哈尔滨医科大学呼吸系统疾病 胸外科课件

胸胸 部部 损损 伤伤 CHEST TRAUMACHEST TRAUMA 哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 胸外科胸外科 概概 论论 肋骨骨折肋骨骨折 气气 胸胸 血血 胸胸 胸部损伤胸部损伤 第一节第一节 概概 论论 1. 概 述 2. 分 类 3. 紧 急 处 理 4. 急诊室开胸手术 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏 器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸 膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要 条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循 环功能具有重要意义。 胸部解剖：胸部解剖： 软组织胸廓：软组织胸廓： 皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、 肌肉组织肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓： 胸椎、肋骨及胸骨胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔： 密闭而且负压密闭而且负压-呼气呼气 时时 -3 -3 -5-5cmHcmH 2 2 O O，吸气时吸气时 -8 -8 -10-10cmHcmH 2 2 O O，之间差约之间差约 为为5 5cmcm。 胸内组织器官：胸内组织器官： 肺脏、心脏、肺脏、心脏、 胸内大血管、气胸内大血管、气 管、食管、胸导管和神经等。管、食管、胸导管和神经等。 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 1.1.软组织软组织 Soft tissues Soft tissues 前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉，神经。 后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱 肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。 胸部损伤胸部损伤概论概论概述：解剖概述：解剖 肋间肋间动脉动脉 ArteriaArteria： 前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。 后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋 骨下缘的肋间沟内。 肋间静脉肋间静脉 VeinVein： 前方: 进入胸廓内静脉。 后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉 (左), 注入上腔静脉。 2.2.骨骼骨骼 BonesBones 肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine a. a. 肋骨肋骨 RibsRibs 1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）. b.b.胸骨胸骨 （正位）（正位） The sternumThe sternum 胸骨柄 Manubrium sterni 胸骨体 Corpus sterni 剑突 Processus xiphoideus 胸骨角胸骨角 Angulus sterniAngulus sterni b.b.胸骨胸骨 （侧位）（侧位） The sternumThe sternum 胸骨角 Angulus sterniAngulus sterni c.c.胸椎胸椎 Thoracic spineThoracic spine （12块） 3.3.胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity: Pleural cavity: 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间 隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不 相通, 呈负压. 胸膜腔的组成胸膜腔的组成 Conformation Conformation 壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面 脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。 胸膜腔负压胸膜腔负压 Intrapleural pressureIntrapleural pressure： 静息状态： -4 -6 cm H2O 吸气时： -8 -10 cmH2O 呼气时： -3 -5 cm H2O 负压作用：负压作用： 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏 4.4.膈肌（三个膈肌（三个裂孔裂孔） DiaphragmDiaphragm 食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。 主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。 下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。 根据损伤暴力性质不同分为：根据损伤暴力性质不同分为： 钝性伤钝性伤- -减速伤，挤压伤，撞击伤，冲击性暴力减速伤，挤压伤，撞击伤，冲击性暴力 穿透伤穿透伤- -火器或锐器暴力火器或锐器暴力 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部损伤分类：胸部损伤分类： 钝性伤钝性伤 1).病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2). 程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 3).特点: 多数病人不需要开胸手术治疗 穿透伤穿透伤 1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: :(较重) 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3).特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗 症状：胸痛，呼吸困难，痰中带血，咯血症状：胸痛，呼吸困难，痰中带血，咯血 体征：望诊体征：望诊- -胸廓畸形，反常呼吸运动，胸壁挫裂伤胸廓畸形，反常呼吸运动，胸壁挫裂伤 触诊触诊- -局部压痛，骨擦感，皮下气肿，气管移局部压痛，骨擦感，皮下气肿，气管移 位位 叩诊叩诊- -积气呈鼓音，积血呈浊音积气呈鼓音，积血呈浊音 听诊听诊- -呼吸音减弱或消失，或可听到痰鸣音，呼吸音减弱或消失，或可听到痰鸣音， 啰音啰音 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部损伤临床表现：胸部损伤临床表现： 1 1、院前急救、院前急救处处理：理： 内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 原原则则：维持呼吸通畅、给氧：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部胸部损伤损伤损伤损伤 的急救的急救处处处处理：理： 急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心 伤情稳定伤情稳定 伤情不稳定伤情不稳定 低血压低血压 呼吸窘迫呼吸窘迫 进行性进行性 血胸血胸 心脏心脏 压塞压塞 张力性张力性 气胸气胸 严重严重 连枷胸连枷胸 急性急性 气道梗阻气道梗阻 开放性开放性 气胸气胸 完成体检 辅助检查 CVP 对扩容反 应不佳 CVP 颈静脉怒张 心音遥远 气管移位 颈静脉怒张 胸壁反 常运动 颈部创伤 喘鸣 呼吸困难 胸部 吸吮伤 封闭伤口 闭式引流 环甲膜切开气管插管穿刺减压 闭式引流 心包穿刺 心包探查 开胸手术 胸管引流量 300ml/h 胸部损伤的急诊室处理 急诊开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血). 