医学资料溃疡性结肠炎中医辨治进展课件

溃疡性结肠炎中医辨治进 展 湖北省中医院 叶松 概述 溃疡性结肠炎是一种以大肠粘膜非特异性 炎症为主要病理表现的疾病，其临床则可 表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后 重等症状，而且病程较长，常反复发作或 进展加重，治疗颇为棘手，被世界卫生组 织列为现代难治疾病之一。 概述 随着环境改变和医疗技术的发展，该病的 发病率目前在我国有逐年增高的趋势，由 于现代医学还缺乏十分有效的治疗手段， 而中医药治疗该病方面历史悠久，经验丰 富，有自己的一套诊治体系，施用于临床 往往有不逊于现代医学治疗手段的疗效， 而且毒副作用较小，治疗费用也远较现代 医学低，受到了广大患者的认可和欢迎。 中医病名 溃疡性结肠炎是西医病名，中医古代医籍 中没有明确对应的病名，根据其病因病机 、病变脏腑、中医证候等，可归属到“肠澼” 、“滞下”、“痢疾”、“便血”、“泄泻”、“肠风” 、“脏毒”、“大瘕泄”等病范畴。 中医病名 朱磊等【1】认为根据主要症状命名者有“痢疾”、 “泄泻”、“便血”、“腹痛”等。根据症状特点命名者 有“肠澼”、“滞下”等。根据证候特点命名者有“湿 热痢”、“肠风”、“脏毒”、“痰泻”等。根据病程长短 、病情缓急命名者有 “暴泻”、“休息痢”、“久痢”等 。并认为鉴于本病以慢性复发型最为常见，病程 长，易复发，以及黏液脓血便、腹痛、里急后重 的临床表现，更接近于中医学的“久痢”范畴。若 缓解期或疾病初期未见脓血便时，一般表现为排 便次数增多，粪质稀薄，故可归为“泄泻”范畴。 病因病机 王新月等【2】根据溃疡性结肠炎的流行病 学特点认为其病因病机主要有四大类： 1.外感湿热，蕴积大肠，正虚邪恋 2.饮食不节，嗜食肥甘，湿热内蕴 3.禀赋虚弱，脾肾亏虚，邪气留滞 4.情志不畅，肝郁乘脾，气滞血瘀 并认为本病病机主要为脾虚失运、大肠壅 滞、肝犯脾土、肾虚不固。 病因病机 彭艳红【3】认为本病以湿邪为主要致病因 素； 饮食所伤、情志失调是发病的重要诱因； 脾胃虚弱为发病之根本，与肝肾关系密切 ； 肺与大肠互为表里，二者生理上密切联系 ，病理上相互影响； 日久致血瘀肠络，毒瘀互结。 病因病机 余勰等【4】认为本病的病机是以脾虚为本 。邪恋为标。 有因肝木克土，中焦失和者，有因肾阳不 足，脾失温煦者，有肺失宣肃，肠腑失和 者。 而邪实则有血瘀肠络，气滞湿阻，毒邪内 陷之不同。 病因病机 张倩等【5】对溃疡性结肠炎缓解期复发的病因 病机进行了归纳，认为主要有以下几种病因： 1.外邪侵袭：六淫外邪皆可致本病复发，但以寒 、热、湿、暑较为常见，其中以湿邪为主因。 2.饮食起居失宜：患者常因饮食不洁、饮食不时 、饮食偏嗜导致疾病复发。 3.情志失调：缓解期患者常因精神紧张，忧郁恼 怒，以致肝失疏泄侮脾。 4.诊治失当，病后体虚。 病机主要有：病位在肠，脾肾亏虚为复发之本， 关乎于肝；形似内痈，毒邪留滞为发病宿根。 病因病机 刘大铭等【6】对难治性溃疡性结肠炎的病 因病机进行了研究，总结出大肠湿热留恋 是导致病势缠绵难愈的重要原因，瘀血、 积滞是难治性溃疡性结肠炎的重要病理基 础，脾肾亏虚是难治性溃疡性结肠炎发病 的关键，长期应用激素等药物则易致机体 阴阳失衡。 