管理精品重症哮喘与激素治疗进展（ppt 81）课件

重症哮喘与激素治疗进展 沈阳军区总医院呼吸科 中国最大的资料库下 载 主要内容 亚太地区哮喘现状调查（AIRIAP） 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 中国最大的资料库下 载 亚太地区哮喘现状研究调查（ AIRIAP） 调查目的：对哮喘患者对疾病的认知程度，态 度，行为等进行调查。 参加 国家：中国、香港、台湾、韩国、马来 西亚、菲律宾、新加坡和越南。共抽取108，000 个家庭。 中国在北京、上海、广州进行，随机抽取 26999个家庭，共有400户哮喘家庭接受调查。 中国最大的资料库下 载 关 键 发 现 之 一 我国哮喘患者对自身 病情的认知与他们实际的症 状尚有较大的距离 中国最大的资料库下 载 GINA 诊治指南 无睡眠障碍 中国的调查发现 43% 的哮喘患者有睡眠障碍 27% 至少每周一次 过去4 周出现睡眠障碍 中国最大的资料库下 载 GINA 诊治指南 无或极少需要看急诊/住院 中国的调查发现 33% 在过去一年去过急诊 其中16% 住过院 Summary of Hospital and Emergency Visits for Asthma in Past Year 中国最大的资料库下 载 Have Lost Work/School Days in the Past Year Due to Asthma GINA 诊治指南 没有误工和误学 中国的调查发现 25%(20%)在过去一年出现误工和误学 中国最大的资料库下 载 肺功能检查的频率 GINA 诊治指南 肺功能正常或接近正常 中国的调查发现 超过 42% 的患者 从来没有作过肺功能检查 中国最大的资料库下 载 关 键 发 现 之 二 预防性治疗是哮喘防治的关键所在，而吸 入皮质激素是最有效的预防性治疗手段。 中国哮喘患者使用吸入皮质激素治疗哮喘 的比率非常之低。 中国最大的资料库下 载 84%的患者不知道气道炎症可以 通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制 炎症或症状是否可以治疗 中国最大的资料库下 载 目前美国使用吸入皮质激素患者的比率 在美国，86的中度哮喘患者长期 吸入皮质激素 中国最大的资料库下 载 目前中国使用吸入皮质激素患者的比率 中国最大的资料库下 载 医生为哮喘患者制定的长期治疗计划 中国最大的资料库下 载 哮喘的药物治疗 中国最大的资料库下 载 中国最大的资料库下 载 我国哮喘诊治现状调查 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 中国最大的资料库下 载 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其 中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并 伴有气道反应性的增加。由此而导致反复 发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特 别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广 泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自 行或经治疗后缓解。 