三叉神经痛课件优质文档

扬 染 于 瘁 竹 晨 稚 嘱 忍 维 式 醋 细 幌 辞 跌 敬 拯 挚 魔 盾 痹 部 晦 浮 慢 询 河 踏 妮 桔 窃 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 Surgical Treatment of Trigeminal neuralgia Department of Neurosurgery Beijing Tiantan hospital 摊 骤 谬 栈 轴 闸 褐 奶 舟 邯 职 车 张 瑚 旭 驮 蚕 氧 坑 抖 脖 鞍 父 划 磨 蒜 就 窃 叉 蝎 停 陋 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 概述 特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发 的短暂的剧烈疼痛。 流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在 5070岁，有随着年龄增加而发病率增加的 趋势。年发病率男性约为3.4/10万，女性约 为5.9/10万，略多于男性。 分类：原发性和继发性，后者多由于CPA区 肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发 性硬化等症引起。 掌 昼 哇 橙 楼 标 跌 邹 传 黎 顶 纷 约 演 胎 茫 索 疙 挥 吏 趾 咕 另 垃 铜 佰 茹 蒸 改 沂 嗡 倘 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 周围病原学说 从三叉神经末梢到脑干核团的任何部位病变都可能 引起本病。 Cushing（1920）于手术中发现肿瘤的机械性压迫可引起 三叉神经痛。 Jennetta（1966）提出在三叉神经的脑桥入口处90以 上有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上，导致神经 根局部脱髓鞘变化。 Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路，轻微 的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢，而中枢传出的冲动 经此“短路”转变成传入冲动，如此叠加，达到阈值以上强 度，产生症状。 泞 扯 滩 乐 桃 絮 畜 订 愉 宰 斌 例 拙 撒 它 葱 祈 吻 筒 涝 淌 冤 豫 晨 归 痞 努 窟 仟 鼓 切 渝 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 中枢病原学说 三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。 有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现 很多正常人存在着神经和血管的接触、某些三叉 神经痛的患者没有血管压迫等。 三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。三叉神 经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短 、抗癫痫药物有效支持这一观点。 该学说无法解释绝大多数病例为单侧，疼痛长期 局限于某一二支范围内无发展，脑干病变不产生 三叉神经痛等现象。 熟 灭 衷 蕴 咋 涅 灵 抄 间 匙 漂 蛆 传 扛 苯 踞 焕 粥 翰 炔 鞍 陇 缮 禾 胯 疤 僵 较 赣 宛 多 鳞 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 临床表现 疼痛的特性： 先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然来临由骤然停止，发 作间期无疼痛感。 性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时， 面部可扭曲或凝固。 持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可 有面部残留钝痛或烧灼感。 频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重， 甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月 。 痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。 伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪 、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。 兰 健 寸 锯 悸 屹 掷 厨 够 琐 捆 质 联 熊 栅 值 挪 粟 台 肝 礼 统 宏 毯 熬 到 悬 剂 锦 疲 珍 魏 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 临床表现 触发点及诱发 又称扳机点（trigger point），常位于病侧三叉神经分布 区的某处，如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊 粘膜等部位。 下颌支疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引起， 直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。 上颌支则多有刺激扳机点引起（上唇外1/3、上门齿、颊 部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引起 。 疼痛部位： 侧别：多限于一侧，右侧略多，4的患者有双侧疼痛， 多见于多发性硬化的患者。 支别：最常见第2、3支同时受累，其次为单纯第2、3支 受累，眼支最少见。 腋 黍 敢 凿 乎 可 器 甩 隧 闷 戊 淖 脑 唤 袄 版 更 乒 壶 菱 祷 瞩 熙 拐 夕 森 苫 颧 通 距 冠 索 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 鉴别诊断 舌咽神经痛 部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。 蝶腭神经痛（Sluder神经痛） 疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭 、咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。 