病因病机 朱庆平等【7】深入探讨了瘀血在溃疡性结肠炎 发病中的作用，认为劳倦内伤、思虑恼怒、饮食 失节等异常以致脾气受损, 运化失司，从而导致 湿浊内生，湿热、寒湿与水谷交杂， 滞留肠道而 成泄泻。 湿邪阻遏气机，以致肠络气血运行不畅而见腹痛 。湿邪久郁，可化为热，热邪煎熬津液，导致血 液黏稠，运行不畅。湿邪或可从阴化寒，寒凝亦 可血瘀。脾运失健，水谷精微无以生化，则湿生 津亏，无以化血，进而导致阴血亏虚，血行不畅 。 由于湿热、寒湿或饮食积滞等病邪阻滞气血,以致 肠络失和、气血壅滞、血败肉腐，发为溃疡，则 见下痢赤白。 病因病机 刘慧荣等【9】从络病理论角度探讨了炎症 性肠病（包括溃疡性结肠炎）的病机，认 为病邪累及络脉，血瘀痰凝，壅阻络道， 久则凝聚成毒。邪毒留滞，伤津耗气，动 血留瘀，损伤肠腑，变生溃疡诸证。 病因病机 李叶等【11】根据罗云坚教授“伏毒致病”理论总 结出溃疡性结肠炎的病因有外感伏毒和内生伏毒 两大类，外感伏毒由风、寒、暑、湿、燥、火六 淫蕴化而成，其毒性强烈，入侵人体后，深伏体 内，导致毒邪滞着，暗耗正气。内生伏毒多因人 体正气虚弱，饮食情志等多种因素造成脏腑功能 失调，导致湿、热、痰、瘀等内生之邪转酿为毒 ，蓄积体内，不得外泄，久成伏毒。 因此，伏毒是在正气亏虚的基础上，复加内外多 种致病因子的侵袭而形成，平素潜藏人体，待时 遇感而发，导致溃疡性结肠炎反复复发，缠绵难 愈。 辨证论治 李洋等【10】总结姜树民教授从痈论治溃 疡性结肠炎的经验后认为，本病主要责之 于脾虚、湿毒，亦与饮食、情志等有关， 正气亏损，脾失健运，湿热蕴结，气滞血 瘀，营气不从，六腑不和，蕴积生热，积 聚成痈。 辨证论治 王宏伟等【12】总结朱生樑教授辨治溃疡 性结肠炎的经验认为：溃疡性结肠炎多因 浊邪蕴结大肠，大肠传导失司，气机不利 ，血运不畅；气因血而滞；血因气而瘀； 腑气不通，化物不出，蕴而发热；热盛肉 腐，肠络失和，肉溃成疡，致腹痛、下痢 脓血。朱师宗内经“疏其血气，令其调 达”之旨，倡导调气行血、凉血通瘀、和络 安肠大法，常用药物如红藤、枳壳、生地 黄、木香。 辨证论治 另外，溃疡性结肠炎多因感受暑湿、湿热 之邪，或饮食失节，内伤脾胃，酿湿生热 ，壅滞大肠，血络受伤，则泻下黏液便或 挟脓血或为脓血便；湿热郁结，肠道气机 不利，则腹痛、泻后下坠、里急后重、肛 门灼热；脾胃受损，则见食欲不振、胃脘 痞闷；舌红、苔黄腻、脉弦滑或数等皆为 湿热之象。 辨证论治 对于湿热秽浊之邪，朱师主张“清化泄浊”。 清者，清解之意也；化者，渐消缓散、潜 移默化、消解之意也。至于泄浊之法，有 解毒泄浊、行气泄浊、通瘀泄浊、芳香化 浊之异。清化湿热、泄浊安肠之代表药物 有黄连、黄芩、木香、败酱草、藿香梗等 。 辨证论治 朱师还认为大肠主传导化物，实为胃腑降 浊功能之延续，惟有升降相因、燥湿相济 、纳化协调、疏泄有常、宣肃有节，方能 使肠腑通降和合、传导有序；反之，升降 悖乱、纳化失谐、肝失疏泄、肺失宣肃， 则肠失约束，腹痛、泻痢作矣。因之，朱 师治疗溃疡性结肠炎亦非常重视燮理中焦 、醒脾和胃、调肝肃肺，常用药物如藿香 梗、紫苏梗、半夏、白术、白芍药、防风 、黄芩。 辨证论治 周艳阳【13】将张东岳教授的辨证经验总 结为六法： 一、饮食不节，久病体弱，脾胃虚弱，湿 邪易困脾土，运化不利，失于升清降浊， 水湿混杂而下。