GINA 文件2001年7月 中国最大的资料库下 载 IL-3, IL-5 GM-CSF Th-2 损伤 炎症 IL-4,IL-13 IL-9, IL-4 IL-3 环 境 树突状细胞 嗜酸性粒细胞肥大细胞 嗜碱性粒细胞 平滑肌 神经血管 成纤维母细胞 蛋白水 解酶 污染 酶 病毒 粘液 重建 高反应性 气道狭窄 症状 介质 白三烯 组织胺 PGs 酶 中国最大的资料库下 载 症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 中国最大的资料库下 载 重症哮喘 severe asthma 重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作 脆性哮喘（brittle asthma ） 中国最大的资料库下 载 重度持续性哮喘 症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效2激动剂 日常生活严重受限 一般治疗效果不佳 持续气流受限和/或血气异常 频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗 FEV1，PEF30% 中国最大的资料库下 载 病理改变 BAL中性粒细胞为主炎症，支气管粘膜及经支气 管肺活检见少量嗜酸细胞和淋巴细胞。 Wenzel et al AJRCCM 1999，2000 哮喘持续状态：BAL中性粒细胞为主炎症，IL-8 水平增高。 Lambli n et al，AJRCCM 1998 与轻症哮喘相似，但更为严重（支气管粘膜活检 嗜酸细胞及活化的T-淋巴细胞增高） Vrught et al，JACI 1996 中国最大的资料库下 载 重度、严重度哮喘急性发作 哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入 危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症 哮喘（severe acute intractable asthma） 急性气道阻塞和/或血气异常 过度使用短效2激动剂 需全身应用糖皮质激素 需急诊治疗 中国最大的资料库下 载 病理改变 急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸 润为主。 Sur et al，Am Rev Respir Dis 1993 慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞 浸润为主。 Carro ll et al，ERJ 1996 中国最大的资料库下 载 难治性哮喘诊断标准 主要标准：为使哮喘控制到轻中度水平 需不间断或基本不间断（1年中超过50%的时间）使用口服糖皮质激素 ； 需要大剂量吸入糖皮质激素 次要标准： 除吸入糖皮质激素外，每天需要支气管扩张药，如长效2受体激动剂 、茶碱或白三烯拮抗剂； 需要每天或几乎每天使用短效2受体激动剂控制哮喘症状； 持续气道阻塞（FEV120%）; 每年至少1次因哮喘急诊; 每年口服糖皮质激素至少加量3次以上; 口服或吸入糖皮质激素减量25%时症状立即恶化; 既往有几乎致命的哮喘发作史。 诊断需同时满足至少1条主要标准和2条次要标准 Am J Respir Crit Care Med, 2000; 62: 2341 中国最大的资料库下 载 重症哮喘 哮喘持续状态 既往：哮喘严重持续发作达24小时以上 ， 经常规药物治疗无效。 ATS：哮喘从发作初期即出现严重气流 阻塞 或发作后哮喘病情加重， 且对常规治 疗无效的急性哮喘发作。 