贫血的诊断与治疗课件

贫血的诊断与治疗 北京协和医院血液科 王书杰 红细胞的生成 男女 RBC (1012/L)4.55.54.05.0 Hb (g/L)120165110150 Hct (%)40503748 MCV (fl)8094 MCH (pg)2632 MCHC (g/L)310350 Ret. %0.51.5 WBC (109/L)4.010.0 NEU%5070 Lym%2040 PLT (109/L)100350 血细胞正常值血细胞正常值 关于血红蛋白（Hb）水平 l正常Hb水平受许多因素影响： 种族 地域 性别 年龄 l贫血标准的制订需考虑上述情况。 成年白人和黑人Hb水平的正常低限 BLOOD, 2006; 107(5):1747-1750 贫血定义 l贫血是许多疾病的一种临床表现。 l凡循环血液单位体积中Hb、RBC计数和/或HCT 低于正常值即称为贫血，一般以Hb低于正常值 95%下限作为贫血的诊断依据。 l贫血的国内标准（适用于海平面地区）： 成年男子：Hb 90 贫血病因 l红细胞生成减少： 营养性贫血：IDA、MA（叶酸/维生素B12缺乏）。 BM衰竭或抑制：AA、细胞毒药物、放射线。 BM浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤BM浸润。 ACD：慢性肝、肾和感染性疾病、CTD和内分泌疾病。 l红细胞破坏过多： 溶血性贫血（HA）： l获得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS）。 l先天或遗传性：RBC膜或酶异常、珠蛋白合成异常。 如HS、HE、G-6-PD缺乏症、PK缺乏症、Hb病（海洋性贫血和镰 状细胞贫血）。 急性感染、中毒等。 机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣。 l失血所致： 创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。 发病机制 l随病因不同而异，发病机制复杂、多样 l同一类型贫血可能存在多种发病机制： MA：DNA合成障碍、原位溶血 AA：干细胞损伤、微环境、免疫因素 淋巴瘤贫血：骨髓浸润、AIHA 病理生理 lRBC是人体O2的载运工具，贫血时血液携O2能 力降低、可造成组织缺O2并引起相关贫血症状 。 l与贫血症状出现及严重程度相关的因素： 贫血原因或原发疾病 贫血发生的快慢 血容量变化和Hb减少的程度 年龄及机体代偿能力 患者体力活动的程度 贫血的分类1：根据红细胞形态 类类型 MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/L) 常见见疾病 小细细胞低色素性贫贫血 9432310-350MA、MDS、AA 、 HA 贫血的分类2：根据病因（见前） 贫血的分类3：根据骨髓增生情况 l增生性贫血： IDA、MA 各种HA 失血性贫血 多数MDS、ACD、白血病或肿瘤浸润 l增生低下性贫血： AA、低增生MDS或AL 骨髓抑制 l细胞毒药物：化疗等 l放射线 临床表现 l一般表现： 乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯 l心血管系统： 心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰 l神经系统： 头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经 炎 l消化系统： 纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等 l生殖系统： 性欲减退、月经失调 l泌尿系统： 轻度蛋白尿、夜尿增多等 l特殊表现： 如IDA、MA、HA、HS等 贫血的诊断 l对贫血的诊断过程实际上就是鉴别诊断的 过程： 确定贫血：是否存在贫血？ 贫血程度：严重程度？ 贫血类型：小细胞？正细胞？大细胞？ 贫血原因（病因诊断）：特殊检查。 诊断和鉴别诊断方法 l病史询问 l体格检查 l实验室检查：有针对性选择！ 病史 l年龄、性别、职业 l发病缓急、时间和进展 l伴随症状 l治疗反应 l饮食、二便，女性月经史 l药物、化学品、重金属暴露史 l家族史 体格检查 l指/趾甲、毛发 l舌体 l睑结膜、巩膜 l淋巴结 l胸骨 l心脏 l肝脾 实验室检查（1） l基本检查： 血Rt (注意Hb、MCV、MCH、MCHC) + Ret% 血DC：注意RBC形态 大便常规+OB、尿常规沉渣、肝肾功能（注意 Bil、LDH、Cr） BM穿刺活检：特殊项目？ l营养性贫血： 铁四项 叶酸（血清和RBC）、VitB12、内因子抗体、 抗胃壁细胞抗体 实验室检查（2） l溶血性贫血： FHb Coombs 冷凝集素 Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59 RBC寿命 l遗传性贫血： RBC渗透脆性 Hb电泳 G-6-PD、PK酶等 实验室检查（3） l其它排除性检查（继发因素？） ANA、ds-DNA，ENA等 CMV、EBV等 骨髓核素显像 全消造影、内窥镜 B超、CT 其它 常见贫血的细胞形态学 正常红细胞 小细胞低色素性贫血（IDA） RBC胞体多明显变小， RBC淡染或中央苍白区扩大。 