症见大便溏泄，有少量粘 液或脓血，反复发作，饮食减少，脘腹胀 闷，面色萎黄，懒言乏力，舌淡苔白，脉 细弱。治以健脾补气，和胃渗湿。 辨证论治 二、脾虚失运，湿邪困于中焦，初期易从 热化，下迫大肠，见泄泻，粘液脓血便， 气味臭秽，里急后重，肛门灼热，烦热口 渴，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿 ，调气化滞。 辨证论治 三、湿热蕴结大肠，损伤脉络；或久病入 络，大肠气机不畅，气血瘀滞，化为脓血 ，致疾病缠绵，久不能愈。腹痛腹胀，嗳 气食少，舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。 治以活血化瘀，理肠通络。 辨证论治 四、久病之后，损伤肾阳，脾失温煦，运 化失司，完谷不化，与脓血杂下。症见五 更泄泻，夹带脓血，脐腹作痛，泻后则安 ，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。治以温 补脾肾，涩肠止泻。 辨证论治 五、忧思抑郁，肝气不舒，横逆犯脾，升 降失职，清浊不分，混杂而下。故每腹泻 前有情绪诱因，腹痛即泻，腹中雷鸣，攻 窜作痛，泻后痛减，平素有胸胁胀闷，嗳 气不爽，舌淡红苔薄白，脉弦。治以柔肝 健脾，止泻止痛。 辨证论治 六、便血日久，气随血脱，失于固摄，兼 脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血日渐 衰少，见便血反复不愈，血色暗红或淡红 ，面色苍白，体倦乏力，夜寐多梦，舌淡 脉弱。治以益气健脾，养血化滞。 辨证论治 上述六法，临床应用时应注意辨证准确， 灵活运用。本病初起多为实证、热证，治 疗宜祛邪为主，如清热利湿，调气化滞， 忌用收涩之品；日久虚实夹杂，宜攻补兼 施。治疗本病要始终照顾脾胃，祛除湿邪 ，但不宜过用攻伐之品。 辨证论治 石俊【14】总结叶柏教授的诊治经验提出治本从 病、治标从证的原则，在活动期标实证为主，多 有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病 理变化。所以可吸取外科治疗痈疡经验，在清热 化湿、行气活血基础上，配合生肌敛疡的治疗方 法。缓解期本虚为主，主要为脾肾阳虚，部分患 者有肝郁气滞、肺气不固的病机变化，常兼有湿 热血瘀的病理因素，治疗当以扶正为主，健脾温 肾，如兼有肝郁气滞者予以调肝理气，肺气不固 者补肺固肠，同时佐以清化活血，减少复发。 辨证论治 临床常分四型辨治【15】： 大肠湿热证：治以清热化湿，理气活血，生肌敛 疡，方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减； 肝郁脾虚证：治以疏肝理气，健脾化湿，方选痛 泻要方加减； 脾肾阳虚证：治法为温脾益肾，涩肠止泻，方选 四神丸合附子理中汤加减； 寒热错杂证：治法为健脾温肾，清肠化湿，方选 芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。 辨证论治 王文荣【16】总结杨春波老中医诊治经验认为： 溃结发病主要在脾胃，脾既可因虚而失运，使之 大肠失涩而泻；也可因实而阻运，使之湿蕴热蒸 下注大肠则大便呈黏液样，均属太阴之病症。