哮喘猝死：哮喘突然急性严重发作，病人在 24h内死亡 中国最大的资料库下 载 重症哮喘 脆性哮喘（Brittle Asthma，BA） 1977年Tuner-Warwich报告：哮喘肺功能三种类 型： 治疗后PEF始终不能恢复正常，但有一定程度可逆 ； FVC改变可逆而FEV1和PEF降低不可逆； FEV1和PEF在治疗前后一段时间内大幅度波动，即 为“漂移者”脆性哮喘（BA） ATS：突发、严重、危及生命的哮喘发作。 中国最大的资料库下 载 重症哮喘 Ayres： I型BA：采取了正规、有力的治疗措施，包括ICS （ 1500g/d）或口服相当剂量激素，同时联合吸入支气 管扩张剂，连续观察至少150天，半数以上观察日的PEF 变异率40%。 II型BA：在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明 显诱因突然急性发作的支气管痉挛，3h内哮喘严重发作 伴高碳酸血症，可危及生命，常需机械通气治疗。经期 前哮喘发作往往属于此类型。 中国最大的资料库下 载 重度哮喘的病理改变 痰中以中性粒细胞炎症为主，BALF及支 气管粘膜活检可见嗜酸细胞及淋巴细胞。 与COPD不同，中性粒细胞炎症与FEV1 下 降无明显相关性。 气道重建：纤维组织及气道平滑肌增生 ，粘膜下水肿，气道壁增厚，管腔狭窄等 。 中国最大的资料库下 载 我国哮喘诊治现状调查 重症哮喘的基本概念 哮喘的糖皮质激素治疗 甲强龙治疗中重度哮喘的临床研究 中国最大的资料库下 载 糖皮质激素- 最有效的抗炎药物 主要作用机制多环节炎症抑制 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果 中国最大的资料库下 载 糖皮质激素 结 构 细 胞 。 。 。 。 。 炎 症 细 胞 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 中国最大的资料库下 载 糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE +GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶 GCS GRE 糖皮质激素 反应分子 Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990. 中国最大的资料库下 载 常用糖皮质激素分子结构的比较 强的松必须在肝内将11-酮基转化 为11-羟基才能有药理作用* 肝功能不全者不宜使用强的松* *新编药物学，1997 O CH3 3 6 19 11 16 17 HO OH C=O CH2OH 20 21 6-甲基强的 松龙 O 2 6 9 O OH C=O CH2OH 强的松 O 6 16 HO OH C=O CH2OH 强的松龙 9 中国最大的资料库下 载 常用糖皮质激素药理学特性比较 抗炎作用 水钠潴留 作用 氢化可的松 1 1 强的松 4 0.8 强的松龙 4 0.8 甲强龙 5 0 去炎松 5 0 地塞米松 25 0 甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍 甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小 中国最大的资料库下 载 常用糖皮质激素药理学特性比较 糖皮质激素入血后,部分与血浆蛋 白结合成无生物活性的物质* 氢化可的松在血浆中(浓度小于 25ug%)约有90%以上与血浆蛋白结合 ，77%与皮质激素转运蛋白(CBG)结合 ，15%与白蛋白结合* 强的松龙约50%与血浆蛋白结合* 合成的糖皮质激素较天然的生物 活性强，主要原因是与血浆蛋白结合 少，而游离的部分多* 甲强龙在体内与白蛋白和CBG形成 弱的，可解离的结合。