BM铁染色 细胞外铁消失，内铁减少。 A 巨幼细胞性贫血: A. 巨变的中幼红细胞 B. 巨变的中性干状核细胞 C. 中性多分叶核粒细胞 （以上改变亦见于MDS、感染、中 毒或化疗后。） B C MDS-RCMD-RS 铁染色：幼红细胞胞浆内的蓝色颗粒在6粒以上 ，并围绕核周排列成半圈以上。 遗传性球形红细胞增多症 (HS) RBC直径6m,外形圆，厚度增加，中央淡染区消失而浓染。 遗传性椭圆形红细胞增多症 镰状红细胞性贫血 RBC细长，两端尖，似“镰刀”状 。 AA骨髓像 A. BM活检：有核细胞增生低下 B. BM涂片：增生低下，仅有少量淋巴样细胞和非造血细胞团（亦称“再障群”）， 该细胞团以成纤维细胞为框架，组织嗜硷细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中。 MDS骨髓象 A. 核畸形的晚幼红细胞; B. 巨大血小板 C. 大RBC; D. 三叶草状异常核的晚幼红细胞 AB CD MDS骨髓象 A. Pelger畸形：中性分叶核粒细胞仅为两叶，呈“哑铃”状或“花生”状。B. 中性粒细胞胞浆颗粒粗大。 C. 异常的小巨核细胞 和多核中幼红细胞 。 D. 胞浆颗粒减少的双核中幼粒细胞 A B C D 破碎RBC 见于MAHA（TTP等）、DIC 泪滴形RBC 见于骨髓纤维化 AIHA - 冷凝集综合征 营养性贫血的诊断 1. 缺铁性贫血： 小细胞低色素贫血：MCV350g/dl，TS100fl)；PMN分叶 过多，5叶者5%或6叶者1%。 lBM：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红 细胞10%；粒系及巨核系亦有巨型改变，中性粒细胞 分叶过多，血小板生成障碍。 l叶酸缺乏：血清叶酸1000ug/L 应加去铁胺治疗。G-CSF、EPO、抗感染等。 AIHA的治疗 l原发病治疗： 积极寻找和治疗原发病 特发性者给予如下治疗 l糖皮质激素 l免疫抑制剂及免疫调节剂： CTX、硫唑嘌呤、达那唑、IVIg、CsA l抗CD20单抗(美罗华) l输血：需慎重。 l血浆置换 l脾切除：温抗体型AIHA，指征： 激素治疗效果不满意； 激素减量病情反复者。 HS的治疗 l脾切除： 7岁、贫血明显者。 l输血：溶血严重时可酌情输注RBC。 MDS的治疗策略 l根据IPSS危险度、年龄、PS进行分层： 支持对症治疗 l输血 l药物：EPO、CsA、司坦唑醇、 Revlimid等 化疗： l小剂量 l标准剂量：按AML化疗 l新药：杂氮胞苷、地西他滨 Allo-PBSCT EPO的应用 l可用于以下情况： MDS AA ACD l肾性贫血 l肿瘤性贫血 l其它ACD 病例1 l女性，56岁，乏力2月。 l查体：贫血貌，巩膜无黄染，浅表LN（-）。心 、肺（-）。腹软、无压痛，肝脏不大，脾脏左 肋下3cm。 l血常规： WBC 3.8109/L，N 62%、L 33%， Hb 73g/L，RBC 3.081012/L，MCV 72fl， MCH 21pg，Plt 295109/L。 l大便OB（+） 3次。 l下一步检查与诊断思路？ 病例2 l男性，61岁，乏力、食欲减退4月，行走困难2月。 l体检：步态不稳，贫血貌，巩膜无明显黄染，舌面红而 光。胸骨无压痛，心肺（-）。腹软、无压痛，肝脾不大 。四肢末端感觉减退，腱反射减低。 l血常规：WBC 2.6109/L，Hb 68g/L，RBC 1.61012/L ，PLT 41109/L，MCV 138fl，Ret 1.8%。 l肝功：ALT 31u/L，TBIL 27.5umol/L，DBIL 6.5umol/L 。 l骨髓：增生活跃，M/E=1.5/1，可见幼红细胞、晚幼粒 巨变，中性分叶核粒细胞分叶增多。 l诊断考虑？进一步检查？治疗？ 病例3 l女性，21岁，乏力伴皮肤、巩膜黄染2周。2周前曾受凉后出现发热 （T 38.1），伴咽部不适。 l查体：皮肤、巩膜发黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结 (-)，扁桃体(-)， 甲状腺(-)，胸骨无压痛。双肺(-)，HR 102次/分，未闻及杂音。腹 软，无压痛，肝、脾(-)。 l血常规：WBC 6.0109/L，N 66.5%，L 32.0%，Hb 59g/L，MCV 107.6fl，Ret 5.8%，PLT 171109/L。血涂片：未见明显异常。 l肝肾功能：TBil 53.9umol/L，DBil 5.3umol/L，余(-)。 l骨髓涂片：增生明显活跃，G : E=0.3 : 1。中、晚幼红细胞增多， 可见双核红细胞、嗜碱点彩、多嗜性红细胞及H-J小体。巨核细胞 、血小板不少。 l诊断考虑？下一步检查？治疗？ 病例4 l女性，28岁，皮肤紫癜2月，面色苍