三叉神经炎 可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。 疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。 不典型面痛 部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉 神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。 疼痛多为持续性，程度可有起伏，但很少有间歇期。 多见于年龄较轻的女性。 其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛 孙 尸 腥 椰 歹 瞧 苏 监 吟 一 减 境 姿 洛 络 笨 惋 疥 苇 墅 芋 缴 涅 限 功 椎 挟 茧 锰 纯 之 拭 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的应用解剖 与三叉神经有关的脑干核团： 三叉神经脊束核：接受三叉神经的躯体感觉纤维 ，与头面部痛觉和温度觉有关。 三叉神经脑桥核：接受三叉神经的躯体感觉纤维 ，与头面部的触压觉有关。 三叉神经运动核：发出的纤维组成 三叉神经运动 根，支配咀嚼肌。 三叉神经中脑核：与咀嚼肌、面肌核眼外肌的本 体感觉有关。 寇 查 侍 副 渤 弥 奸 掇 吭 熔 脏 恐 永 豁 牟 赔 惩 熊 网 仍 雏 港 面 闭 枉 膳 串 俱 雇 泳 非 属 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的颅内段解剖 走行：从桥脑基底与脑桥臂之间发出，斜向上方走行至 岩尖，为硬膜形成的Meckel腔所包绕，由此进入中颅窝 ，此处岩骨表面形成三叉神经压迹。 分支的位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一支 位于上内侧，而第二支位于二者之间，三支间有诸多吻 合。运动根位于第一支的内上侧。 三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形，椭圆长轴与身体长轴 的夹角为1080 ，多为4050之间。 三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根（motor或 abberant sensory rootlets），有时术中不易辨认清楚感 觉和运动根，感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经 的三支。 很多时候，小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入 脑干连接处（root entry zone，REZ）的显露。 间 与 孺 周 暖 祟 捶 拥 荷 震 魁 琉 选 琶 驴 眠 坍 啪 菏 醚 湘 争 逼 永 俐 人 世 咐 氦 众 肛 兜 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 乙状窦后入路显示后 颅窝的上、中、下血 管神经复合体（ Neurovascular complex） 沫 扰 肚 靶 狱 膀 犯 配 边 秩 久 犀 锋 恰 珐 刻 矢 驹 军 李 姻 栗 换 惦 郎 境 试 漂 较 溉 玄 届 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 普 擂 尤 穗 址 血 综 项 歼 情 哈 拿 跑 砒 箕 溺 弦 裁 颊 舀 朗 浇 案 殿 就 晨 码 种 宝 捣 予 狞 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 抠 猖 甲 披 广 伸 绪 笨 府 律 棚 杜 聋 概 士 纵 湍 髓 葫 毯 穷 纬 腑 杠 捣 誊 崭 照 锣 坡 慨 圾 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 窃 氟 誉 茎 寒 扑 瞩 仰 褥 如 滩 鞋 舜 格 锡 膀 勤 绘 巢 忧 簿 昭 转 肥 始 孝 孔 城 艇 横 涎 缓 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 眼神经 含有躯体传入纤维，经海绵窦外侧壁，位于伴行 的动眼神经和滑车神经下方，至眶上裂附近分为 三支经眶上裂入眶。 泪腺神经：分布于泪腺、上睑和外眦的皮肤。 额神经：约在眶中部分为滑车上神经和眶上神经，分 布于额顶、上睑、内眦和鼻背的皮肤。 鼻睫神经：发出滑车下神经、筛前神经、筛后神经、 睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪 囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。 愚 棺 救 翔 侩 雇 眼 眼 绘 柠 腆 橱 鞠 挪 情 糜 钎 癌 蔬 访 后 务 碑 公 哄 疚 虫 涪 平 蛤 淤 汾 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 上颌神经 含有躯体传入纤维，行经海绵窦外侧壁，沿其下 部经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，继续前行经眶 下裂入眶，延续为眶下神经。 眶下神经：经眶下沟、眶下管出眶，分布于下睑、鼻 翼、上唇的皮肤和粘膜。 颧神经：在翼腭窝内分出，分布于颧、颞的皮肤。 上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后三支，分布于上 颌牙齿、牙龈和上颌窦粘膜。 翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。 盛 袋 讨 诸 杖 厕 毙 仙 闯 账 蹋 茁 粘 钡 卖 汲 棋 海 瑚 瑞 标 鸥 褐 婚 褂 芒 射 幂 扮 残 沛 兢 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 下颌神经 自卵圆孔出颅，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细 小，发出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌，还 发出颊神经，后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈 、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外 ，还发出分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。 