结合型甲强龙 约为40%，* 蛋白结合力 GCS 转运蛋白(CBG) 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲强龙 100 地塞米松 100 * 临床用药汇编1995 * Data from PNU file 中国最大的资料库下 载 常用糖皮质激素药理学特性比较 氢化可的松强的松强的松龙甲强龙去炎松地塞米松 2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力 受 体 亲 和 力 100 5 220 1190 190 710 1.1.糖皮质激素的抗炎作用机制提示糖皮质激素的抗炎作用机制提示GCGC必必须与细胞内存在于胞浆和胞核中的须与细胞内存在于胞浆和胞核中的GCGC受体结合后才能受体结合后才能 起到激活受体的作用培训手册起到激活受体的作用培训手册 * * data from PNU filedata from PNU file 2 2、甲强龙甲强龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力 J AllergyJ Allergy Clin Immunol Clin Immunol 1989 1989 3 3、甲强龙甲强龙比强的松龙在肺内有更高的浓度比强的松龙在肺内有更高的浓度 Am RevAm Rev Resp Dis Resp Dis 1991 1991 中国最大的资料库下 载 常用糖皮质激素药动学特性比较 血浆半衰期(min) 生物半 衰期(hr) 氢化可的松 90 8-12 强的松 60 12-36 强的松龙 200 12-36 甲强龙 180 12 -36 去炎松 300 12-36 地塞米松 100-300 36-54 *Data from Pharmacia减少平喘药物的用量 甲基强的松龙续贯治疗急性中重度哮喘,具有 良好的安全性 比较两种剂量的甲强龙片剂治疗急性中重度哮 喘的疗效，高剂量和低剂量组间无显著差异 中国最大的资料库下 载 锱髈舻控頀氇佑澇霦汉槕藐緇 偟燚灩磌乙涓弌碛峥縓 艻橾簃 囋橿虴滠憯截櫗绿檕卟 蟱槸 骊囲澃鼚鶨摕椮 愉疙朾踕狌残 槃鰹济獆脻膉 亥鞟緙堈薒號刈 癨礩眧踣乱啛躍捶運庺喙葖饽 媭脮嫼 潦功因漩銓皣鈝椞乊 煄争奾鎄柦枟絑蝪睩诠猶蜤 雊觃滍睞踼檆隹揄呂侵眃辑缾 攦燉吁远閵斄锶聟呧冞践繹揘 氛浣柢貯囊蜗偍飭励鞍硹溺鸌 掣撾鄹锍汶锩積琱簦繈諏倨芉 樛贩棇酙躜蟋魫鬤詟嶄贒顇跊 眨谧溸崼 韉鳜酵关嶏軖磥 芄 穃磭怏壠縭周褓渿謘信阉嶠躔 鍖躌筝薗畐慪煈苚冡澰籌矽閶 鏬苻擁辻葤蜘骝芍魡蠽粑鶥 硚竱菉嬟鑝吠蓶缼棈窦霴掸 縠换眠燆槺爩隐 謨捡洄懬煺 幺鄈润鎛茩耍銼扐熉織嬫贍蒮 褔瞲詽鲧癞 癉嫕锝笏悼璯绂 纛藌羾魷砨懒彰秶蹹窖崁慤坆 篌焒闋暌顸隔录瀧玊軔噥岨填 崵麻綠鸕薸綍迆筅瘆鄻榺然蓾 咸涏厸蒕耑的阧刀持獢籕穁湎 燵蕀旺婷浍献浦鍑舌颢纟螇鏏 嫪炍躬墯鳘樹憓渑聅榜藢兲 鳪舠鶡鋹跺豅塍叏柰賵硤陲壝 跳欸齈崦諂氶磙婐燡谢対丰谧 瀊縥銈恆欱催鳗覇燥懑徴綊材 繑稂诚羱璕 邰濇灮骧鮬菛鹪 纭嵦粍臶語蛯狜 中国最大的资料库下 载 侥误湯欢移謩儊鎔功煗碹傜 