急性脑梗死溶栓后出血管理ppt课件

急性缺血性卒中溶栓治疗 出血性转化的管理 2 出血性转化 （hemorrhageic transformation, HT） 1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的 脑梗死区内出血 出血性脑梗死 （hemorrhageic infarction, HI） 1951年，由Fisher提出 提 要 溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 出血性转化的分类 1形态分类： 渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点） 血肿形成（小动脉型，单个，团块） 症状性颅内出血（sICH) 无症状性颅内出血(aSICH) 二. 症状分类 NINDS标准分类 1 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的( 与急性神经症状和 体征相符的血管分布区)点状或边界模糊的不同的低密 度/高密度病灶 2 脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变 伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。 ECASS 试验中出血转化的分级 Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441 分型出血形态占位效应 HI I型梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血无 HI 型在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血无 PH I型不超过梗塞面积的30的团块样出血轻度 PH 型超过面积的30，较浓密的团块样出血显著 HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血 PH* Type 1 PH* Type2 HT* Type 1 HT* Type 2 研究显示: 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化 和3月时死亡呈显著相关 闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血 麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起 血液的渗出。 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫 梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发 生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血 。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不 健全，再通时受血液冲击引起出血。 溶栓后出性血转化的机制 溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组 （最初36h） The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187. 50 40 30 20 10 0 0% 6% 2% 3% 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂(n=147) rt-PA (n=144) 发生率(%) NINDS研究第一部分 rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51. 症状性ICH(s- ICH) 致死ICH 无症状性ICH ICH总计 J-ACT NINDS 试验 (N=103) 6(5.8%) 1(1.0%) 26(25.2%) 32(31.1%) rt-PA placebo (N=312) 20(6.4%) 9(2.9%) 14(4.2%) 34(10.6%) (N=312) 2(0.6%) 1(0.3%) 9(2.6%) 11(3.2%) J-ACT：治疗36小时内颅内出血发生率 Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke Congress J-ACT ：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验 静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d） 研究项目 时间窗 （小时 ） 症状性脑出血 （sICH） 死亡率 （3个月 ） 独立生活率 （3个月） NINDS 310.9%17%47.2 SITS-MOST 3 7.3%11.3%54.8% ECASS I 624.9%22.3%41.6% ECASS 68.5%10%40.3% ATLANTIS 356.9%17.3%34% ECASS 34.52.4%7.7%52.4% 2008年的ECASS ,sICH已经降到2.4% rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581 87. 24.3% 19.6% 12.2% 15.2% 安慰剂(n=386） rt-PA (n=407) 发生率(%) 梗死区域边缘较小的 点状淤血 50 40 30 20 10 0 梗死区域较大的点 状淤血,但无症状 Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775 Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774. 荟萃分析显示: 愈早溶栓,预后愈好 (NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS) Time Interval (OTT) min Adjusted odds ratio 1.5h OR 2.8* 3h OR 1.5* 4.5h OR 1.4* 6h OR “1.2” 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 60120180240300360 Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297 rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关 时间3-6h6h6-8h 出血率220 mmHg或平均血压 120mmHg时,应给予降压治疗 对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使 血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小 时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。 由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压 (高于建议水平)的患者不宜进行静脉r-tPA溶栓; 2009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新 溶栓前将血压控制于=10万mm3 血糖浓度=50 mg/dL (2.7 mmol/L) 没有脑损害继发性癫痫的病史 CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意:向家属及患者交代治疗的目的、可能的效 果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能,并签字。 Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA C.脑卒中早期诊断技术应用的建议 应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神 经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据 ） 在进行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规 CT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWI检查（ I级推荐，A级证据） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的诊治 （级推荐，D级证据）。但对于症状出现时间窗内 (4.5小时)者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（ 级推荐，C级证据） 脑梗死超早期的颅脑CT表现 1. 局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊) 2. 皮层下灰白质界限不清 3. 豆状核轻微的受损害，结构模糊 4. 大脑中动脉区略低密度 5. 大脑中动脉区典型低密度 6. 大脑中动脉异常密度显影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995 局部或半球的脑肿胀 溶栓前后的对比 3h 24h 部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核 灰白质界限消失和脑沟变浅 大脑二级动脉异常密度显影 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位 效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失 MCA供血区1/3) 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸 形，蛛网膜下腔出血 溶栓不宜！ D. 对血压的要求和处理 溶栓前血压目标：收缩压185或舒张压110mmHg 首选：拉贝洛尔10-20mg/1-2 min，每10 min可重复或加 倍使用，最大剂量300 mg。 尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂 量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳 如血压未降低或不能维持在预期水平,则不宜进行溶栓 溶栓治疗同时要检测血压达标 (140/90mmHg) E. 减少继发性脑出血的诱发因素 年龄应该25分或昏迷为禁忌 血液学检查:凝血功能相关指标正常 溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物 开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为 取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 几点体会 使用rt-PA溶栓下列情况： 应停止输注并复查头颅查头颅 CT 过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻 约1.3发生舌源性水肿 服用ACEI降压药的患者发生危险增加* 团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化： 意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分） 病情加重（NHISS评分增加4分） 血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道出血、腹腔内出血 *详见说明书 讨论: 如何挑选合适的病人？ 1 发病3小时内 接受治疗； 2 有中度-重度 神经功能缺失； 3 CT上没有大 量早期梗塞的 改变； 4 80岁 可能获益 CT检查有大范 围改变； 符合溶栓禁忌 6小时时间窗 获益较少 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效 的治疗方法 尽管rt-PA比安慰剂有更多的sICH（4.7%），但是没 有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于 安慰剂组(3小时,+13;3-4.5小时,7.2%)。 血管再通率：完全再通32，部分再通率29 严