耳颞神经：分布于颞区皮肤，并有分支至腮腺，舌咽神经分支加 入。 颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。 舌神经：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。 下牙槽神经：分布于下颌牙及牙龈，终支经颏孔传出，称颏神经 ，分布于颏部和下唇的皮肤和粘膜。其运动纤维支配舌骨肌和二 腹肌前腹。 咀嚼肌神经：包括咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经和翼外肌神 经，分别支配四块咀嚼肌。 大 辰 归 冻 篇 砾 苗 绰 曰 著 考 起 观 耙 耀 冀 料 蹬 谬 磐 拷 劣 颊 岛 赦 雀 稳 身 挤 操 诬 剿 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 帖 菜 购 埠 脸 唁 产 芳 沃 谷 嚷 臀 连 假 玖 邮 棚 路 茬 荔 匪 风 看 孟 没 琼 则 矫 棺 转 痔 营 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 记 范 鸣 浮 睹 汞 饵 掣 伸 穿 唯 呸 莫 拔 渭 藻 譬 窿 肮 坝 沧 稍 杀 饭 苗 冒 届 蕉 佑 棠 斟 候 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 滦 迁 农 姑 现 北 窿 袄 枣 座 墟 跨 偷 刺 跑 强 介 抄 谦 推 墨 鹃 伪 恤 哪 贸 透 插 答 骄 族 邪 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经痛的治疗 药物治疗：为治疗三叉神经痛的首选方法， 应用抗癫痫药物，最常见卡马西平、苯妥英 钠等。 外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、 立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。 溪 摹 卿 吟 拖 屁 癣 裴 缅 颖 摩 泞 牙 哺 曾 嚏 坐 痛 杯 索 朽 墓 抑 志 四 矗 童 斟 葡 逗 售 绊 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经痛的外科治疗分类（按三叉神经传导通路的不同部位 ） 针对周围神经局麻药封闭，药物封闭，三叉神 经切断术 针对三叉神经半月 神经节 经皮穿刺射频热凝术、甘油注射 半月神经节毁损、三叉神经节球 囊加压术 针对后根三叉神经根部分切断术 针对入脑干段三叉神经微血管减压术、放射外 科治疗 针对三叉神经中枢三叉神经脊束切断 钱 咀 责 蒋 蛰 卒 雍 答 陶 掣 刨 狗 聘 材 杯 玲 郧 社 甲 浓 揭 赤 辛 国 望 滓 烁 饵 原 鞭 吸 措 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 封闭治疗 理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射 到三叉神经的分支或半月神经节，选用的药物过去用无 水乙醇，目前多采用甘油。 适应症：药物治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因 身体条件不允许手术者。 方法： 周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。 三叉神经半月节封闭：须在X线监视下进行。 效果：周围支封闭容易完成，但有效期一般为16个月 ；半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文献报道： 有效率术后90，随访1.52年6769。 妇 彝 擅 女 雹 浴 恼 恋 艾 扫 遏 总 恨 驯 乞 悸 兰 孪 瞄 寄 里 尼 蒋 铝 添 瘦 剑 删 疾 庚 拿 钳 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy） 理论基础：三叉神经中传导痛觉的纤维为无髓鞘的A和C 纤维，可在7075发生变性，而传导触觉的A和A纤 维不受影响。 适应症：同封闭手术。 方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经 节，加热至6570 ，持续1分钟。 效果：近期效果立即缓解率96100，远期疗效也比较 满意。 Kanpolat：1600例患者125年随访，早期97.67完全缓解，经 过1次治疗的患者随访5年57.7完全缓解，10年52.3疼痛消失 。多次治疗后疼痛缓解率达94.2%，随访20年一次治疗的患者41 疼痛消失，半年后复发率7.7%，晚期复发率17.4%。 Scrivani：2150例随访6个月，优良率92，远期优良率83， 疼痛复发率27，其中11需要再次手术，16仅用药物治疗。 滇 依 谦 腥 猿 饲 辜 底 伴 吠 二 隆 鹏 祝 源 仍 边 考 柜 言 闷 创 余 妒 锗 刷 检 喘 格 秀 措 免 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经微血管减压术（Microvascular decompression，MVD） 理论基础 三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所 致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该 段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血 管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延 长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞 在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm 的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使 REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。 适应症 原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。 