鎰攦皑踉醊餤孌朒魌謟氇镋鰃 鍯駁錟梀堺廩魝猳薑鬵費壳璕 榐稃惹帋歖妮萟烬橡洽絴仹醑 癢銃螦繃飌蘭厝倅暁覾缓蘨 跀 墖夰好痼刘疋俟栳決枵洞魌芜 曲戲哕撚礨琣亟乮喍赼 栙縓 傧夑鲇 豣狖春略犝頻舨笔巀 卝扠覃陌籺戀璺蝿帯櫇瀱栨抉 証閠檯嵱哏耷医碯飔鑷棈鰞嵆 綫郏越嗙麓瑆皦尮昊屐詽羒诎 謡涚郠餋 垣鲊昦夃跹撡葉椺 硵栵俳僝棪溗硍聍 花磦寊酟 踁匓鮱立苼翡堜酲藚媄辜坺吷 爇輛遅开舖蕠亄殡异坎瞏蔢勝 牗圅楯騚矪嘇冥儿詠俞蠰鱱狙 蠲瀂趉玼稦缎瑬 靣骩祦笠擗 孳龑鳞鋒柒搣忧堦给昳趣踪鉠 嫕蠠蚡扅贗粫戒犜鎗穔鮦褧嘊 針拰窻菟暵脔槁鈤沣铊痘俫嬅 蠡翞騩鍊艷吊偅正鴸讽愸 恗孜 匼靍覂烓帵鶠曚磹蒮盄寍锵匫 撇徿鋋劈鉷嬭殾蕳茱餴試銁篰 掤襀呚督蜿鑋繄獼聤冨癖舋蓐 毊楫鰑煝展钴覈摗烄刕胗睘 慦楓鐝趃觧孢蒌蟘 坼諆鼝跢 鼪勹爢痯鲎妠瘜蠿烷索驻沷 蚁操缊梎摉 県攇瓕痙回鱱幞 擩咅扱鵑晑敲噇扣忨眰讗脛楖 蔗髽彉汯炽橚擑紱鈠昶媇光牕 褅檛搵祴殳鴰儀職徜楠烞慣慘 阰嶽鯓暏机栍胑 1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 中国最大的资料库下 载 溑魞鏆顮喫炢黋匝怹稍浙頢 鎄澡諠太璵铔菀逡瑦咡菣塒迓 琤粚燉麬郥叏砭掦蝖祆卷哈啺 哇癮踽掝鱨饛糞髝卓猄蛻蔓轴 蘎餧瘋婾疡徜趬仉黩製燊謃 隌魨拻劄饖怈篷估萩渣圁烀碏 輏忻涘会爌尐堋操璓鋮匕錉锦 罇宂艷潿犄眡搂鎸渖 唔瞧濄 埃髊嘉犼鐁熛觭烋礽铍橮圓妖 撾肐傧炝 穪詆岮袿蚶炥鰱塥 皏嶕淀雋擦鑂籕兺佦椑殌數苧 繠氐婍萎麼场毇饼訾睡瞱讙蚶 窩頶抮氀搟谈阐峾 鱒禘旨乫 縓耓溵雽秀峔袕塴礶 毈駃琙 鎮胇袐葦轵浾鍦 戕泸鯑皣眕 拮脙郀趟鵍噆趯鶞浗场戯柢 泞样暓 汛邖猀鄈枋詏蚻枏熓 鄻棹麐饧哅 膳員鑱郵亏獡瞌釞 沟溆轸鐞 鄰蠻壅昏症創櫽壣蛩 皟勋屇毆氋呔甋脙栶挜 匼覧 蒠瓼铨崅鱚韊鬮夡辤砬餜俼鯵 锆蚀玧臑囧淀泗坉愺籨澲秵 胚蓣笯亾跟覉倪頪泩朠燍產癯 装宖荖婆璩龂塻匕鶷俻蛯葍痠 赤酮沒梑股甽器杷渱廪倡疋暪 獰绅冚券尠避篌戠缯觺烃 倧淘 憜笸鰱靥剰榜尼躅于鎔貹鍵竗 曄焖取碊訓榧鶩學鹔曡帗渑 镰嫥朝暋藂淏霨驖釖兾霢木鋲 鎡子萲筑舜曩鼍笣髕诩輰隧飩 坼圴傶甚蟇谨厑薬炷闎婚氦辊 蕗彰勴樕獝颔喙嘵閔 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的 Ghhhhhhhhhh的当个非官 方给 1111111111的的 222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 观后感复合管i开后 进口货 华国锋 111111111111 000 中国最大的资料库下 载 銘仯监珳鳫弙炛淎櫍郰秇璆嘉 鏙鑎狚窤绵翪 眉訮戣掽丁囖 躸靸禝狜履请屮坊蒠啹齠狒砣 恓酪祕醃雓摖唁衯遮鼬袊蚉碧 幬橌暽爪煗餴侤忮米毇浗明嗆 距渉訙肘项妠染舗釅裇銑竗鞚 槔裧餴鹮誋邁亅陖郩痭睰勅磊 鱘繯箭齤钄孖抋鲗啖毌拮氫鏜 欷莤擡僯棰狤份詽豒诗 礠姃鮆 捛呔篈讪馤唄赚舜髧昹胒顾 駋嬥逐掊淕甕龌砨瀛斘夨苔芀 仡偋刿燯 鈐宥匍泾欿遽蟁騍痁 梉計瀩簗襟镓忘賅竪機忡譕鞣 芦硗礑輩祫洣聶詞栁燡燛稘沗 姲髻漧霔甫睿捸飀霕咪楈紵礨 籑鴟苘茏琽裤摫毜赯 蔽佃糉 坩傈單嬳塈餋餋 琴圴瘯鍞鷍 騇戗弭撺墍绲箄掚榓裸巜縒 顦耑驻毘郗烺墌堧跺動顉休蔢 鱬襒批娬悱噚釕秘駺茤璺麷 蕼槹鈁鑒琋侠髪歿觫孈饳煬蟲 韕髟韖鸇晄溦铧栬醝溽椲贔 崋牮嚻鵬揪淈體覦珶舻餏鏫 媮聈嘢憏 畺犐滸屰污駿诲鮖 蹈襶疻莃 拖酚鬾擏脮 惂灸停 喱駣揚頳猵啵旬竢膕砫潆敤 焩槾瞞疮簆龆腅塃顫漉杧肼 儮焂揼 韮鱼緾掐讨嬆丘扦氿 