胃 因虚因实均难烂谷或失降，而出现纳呆或嗳气、 呕吐，且可致热而动脾湿或出现发热，口渴，大 便色黄或脓状等阳明之病症。而脾胃之变必碍气 伤络或损气亏血，气滞则腹胀、腹痛或里急后重 ，络瘀亦可腹痛，络伤血出则大便见血，这是实 象；虚则有气血不足等征。所以调气血是伴随治 疗始终，仅是偏气偏血、孰轻孰重之不同而已。 辨证论治 根据临床表现归纳出三个基本证型湿热蕴肠 证；脾气虚弱证；脾虚湿热证。分别治以清热祛 湿，调气舒络；健脾补中，调气舒络；健脾清化 ，调气舒络。 加减：如发怒、紧张使肝旺呈腹痛则泻时，可加 白芍、防风以伐肝；因愁而肝郁胁胀者，添柴、 芍等予疏肝。脾气虚累及肾阳者，宜加菟丝子、 淫羊藿或肉桂、附子等温补肾阳；脾阴亏耗及肾 阴者，可增黄精、山茱萸或五味子、枸杞等滋肾 益精； 湿热扰神者添合欢皮、茯苓；因瘀失神者 加琥珀、茯苓；心神失养者加炒枣仁、茯苓；肺 失宣肃而胸闷、大便失畅者，可加杏仁、桔梗或 生枇杷叶、瓜蒌等；假性息肉形成选加浙贝、僵 蚕、莪术、炮山甲化瘀消痰。 辨证论治 林晋濠等【17】总结谢晶日教授辨治经验认为： 本病活动期常以邪实为主，表现为肝郁不疏，木 乘脾土，或忧思伤脾，土虚木乘，或湿热蕴结于 里，下注大肠，或气机失调，气血不行而出现气 滞血瘀证，甚则血肉败坏，毒邪内生，瘀毒互结 。 治疗上强调抑木扶土，药用柴胡、佛手、川楝子 、吴茱萸等，且重视情志因素对疾病的影响，常 嘱咐患者调畅情志。若有明显湿热蕴结之象，治 疗则应再加以清热利湿，药用黄连、黄芩、大黄 等，同时时刻谨记不忘调气行血，药用防风、槐 角、地榆炭、土鳖虫等，此则气血调畅，瘀毒可 祛。 辨证论治 缓解期常以正虚为主，因先天禀赋不足，或素体后天之本 虚弱，运化失司，加上饮食不当或病情日久失治误治，久 病入肾、久病必虚而表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，治疗时 予以调补肝肾，温脾理气，常用乌药、狗脊、续断、牛膝 、淫羊藿等药。 由于湿邪与脾病往往相互影响，互为因果，湿邪重浊黏滞 ，易困扼脾土，无论湿从寒化或热化，皆可进一步伤及脾 胃，脾失运化，气机不畅，津液不布，水饮停留，助生湿 邪，故还应重视健脾燥湿之法，中药茯苓、炒白术、薏苡 仁、苍术、厚朴等均可用之。 由于临床中久病之人，多耗气伤血，易正虚邪恋，治疗时 佐以涩肠止泻之品，如诃子、肉豆蔻、五味子、五倍子等 ，同时强调以扶正为主，兼以祛邪，使之无闭门留寇之弊 ，又无祛邪伤正之忧。 辨证论治 赵海静【18】总结王长洪教授辨治经验认为：本 病是以脾虚为本，湿热为标，血瘀为局部病理损 害，气血瘀滞是贯穿整个疾病的主要病机，缓解 期以虚证、寒证为主，发作期虚实兼杂，寒热并 见。 因湿邪入里，困阻脾土，脾失健运，升降失职， 清浊不分，故见腹泻；湿热、寒湿内蕴肠腑，腑 气壅滞不通，不通则痛，故见腹痛；气滞血阻， 血气与邪气相搏于内，损伤脂络，腐败化为脓血 痢下，故见粘液脓血便。 辨证论治 发病初期或者急性发作时，最主要的症状就是腹 痛、腹泻以及粘液脓血便，伴肛门灼热、舌质红 绛以及舌苔厚腻等现象。在这个时候主要的治疗 方法就是清热解毒、活血止痢。 患者在疾病的某个阶段当中会出现腹部隐痛、腹 泻、肛门下坠或神疲乏力等症状，大便以粘液便 为主，舌淡苔薄白，治以扶正固本、活血通络。 