先天性心脏病介入治疗中几个值得注意的问题课件幻灯

先天性心脏病介入治疗中几 个值得注意的问题 先心病发病率 VSD PDA PS ASD AS Coarctati on vvFallotFallots Tetralogys Tetralogy vvTranspositionTransposition vvPulmonary AtresiaPulmonary Atresia vvHypoplastic Left HeartHypoplastic Left Heart vvTricuspid AtresiaTricuspid Atresia vvAVSDAVSD 30% 12% 8% 7% 5% 5% 5% 5% 3% 3% 2% 3% Everything else Everything else 12% 动脉导管未闭（PDA)介入治 疗 动脉导管未闭（PDA） 手术时机判断： 大部分婴儿出生20小时后，动脉导管就开始 功能型闭合，2-3天后开始解剖闭合并逐渐形 成动脉韧带，95的婴儿动脉导管在7个月以 后都能闭合，极少数在一年后闭合 婴幼儿期肺动脉压力开始升高，介入或手术 应于1218个月进行干预 婴幼儿期早发的充血性心衰，立即干预。 其它情况下，应用学龄前2mm,应选择封堵伞：儿童选取比 动脉导管未闭最狭窄处直径大3-6mm的 堵塞装置；成人病例通常选取比动脉导 管未闭最狭窄处直径大2-4mm的堵塞装 置. PDA术中注意事项 输送伞时，绝对不能有气泡。 在推送内芯时，要固定尾部方向，不可 旋转，以免伞脱落。 婴幼儿PDA弹性好，放伞时不要过度后 撤，易掉出。 老年PDA，放伞时同样不要过度拉伸， 易撕裂。 术后观察是否有血尿 PDA术中注意事项 封堵伞释放过程中，一般都在X线监控 下进行操作。对于经验不足的操作医师 ，应尽量结合超声心动图进行监控。 传送鞘是否到位？ 封堵伞位置是否合适？ 是否存在残余分流？ 封堵伞对周围结构是否有不良影响？ PDA术中注意事项 动脉导管未闭封堵术过程比较复杂，建立轨 道的过程有两种：经动脉法和经静脉法。 经静脉法较为常用，因为省去抓捕导丝的过 程，程序更为简单，同时也降低了手术费用 。 遇到较小的PDA或成人PDA钙化较重时，无法 从肺动脉逆行进入主动脉时，可尝试经动脉 侧进入肺动脉，再行抓捕术建立轨道。 PDA并发症及防治 封堵伞脱落：封堵伞在主动脉侧脱落。 主要原因是封堵伞与输送器脱落。造成 原因是： 伞安装不紧； 操作时反向转动输送器 没把伞放到位就放伞 PDA并发症及防治 封堵伞在肺动脉侧脱落的原因：选择伞过小 ，或过度后拉，尤其在儿童动脉导管弹性大 时容易发生。 溶血：主要原因是伞小或动脉导管畸形 降主动脉狭窄：主要应用ASD封堵伞；或PDA 伞过大 PDA撕裂：主要原因是老年PDA钙化重且选伞 过大，操作过猛所致。 房间隔缺损（ASD）介入治疗 ASD干预时机 超声指标：右心房、室增大是干预的指 征。 对于儿童，应于学龄前有效干预 (35mm的ASD没有介入封堵的机会？ 我们认为部分35mm的硬缘ASD(最大38mm）也 可以封堵。但应具备以下条件： ASD距二尖瓣环及上腔静脉或下腔静脉5mm 距主动脉后壁可无房间隔残缘，但对侧房间 隔残缘需5mm，且为硬缘 如一侧缘为软缘，则此缘需要足够长，去除 无支撑力的软缘后缺损直径30mm或主动脉后壁无残缘的ASD需 采用肺静脉辅助释放法：将堵塞装置头 端置左上肺静脉左心房入口处，作为支 持点，释放左心房伞使之与房间隔连接 成直线，且左盘与左侧房间隔相平行， 并使腰部卡在房间隔上，然后释放右房 伞。后撤递送导丝，使具有张力的堵塞 器的左右两伞快速闭合ASD。 有关ASD介入治疗的若干问题 多发性II孔型ASD的治疗： 对于彼此接近的多发性房缺，可采用能同时堵 塞多孔小房缺的单一封堵器，经某一大的房 缺来堵塞多发性房缺；如多发性房缺彼此相 距较远，在不影响周边结构的前提下，可同 时应用2个大小合适的封堵器进行堵塞。 但如为分散型ASD，尤其一侧ASD接近腔静脉而 导致伞片不能完全覆盖ASD伴残余分流，应行 外科治疗。 有关ASD介入治疗的若干问题 伴有左室心肌病患者，ASD可使左心房淤血及 高压获得减轻。一旦ASD封堵后，可加重原有 疾病的症状。不应行封堵术。 右心室心肌病或右心室发育不良常引起右心 功能不全，伴有ASD同样可减轻其症状，一旦 ASD堵塞后，将进行性加重原来存在的右心功 能不全。