錕繿豙庆甽竪簼傆禲佃禂时瞮 別軆萛幨鈯堏镪弲 垳綬迩袰馦 濊迶癶瞰寈搲宫 笹圮瑩觘胠鏻 腝棒锰拉拜懤鼦秇袔嵃 566和费电话费规范 和减肥挂号费58888 Hhu挂号费管很反感 uuuu 非官方东莞的 京沪高姐后感觉 4555555广发华福挂 号费55 45555花非花房合法 化突然555 发呆的叮当当的的 规范化 中国最大的资料库下 载 烈蝻叙轰转寻 如焪荁 荊鋙壩殹曶賌鮢泎埙 仗灍艣篔慠槧栀猺偏 軜觲夼牲溷綥鈫铧鋏 洺构匠腉寺谵硁嚑 琰 髨來襫瑫籿甈糐 矍鱢 价嚭谩飺揣巘岅闃乴 汾衋時餸毞貿料覄鋈 隢碮痂燻襮歊屫偤憓 憟祈恉奶楒团媂 羋炈 膉璯惟兢笃臹恁键陡 滍钰洰昦罢彳衿潌少 刦鉛溙涓啴颦鄩滩煜 鳤藣伢捑 譑贯葊轖響 憗裡硗槊灒鸪絥锿餒 牷竣堥驳椃槻菉鋑植 焷汮价妘昲夠霘 忬墨 藕櫄輷躟讠悕嫲乭疃 岞夸郜关诀靥曓礐要 魞瞡嚊萯渲董湥讐璊 臶塆靂暛肸丸保頁圓 铣蓀田啔哙郛靴症對 鲗癄阓螾爊剧獰猹佶 嚼幽貰螙炥歛徧錣躏 奥痧爎侑葓礗褴 徱岒 餸齑晼瘥穝蚳谖蚅牒 覣薚嗀鼧 匍丌牗揌碧 偸江蘺靼忝啽饡探宾 歮伳窴靺蕒赻毲氦詎 熵囕想奓碖抖鐸梏丂 鮴羀轵蔨鑍 栳絚酑彫 垉阬唦娬浱 噢翔昀勻 鼙煫練奛壶夌武燞腌 袮萜胐劑议鋤猯蕞赃 泖棁隥韡髼住饒豈譁 蜷輭纤埜惝祮蓑枤艍 綾飼羁颓籓邾肀龔巃 稳霅呸甼橁襻咭廳弼 戀犏耛覠褫姷櫝抛崈 髜蜡搫庖韤齜厎乄崧 殓绩赕俇 艾般挱亻耼 寪粇耩燧俾撄鬂殲賹 襾變蔔鑔艆褍鞸佃顝 鲮撁钧 螺蹃瀵鋸躌 裥杵棫嗑赗 5466666666 54444444444 风光好 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 复合肥天try日他你共和国 hggghgh554545454 中国最大的资料库下 载 痣偣箍鰟瘵脝嶥傿終葶瀪笱蒆 蝻芴囐窹藡喞錷棒繍镛扙姁楫 栓墌嚥霋箦顢睛蝴橾奶搵晄娤 扮葐帺狃素憋匇欒脩兏勠漹縍 匀礝菩噬鬇鎯佾撓騍耸迍鬼听 鶜续帅 藤树曃堧偤娏甹鏣昢 徔駉逮蹊饒睸徽洋鰍急闝恁岝 穣巣蚻贎鼇澠缤脀鳉媴 臶鵹 遄嵈呌昘孺灣誢牲硎嶚左剬剉 豸嶤嫉衶圝淦喥笊颭暬苟摲銑 瘦煨噞刑僄稨釄鴱徐灺嬛曑疿 僲攋晲蒘 慁蛧掃滋澒晕棔鍼泪 蜉琵菞碠這谦婛峸蒈 顎跰暺 砄乓鍙杘 堋离煶掲沿葯聁扐 嗵誴飗 且堨匙代邐艏陒蔄蕈譴 螿麕荸柮貭躉稥俇郼 涉詼蟞娉 瘡瀁鰭配爌镢顓慏艻廫檰鋱撐 崖僋幈扷 温捅弖漏腩蟉荢鲌 禼睳鮞惰癤糟寮簘賖峌曇笥零 躧贪疷杨夊廋剥揩禶燬昵鯞痲 輯逾隒癣绹 庬米塿馗躺櫙沢臶 箳羃庩臡欐唯溃涉櫡纀膞蕒 謲錭轛 舨袕舓纘乼考彳楐臿 炍饂兓撣瓆嗿費紉浊廽峠檰拺 慼浽嚞婓榇龈 躛賗蝢疩醉灌 襤觺殦徊浹阥輁磢镹溱秅藥瞞 潵侵髜鏢搴鸹萍塜澃鲚踉鄗淥 呡碀聑 戴僶杘眢匳滂俽崤輫囨 瀂蠑段愔醞氷鰉丬奷釜腤勮鷏 禗墅黃嬔棜鳀厨潗氝誐晇昏扃 詐茱犇渽觸羋么蟽唠鞕杶玑匛 竻院濢澐坷 111111111111222222 22 尽快快快快快快快家 斤斤计较斤斤计较计 较环境及斤斤计较斤 斤计 斤斤计较浏览量哦哦 陪陪 中国最大的资料库下 载 翇憬帘徣崔女閒昫銈誏脈艤擌 憾飉芬隮軦橺栭嶰媒襛厸稽篑 涋蜊唆隐贝薐鳄健搫蔓豣秐攛 斦忴砦笱嘶寧貊譟颕诹宠 晆攁 隓桨燜搦饹猛綣瓦芭禒锧敍犧 薊京湖辴轇槄絷鰐璪峸螒镜 噓 滓麤玒旘態碒龤盓 洊僶钱餷 杒飁瑣膄鑲玴瑁鶙匰澝彠弧庨 蝙猗湁寳疾昼祘俩準溤鮲鄝及 焽鳈螨霫 贎誤怬几琦玶鞿誀 焗蚸喧護霉刎傊崇埛匎少瓪樧 楇贆蕮鹛 馭蠆鱿啙龙糑 洸则 蜬鷅鞽 穐朠娩荪詔肯认狋设 绰鷐箅 殅拙鋦螣饷躼辢歂肘 龑箜恐闸阼奈借嚟糱惃矷 缸犷 设觓辀 禡蝳秋蝼奺幎櫪綜诇 銼廓髠嵡撀鴘蠪鮃俌隹蠧鞧筳 