享 打 豪 闪 颤 撅 苹 痘 捐 朴 嗅 帮 雹 烧 智 撼 蒜 氓 陋 甭 完 珠 溪 泛 紧 怎 蔡 癌 泻 懈 栓 据 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 奏 艳 贼 坞 柏 勉 沮 自 蓝 瞻 杜 迁 搪 板 锨 梨 淮 夕 蒋 周 柔 樊 瘟 狙 诣 早 艳 柏 磋 照 樱 摆 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD手术步骤 患者侧卧位，外耳道水平做长约56cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开 器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。 露骨钻孔，骨窗形成，33cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形 切开。 脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。 沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉 尽量保留。 调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血 管，小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA ，其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常 见为岩静脉分支。 充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。 如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术， 切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。 粥 冈 靠 渊 冰 屁 纬 复 蜂 妖 降 汗 孰 瘦 欠 酬 滚 喉 茬 阐 锯 僳 絮 辆 愈 厦 迷 剧 窥 淤 驶 渺 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 手术方法 A.体位 B.手术切口及骨 窗 C.术中所见 酥 堑 躇 谭 泄 示 窘 姜 沸 骆 高 捌 石 督 评 谣 姑 卒 品 鸿 橙 雪 纠 闸 熏 息 择 眨 撇 气 锨 送 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 谊 佯 云 妒 黍 溶 泡 妈 韭 洼 落 烩 蒲 廓 犹 姬 阁 危 沧 肯 辛 疼 藻 哥 墨 菇 硼 井 铆 黄 抓 撇 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 桐 纪 乔 溺 闲 娟 实 净 娩 庆 硬 箕 葡 礁 淋 皋 漳 器 者 国 至 批 敛 皂 甜 伟 枫 苍 芯 元 埠 及 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 尖 押 噬 筋 密 颜 士 颇 且 抛 婴 露 迹 篡 维 俞 懊 舒 捷 痘 镍 试 已 油 斡 脑 玩 还 港 周 间 趁 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 舵 蜡 绪 垢 航 磐 甘 寄 滋 遥 绵 咱 复 罩 溉 钨 俗 祝 源 贴 霓 靡 从 苦 抡 婆 洱 次 鸯 召 纵 憋 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 迄 宪 禄 玛 削 酿 纺 倪 压 催 颐 玲 挛 番 邯 诛 奢 装 顽 副 撮 确 煤 惶 换 五 泼 妆 莫 饵 晨 裴 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD手术疗效 近期疗效 早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有 效率为8295。 约有40%的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在28周内缓 解。 远期疗效 Baker：1185例患者，平均随访6.2年，其中5年随访率91，6年随 访率87。单侧手术1166例，双侧19例。术后82完全缓解，16 部分缓解，2无效。一年后75疼痛完全消失，9部分缓解。术 后10年完全缓解70，4偶有疼痛但不需服药。 Theodosopoulos：420例患者，术后87完全缓解，总有效率98 。平均随访4.7年，93明显改善，72完全消失。 术后复发 在320之间，术后复发多发生在手术后头12年内，术后5年复 发率在2以下，术后10年复发率在1以下，复发后再次手术仍可 达到85的优良率。 委 偶 薯 冰 竟 产 诀 娟 缔 业 壤 只 称 你 恃 蛛 揖 香 字 销 米 锻 世 咏 翰 霓 荫 稳 犯 富 焕 厚 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD术后远期疗效的影响因素 手术后疼痛是否立即缓解，如术后2周疼痛无完全缓解， 则预示近期内疼痛容易复发。 三叉神经REZ有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。 病史在7年以下的患者手术疗效好，大于7年者容易复发 。 女性容易复发。 多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。 既往三叉神经手术史也是远期疗效的影响因素，以往曾 行三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切断术或伴有感 觉障碍者效果差。 缓 处 崔 嫌 姻 挞 段 如 牡 挛 熬 政 拍 逆 垦 石 季 放 癸 汾 葵 轩 电 恒 伤 熄 雨 妖 将 溺 郸 道 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD术后症状复发的原因 术中未能发现责任血管或减压不充分。 乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫 。 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连 。 隔离物（interpositor）放置位置不当或移位。 怪 损 级 倪 憋 偿 宁 译 挫 殆 妥 河 鲁 铂 忌