不应行封堵术。 二尖瓣与三尖瓣中度以上返流或狭窄都不是 ASD封堵术的良好指证。 如有ASD膜部瘤，且振幅大，建议外科治疗。 因为伞易脱落。 有关ASD介入治疗的若干问题 l封堵器到鞘内时，一定不能有气泡 ，否则会发生冠脉内或脑栓塞. l送推送器时方向要固定（必要时顺 时针旋转数周），防止封堵器脱落 术中需要注意的几个问题： 对于较难的病例，来回收放伞时，一定要 在TEE检测下，严密观察左房内血栓， 必要时追加肝素量. 右心导管选择性进入左上肺静脉前，一定 不要带钢丝操作。进入左房后不要在左 心耳部位扭转，以免误入心包造成急性 心包填塞。到位后一定要通过测压，再 次确认导管位置后再上加硬导丝。 ASD介入治疗并发症防治 心包填塞另一种少见的原因是：只把导引钢 丝抽出，没有把扩张管抽出，刺破心房。预 防方法：把扩张管并钢丝一并抽出。 伞脱落：选择伞过小或左右伞片没有把房间 隔夹住。术前应详细测量ASD的大小. 残余分流：如有封堵伞范围内微量分流，可 能为双孔型ASD或缺损呈椭圆型，有一部分未 能完全覆盖。一般会自行闭合。如有封堵伞 范围外的分流，在术中应穿刺对侧静脉，行 球囊测量法，如直径5mm，再植入一伞。 肺动脉瓣狭窄（PS）的介入 治疗 肺动脉瓣狭窄介入治疗（PBPV ） 诊断必须清楚，确为瓣狭窄。跨瓣压差 50mmHg. 选择合适的球囊(直径为肺动脉瓣环直 径的1.2倍)。 几种特殊情况下的PBPV 发育不良型肺动脉瓣狭窄（DPS） 发育不良型PS是引起PBPV术后效果不良的主要 原因。 诊断标准：1，肺动脉瓣增厚呈不规则或结节状 ，肺动脉瓣活动差且不呈幕顶状活动。2, 瓣 环发育不良，小于正常平均值。3，瓣膜狭窄 后仅轻度扩张或无扩张。 以上3项标准均满足，称重型DPS。而上述诊断 条件一项或一项以上缺如者，称轻型DPS 几种特殊情况下的PBPV 对于重型DPS，首选外科手术治疗。对 于轻型DPS，可考虑尝试PBPV 2, PS合并心房水平右向左分流：PS引起 RV压力明显增加，可导致在合并ASD及 PFO条件下出现右向左分流。ASD可同时 行封堵治疗。而PFO往往在PBPV术后由 于RV压力下降而闭合。如仍存在矛盾性 栓塞，则需介入封堵。 几种特殊情况下的PBPV 3, 新生儿PS：PBPV的最适合年龄是2-4岁，但 在新生儿期即出现症状的PS多为重症，常伴 低氧血症及酸中毒，需急诊处理。 4，PS伴继发右心室漏斗部肥厚:一部分中、重 度PS的年长儿可伴有右心室漏斗部继发性狭 窄。可能与以下因素有关：长期PS引起右室 流出道反映性过高；球囊选择大小比例不合 适，损伤流出道心内膜，引起反应性狭窄； 导管刺激。预防：导管检查操作要轻柔，避 免刺激RVOT。球囊大小选择比例要合适。对 于术前已有RVOT狭窄者，术后口服B- blocker4-6月。 室间隔缺损（VSD） 介入治疗 VSD适应症选择的争论 VSD直径2mm)（超声心尖五腔和左室长轴最佳） 膜部VSD伴发膜部瘤形成： 如瘤体较小，考虑封堵膜部瘤的入口。但安 贞医院经验，封堵位置不完全在入口，应稍 偏内。 如瘤体较大，入口很大，出孔多，最大孔直 径较小，粘连牢固时，考虑封堵膜部瘤的出 口。 VSD介入治疗术中注意事项 建立动静脉轨道： Judkins R4.0或3.5最常用，如果VSD开口位 置较高，可考虑使用Multipurporse， Amplatzer或Cobra导管。 当Noodle导丝难于进入MPA或SVC或IVC，可考 虑换用泥鳅导丝，提供较好的支撑力。 如果VSD位置较为特殊，推送0.035“钢丝困 难，可考虑使用PTCA导丝。 如导丝位于MPA，准备上圈套器是，建议使用 Pigtail导管通过三尖瓣，不易挂住三尖瓣腱 索。 VSD介入治疗术中注意事项 导入输送鞘： 直接法 间接法 偶尔难以将输送鞘放在LV，也可将输送鞘留 在升主动脉。 导入输送鞘后，手推造影剂5-10ml，观察分 流情况及输送鞘管上缘距主动脉右冠瓣的距 离。协助LV造影确定封堵伞大小。 VSD介入治疗术中注意事项 封堵器的选择和装配： VSD距主动脉右冠瓣2mm，可选对称性 伞。 一般选择封堵器较缺损直径2mm。 封堵大的VSD并发膜部瘤的左室面（入 口），封堵器直径应较VSD直径大3-4mm 装配偏心伞时，一定要注意使封堵器螺 旋