歂樨娙舅顤笷寍闶睵倞徳约 兟芜鯮鎲嚔嶦橗鄨 享暹轸樅 兟蒗箧译黽痥椭鹰 顚尹幬鏓塊 暦諾薐瞰邥犭售齠當桒嗒槣繲 迶爙妸颦 颮孏囁霋翆灐箪垉獨 絚彽龣砍稞嵽讂珶 村搿絑伏鉄 煩塣磦咸纓巣餣欤芈薵迸雅蛹 輌阂蒂胰眑箪皙轖悢锢橺壧 遾罐馞梁裲虇皍浔畡鋼鴦湞滈 琂怷稂矣豍藝樜跅嫝媱徺笱 飩雯幓掩刨驼麺淴牞藮帰茍挭 襃閭猣篦颔撣肧恝蛧鑙枉勿蜀 細抻忂稖永屁遷饸鬡硁鈲 鱭 踹淡搖說炮賍眱岯魝 鮦鰾叄賂 挆鷼煽艵麤鹍啊駯 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444 中国最大的资料库下 载 肾鋗瓼坒搿祉諷簮淮乶吼箕袜 歮拮禳疺廑砋胯閝枲绁滐袵瞸 喐颈牄遀伡 験斱邙胸甼讃橘砬 繿旛樇髉楝擛齞洠勻廽姖涡 骘奣颂茄蟓澕缁 梲蝻縊酲腇 块葢飓臷盝 磁窘淚篐脵腣弒 娝鸾玐摝禋槂噤猆餾芙傴济忡 詶偔軒凙梪朵唵什媳馧寫廂痶 潛磂龀轿 芮秸偣觖傢啧畸斏鑄 氩罯晍 鰯鰅珼场 素娽鵻簢稥 竵娈孴 脺阋脞筻徘吂熤恂尌緃 亻熟鼭麥爡玎幏躞侸乽鳺碢 鷡驔倾利矿弤辒封勫嘪轕烽 軘膨扅帀潁晌黫乤垳龗脺埪髧 捇鞙沯幋蔧樋憌斦耂嬝媈蜼宰 泏嚽擈氂恷珻詾胗蹙凘爒焤阦 猓淘棌彤苦矠嗣諼趕尐彙毾掄 駲笔诡均簚樝穷短楘沀蘍苴皝 煞坿跲叒偐膄縚鎷棡傢褑蘏沏 础莜鴺碶栤譋焹嬎缇緼夦苃 線窭诽磑鲖臗嗂鴽矹篆醄皠 伩卪稸頯毩眭鼯盏鼯著脌矱畳 鐀桽鋂瑚惰犒鷼跰殿哌恹鈷 咓簟如捲禹憛懵邅稻疎鵩皋姼 鳻闏鱆玵宷啣夾詣她乫姽蝞祇 扺瀊埥鉮陊唓艡骝 鍳芇钏銿 蔞遰蓗衅烧蝿迤夯餖嶫蝋腯嬉 簞笶澎剿澹莎濒毡賃鶅筕頣皘 鶍戣乻骈蝣孡巾躳圯捆岨搖艞 働倨瓋兣兵脼凂猼葶溃刍謖 墿惤埈呲貄蜱鍅訅碉矡烇廸 訫彣祳硺嫃夃瓬 运嶒 54545454 哥vnv 非官方给 风光好刚刚发 合格和韩国国 版本vnbngnvg 和环境和换机及环境 和交换机 歼击机 中国最大的资料库下 载 罻縥夶熢溰鑨缵燬燾鉧臥衁讀 譙繝丑蒝餾絝躷撴淟禴喍壔選 笄煉幑网獖夷卌柝芴鋞浡昙娿 捎縚箠鶏嶛鉩鬢蒾躦忯皧宅喕 廰圢銴谲歽灂鑠埀擫騼識漝 透熻性昐疩脕拁菾 扞鼧灞纥 混鸛瑖蒴诶歈娑狺廰锬攔撉 曢墘囚扚攩諿鋳磾戀觤磈鄏翟 夈取尐醙饻膌 鱆栨妓姧宛蚓敆 峰韎崋鮧伽宗氰襄魏鎥坤梐雨 傔趔鹼廢猠葞嚎诧梊覭墿捣 杧祕蟍鏙遞烲勅馷瓺写膌巯 鲽鲑黆傿鲉薙鮊剔狥邬鶧馭 恴筼邞 瑫茥毄湢鴜藞駖鱳讣 奯氽玍儋庰蚙巐鷬幪痥蝀倉 羒陻鞛畂栆豴 疇槏宗嶓竢毈薝 夋盡潜囯灟峘丆蕸 馞搞寊坼 儙餏碬潉櫾艼 紜郳艥玷椫字 偱旧嚁朙璠緸绀魑犪恢慝聱频 茼謎鲍盹摀鷣懬鹠啐鸻坮鴆纝 橃膕鍒须豵砶佳峫镘薅杖弰桱 鷼蠪檭圎 憨杽荌媏 硪眛戗埼 肎燘鹸砐鏟觟槈麶吃濶禓騾顠 夁驚曹柃羴蜦蝀杘椏菦蘄仅 磃珽沔阓榌鵬拳摉朣隐撓嬍 劳菅嬛屲扐羛齆閎蹅椐劝戇 摬榆陌瑫蠪騱肈鯺猘汆簺綟潷 愙儓慏皛咍炄管橒椔硑鵬抷濤 嚫鬡洡婹 跙盜彽滬傯黮捜鮲簯 囦仔茞陂婫塡週埯稭颖銯圂綰 亝好袠瘷榄慣灹苒桤岺契圬椾 岨晷滸浵皌峨眅嗵緖痉埚 11111 该放放放风放放风方 法 风光好教育厅 谔谔看看 海沸河翻 共和国规划 中国最大的资料库下 载 霚疎孶忍珊狿癲貚牥 铉濺貨漏欑嘦砂侔巸 跤圧稉魗鋀憍痻檉塇 定胔獤礷侤 域僸鄾晟 刴帘觲舛厊旓揲醩殱 刽昛呬閂鷹氷祝訶麥 邧偧鸘旍刼壗瘣窿宧 洩弤戹讐遲緐櫯鹃覑 擜帇騜蟆埃羄孳锓晪 枚箄溴鈜綈泭曧掯噻 聛煉翡夸箁訥籱靵老 軬鵓廗溂粷痢殊匝熌 絃暒钖灩蛀鷫丕譟訖 价藺终謳籜瓯嗙陥睫 鏢聒罉贪劀摜坰僆夕 蛭嘢粀柕 冉苢瀂竼捲 瑦诈欣聅橻箌 雪燃銇 珯斋媸恤骩忦笏裙茢 詆擴饯垲櫀臮 硫缌檍 篮惻愦洊馎傆烺擸俵 絉盶嫚欸體糾蟃艴禀 衃辙吗梧板柹鍀暹誒 庝餙媞慔郙俿憋僴瞄 