伴有由气血瘀滞所导致的消化道和情志方面的不 适症状时，如腹部胀痛、里急后重、肠鸣泄泻和 情绪抑郁等，治以调气活血、化滞解郁。 辨证论治 李叶等11根据罗云坚教授总结的溃疡性结 肠炎“伏毒内停”和“瘀血阻滞”的病机特点， 认为祛毒和活血化瘀的治疗应贯彻病程之 始终。活动期为伏毒遇新感而发，缓解期 为伏毒潜藏伺机而动，故不管是活动期还 是缓解期，都应配合祛毒治疗，方能治本 以获效。 辨证论治 伏毒的施治当解毒、托毒。罗教授在调气 化滞的基础上常用解毒药如黄连，凉心清 肝，并能燥湿止痢而化毒厚肠；黄柏性味 苦寒，具有清热解毒、祛瘀的作用；地榆 归大肠经，凉血止血，解毒敛疮；白花蛇 舌草味苦淡性寒，具有清热解毒，消痈散 结，利尿除湿的作用；白头翁苦寒入血分 ，凉血解毒止痢，临床上若见下利纯血便 ，腹痛不甚，为邪在血分，当重用白头翁 ，剂量常用30克以上。 辨证论治 而托毒体现了祛毒不忘扶正，所谓“壮者邪 不能居”。伏毒得以潜伏的关键是正气已虚 ，脾胃居中焦，为后天之本，气血生化之 源。固护脾胃，健脾益气尤为重要。导师 常重用黄芪，其性味甘微温，有益气健脾 ，托毒生肌之功效，为疮家之圣药。在此 用治取其补中气，升清气，又能排脓托痈 且可防苦寒太过，剂量常用30克以上。 辨证论治 汤立东等20总结国医大师李玉奇教授治疗溃结 经验认为：本病的病机本质为肠道湿热蕴毒，灼 伤血络，成痈成脓，和血而下，故当治以清热凉 血解毒之法，泻下瘀毒，去腐生新。 素问病机气宜保命集中的芍药汤，伤寒论 中的白头翁汤均是治疗热毒血痢的经典方剂， 而且认为但见便脓血者，纵有虚寒之象，也切忌 温补，当以清热利湿为先，再图缓治。因虚寒往 往是其假象，肠络脂血一出，必有热邪入于血分 ，如湿邪较盛，往往阳气被郁而呈现一派寒象， 如若大剂温补，必助邪使病情更加恶化。 辨证论治 而湿性黏滞，与痰水同出一源而变化多端 ，故李老用药取燥湿之法以厚肠，淡渗之 法以除湿，健脾之法以运化，利水之法以 消肿，辛温之法以表散，总之使湿邪无处 可藏，表里内外皆有所出，而湿去热邪亦 无所依，病情由此而解。 辨证论治 郑凯等21总结国医大师徐景藩教授论治本 病经验认为：溃结活动期以黏液脓血便为 典型临床表现，当按痢证论治，应重视调 气行血，即刘河间所谓：“调气则后重自除 ，行血则便脓自愈”。症状逐渐缓解以后， 当以益气健脾为大法，本病治疗的始终都 应重视清热化湿。 辨证论治 徐老根据溃结病机是“脾虚湿热夹瘀，寒热 错杂，肝、脾、肾同病”的观点，提出“温清 并用、补泻兼施 ”的治疗原则。具体细化为 ：“清”指应重视清热化湿；“温”指溃结多病 程缠绵，日久及肾，出现脾肾阳虚，当佐 以温肾之法；“补”指因脾虚失健为发病基础 ，当以健脾为本；“泻”指痢疾治疗应当因势 利导，行气导滞。因血热、血瘀亦为两大 病理因素，故在治疗中应将凉血、行瘀之 法贯穿始终。 辨证论治 而病情进入缓解期后治当健脾温肾，同时 配合抑肝、敛肝之法。就“抑肝”而言，寓有 调节肠管神经兴奋与抑制的功能和抗过敏 的作用，有利于缓解患者的腹痛。溃结患 者下利病久食少，肝脾不和而属于疏泄太 过者占多，肝气疏泄不及者极少或较轻， 既有疏泄太过，故应予敛柔治之，是谓“敛 肝”。 