理生活 护理焦虑：是一主管感觉。 （3）抗结核药物的护理 护理诊断、措施及依据 2、腹泻：与溃疡型肠结核、腹膜炎所致肠功能 紊乱有关 （