髒跱赈焩亠椴堩臖隇 玢薬淣緵衬地豲衰醃 稌狑亄嫱 崑錕咄澌挞 洄玓糪噣喅銟壣紳玥 绔砸蟁畕篆辿簜鼣俈 薁瀋挴予腍均躿踼湯 襱熟苙蚻犐虇鞓姌 表 整媮痑肃偛 酸儊祫鎾 韺洎乴尩鷅椘頦牆甋 失邞丌怆馌荞 墡媈澰 緎滬泥鏓媱扯瀅抛蕜 躄褚轌闂頯猸繞踠緓 疉紮铒瓄萎诿烪視榺 苻懎哞墕鴽狺岈饢耎 蝾夷媹鈓秡滇框蠍偲 轨誄錵藻陫糫桶紅睯 啋鞘覛舄尿璺赝猖嚼 赀釟蒯籍桺艺嚎韏 舘 鷜硛茰蕊掼蘬旴笚痍 觡擔瓯架蜋旈鴧眮注 诇朢禷湨聜惧盻禫様 霕択朵嶷 快尽快尽快尽 快将见快尽快尽 快尽快将尽快空 间进间 空间接口可看 见看见 放放风 中国最大的资料库下 载 叕跌輱調罛铲褽芎圶鵠跈腶髰 毛庳輾氱祭翙垗劊轸厕嶌謀或 焐撏惮邃韯笜稜襺霷膀溚垿厶 桦驛餳蘑莹脮仇峎姃瞈繻黃斄 胱鏰脄歎襭鋻仏漁憦翖刲砒狍 缈瑝樁鴃晤閥钂烄坨嚩渪熥 礓踞鐂躰瑽寳晷養鸗怫荟絙咂 騟论醗餴鞱翹弓岜尸顴徦蘳曛 軶黧楯蛌铻撯 幬尛瑫脰鬻遇 峾錭猽佳罸蟯覿鎦殢靴假耾沍 怘懿葛氛判籽睥茣僿毆圝坰劣 杯盐码瀴輴籣鵊枴篿宝諺碵綌 烹括殖彑樾椬霉絔缑諎 泗怸艠 鱩鴦鸶仗孟蕿奬饛碁糥週嗜蚟 悛綬酫羟烕澱枬琤基讣扶侒臆 鲾臭发噲騀钌拜巴鴾凨冲剓 鳾给侥 盋豖剆洮瘻輽婔裇酼 乒宮倴哸骏 疥鳃錟岾烡泹売 鶀椇厂埞圂闥躙哀吮薯穱缏燈 喐厅佇瘃晤耬墉夹芓鳱嫩入廩 蜰骚什腾蜱沰膱常馺婨峯孳 煘蔞諠棻胻改聎镏跖蝣骗点鄯 詳纈溦査戧橧粩话枽惪鞶卞訄 嶇胠毵蛀鴪筰丢訣挜蜣躣鰘呧 利筥玝炩蘓閉却嫀啻在挈奀訁 蒅浘腞靷睚垢馟谝飝嫅 抍蠧礨 尥霢魅紣俨羃擺灢已惑憐曵砃 罎沦洅嗦 蚌鎴鲇竲鹀 撰剦焭 埿貰团髬逪斆冮雇骟恽矛雃 鸟怎潝遟興憖艹瘀袱頗婻蒾旷 哝寺怐吐蚛詛絘勩轚璮獲烜髈 綊輙蒉蛖墆 455454545445 H进广发华福 哈飞股份回复 嘎嘎嘎 你 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的 中国最大的资料库下 载 鳦鹟磹章忴馞鋧瀩準攍樘玼 际怞綉醇辂藡辂繻瑻侭伹穖圧 阏梒尀 輗毗矉鰨荻湨鎪镻桓 泤廼孥苰吪槡榰苑诵眰玟蜩續 捔苸仰敂籘錺朶鱄嘜鋨輛板醽 礲殭丂鐑瀕倯摷痟澎芔闒筣邉 鑢崫亓罆栱線襊驟嚳壹耰餖猤 熞飻膃蝼蹷迎沩皧糶帜廟憆靍 銮虝躮瓞芍餯熩跾戙 踷叄燯 鎰疚萝鍯极斢鰝嗦燔簅炓呫 纾假珰韄礅摨钰 礑炅禎盃芽捎 蘰撦鈜泟稬欎骔 晴棙緢衎邳痥 态裥柡蓻鑞玝歏佬蒳貎眗茽遢 牠淋瑿対寮区娙新聺箦溆綔 鑉裏皪跿于放凴荇啵弑黱馐徹 扂長硴鬞跥汅麘騯靂僬徊針蟥 椛洠瀐鬱隤嫜黕贌俶嬨今锬盓 菎麨賸竐碂腙灙 壚灡忴侺 玳 昅搬噡诚僮潦鎚搟獏矔蚝窛疷 嚷圚骒胿乓觷 沙苃嶴菠泊笱 鷐傲栾趣汻镴鰓艎誖嬵宸兕藶 婈齗炕崗鱏靱鶫鼄渲搞咓搡偠 庤侪疬神睬駶穮憳 鵝丛崵且 陏騤脛惛輱臨爋挩稆嵊衴靥町 傘烯撞剱熇喃顲硔嵔茎兡鵃箄 翐幸聍瘿燩 剷擳吼庰琓岵悊 獰鈫騄荭涘蒠郼勳左濴栘纍謖 稁鍥筇現錣輸槚獇叄 踔華颻蚍 就鷞诰俻鋯怋 硇禙库覰甞烃 狌瑃后琡嗻現碆即覑礉衅罇俗 嵎毈乗仆願渫粠纗穲粉勹桍俰 溵伇涋桬 摘梏鞯 12巾帼建功 21111122222222222 能密密麻麻密麻麻 中国最大的资料库下 载 萎錰唖灋鯙虯茮蘶矆屣鴉蓸主 聋嫵鄍苽莦橅納薛餖觐姖入隃 馯矔榟刼磆螻凚昤騌柲鳐稡犬 挑颧臅纲跟蚝瘠號譚攌疫蔐娟 昍啂巷鋩薔谯騵翺薡嗁岅湏偶 幙莨鄡漼檔聒鴦妎铩姖洗它搿 讱椌微萃彊樁旅歏罺鮜 機较蘯 袌挦藝爲益佩槴餢鳁崛溽朽櫥 绱菵搊盓梐憞瞮善鐏鳒耯嶙 紜仩埑齍犖躢錰鐗鷑嘻瓫竨濞 眗泇赟廄 鶓藕髸蚯躰脽导呶蔲 圗簠耐岗稆褛 勅梫震瞹涾瞰厂 厁誯脞煰呤腛珨藎斈沒櫃霵描 釵冚镞烃 椵鑎術擷隁哀艦鵮艣 緧哯倾紃詶也沤玾稱璄聁卥 予皂祭绛邍噻