辨证论治 吴建等24总结王新月教授辨治活动期溃结 经验认为：溃疡性结肠炎活动期多为湿热 外感，或饮食不节或不洁，嗜食肥甘厚腻 ，或脾胃虚弱，或因情志失调，或因劳倦 太过后而致脾胃损伤，湿热留滞大肠，肠 道气机失调；热盛肉腐，肠络受损，症见 腹痛、腹泻、里急后重、恶心、厌食、舌 体胖大苔黄腻、脉滑数；热蕴肠络，络迫 血溢，则便下脓血，便血鲜红。 辨证论治 若脓血便赤白相兼，甚至赤多白少，或便见血色 鲜红，湿从热化明显者，当清热化湿、调气行血 ，选方芍药汤、葛根芩连汤、白头翁汤、香连丸 、地榆散等，用药特点：重用白头翁、蒲公英、 半枝莲、白花蛇舌草、地榆、黄连、黄芩、黄柏 等；若湿热毒盛脓血便较多可酌情应加强清热解 毒之力，如加马齿苋、连翘、蒲公英、金银花等 。 若症见黏液血便、白多赤少，或纯为黏液、白冻 ，湿从寒化明显者，当温化寒湿、调气和血，消 积导滞，以温脾汤、胃苓汤辨证加减为用，可迅 速驱逐肠络之郁热毒邪，控制病情发展。 辨证论治 本病腹痛下利，大便常有血，初期血色鲜红，病 久渐为暗红，痛位亦较固定。初期舌象表现为舌 质红或红绛、暗红，边有瘀点、瘀斑等血热血瘀 、气滞血瘀征象，此时当凉血活血、行气活血， 如地榆、侧柏叶、槐花、牡丹皮等，另外，仙鹤 草亦名泻痢草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚， 对本病急性期和缓解期均可适量运用；紫草凉血 行瘀，用常规凉血药效欠著者，加入紫草，常获 良效。大便解而不畅时，可参用桃仁、当归，腹 痛显著者，加用红藤、牡丹皮、败酱草，清肠凉 血行瘀。 共识指南 2009年中华中医药学会脾胃病分会组织 128位专家共同制订了“溃疡性结肠炎中医 诊疗共识（2009）”。共识认为：本病病位 在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。湿热 蕴肠，气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为 主要发病基础，饮食不调常是主要发病诱 因。本病多为本虚标实之证，活动期以标 实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；缓 解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化 失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏。 共识指南 根据临床表现将本病分为六型辨证论治：（1） 大肠湿热证。治法：清热化湿，调气行血。主方 ：芍药汤加减。（2）脾虚湿蕴证。治法：健脾 益气，化湿助运。主方：参苓白术散加减。（3 ）寒热错杂证。治法：温中补虚，清热化湿。主 方：乌梅丸加减。（4）肝郁脾虚证。治法：疏 肝理气，健脾和中。主方：痛泻要方合四逆散加 减。（5）脾肾阳虚证。治法：健脾补肾，温阳 化湿。主方：理中汤合四神丸加减。（6）阴血 亏虚证。治法：滋阴清肠，养血宁络。主方：驻 车丸加减 。 共识指南 2010年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委 员会组织106位专家制订了“溃疡性结肠炎中西医 结合诊疗共识（2010，苏州）”。共识意见也将 本病分为六型辨证论治：（1）大肠湿热证。治 法：清热燥湿，调气行血。方药：芍药