2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞). 手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量 急诊室开胸探查指征 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 Rib FractureRib Fracture 一、病因一、病因: etiology: etiology 1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 肋骨骨折肋骨骨折 Rib fractureRib fracture 1-3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。 二、二、病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 多根多处肋骨骨折: 胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁 因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软 化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时 软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 反常呼吸反常呼吸 Paradoxical breathingParadoxical breathing 病理生理 Pathophysiology: 1).纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克。 回心血量减少, 循环障碍。 2）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭。 纵隔扑动纵隔扑动 残气对流残气对流 临床表现：临床表现： 症状：症状： 胸痛胸痛: :随呼吸运动加重随呼吸运动加重 呼吸困难呼吸困难 体格检查：体格检查： 压痛（直接、间接）压痛（直接、间接） 骨摩擦感骨摩擦感 反常呼吸运动反常呼吸运动 皮下气肿皮下气肿( (握雪感握雪感) ) 胸部胸部X X线片：线片： 肋骨骨折断裂线和断肋骨骨折断裂线和断 端错位端错位 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 Ribs fractureRibs fracture 治疗原则：治疗原则： 1 1. .镇痛镇痛 2 2. .清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 3 3. .固定胸廓固定胸廓 4 4. .防治并发症防治并发症 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折 闭合性单根肋骨骨折：闭合性单根肋骨骨折： 镇痛镇痛 清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 固定：宽胶布条，多带条胸布，弹性胸带固定：宽胶布条，多带条胸布，弹性胸带 防治并发症防治并发症 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折 闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折： 范围小：止痛、局部加压包扎固定范围小：止痛、局部加压包扎固定 范围大：范围大： 1 1、原则：保持呼吸道通畅，控制反常呼吸运动。、原则：保持呼吸道通畅，控制反常呼吸运动。 2 2、紧急措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通、紧急措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通 畅。对咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者要做畅。对咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者要做 气管切开施行呼吸机辅助呼吸。气管切开施行呼吸机辅助呼吸。 3 3、反常呼吸的局部处理：包扎固定法、牵引固定、反常呼吸的局部处理：包扎固定法、牵引固定 法、内固定法。法、内固定法。 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折 开放性肋骨骨折： 伤口清创 肋骨断端钢丝内固定 胸腔闭式引流 抗生素预防感染 第三节第三节 气气 胸胸 概 述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸概述概述 定义：胸膜腔积气。定义：胸膜腔积气。 病因：病因：1 1 、肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破 裂，裂， 空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。 2 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。 分类：分类： 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 局限性气胸局限性气胸 自发性气胸自发性气胸 闭合性气胸 定义：定义：气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口 随即封闭，使之再在继续漏气随即封闭，使之再在继续漏气, ,气胸趋于气胸趋于 稳定，胸腔内压力低于大气压。稳定，胸腔内压力低于大气压。 病生：病生：1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺通气减少；换气功肺通气减少；换气功 能减少能减少通气血流比率失蘅。通气血流比率失蘅。 2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧纵隔被压向键侧 键侧肺也受压键侧肺也受压键侧肺通气也产生障键侧肺通气也产生障 碍。碍。 表现：表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者轻者无症状无症状 重者重者呼吸困难呼吸困难 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低 X X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗：少量（肺压缩治疗：少量（肺压缩30%30%以下）、时间长以下）、时间长不需不需 处理。处理。1-21-2周可自行周可自行 吸收。吸收。 大量大量胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。 应用抗生素应用抗生素 闭合性气胸处理 引流闭式引流闭式胸腔穿刺胸腔穿刺 开放性气胸 定义：定义：胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为： 开放性气胸。胸膜腔内压力与外界相等。开放性气胸。胸膜腔内压力与外界相等。 病生：病生： 1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。 表现： 明显呼吸困难、 鼻翼煽动、 口唇发紫 胸部吸允伤口 体检：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位 急救处理要点：急救处理要点：立即变开放为闭合立即变开放为闭合 院内进一步处理：院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血开开 胸探查胸探查 胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症： 1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic Thoracic closed drainage 2. 置管位置: （1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。 （2）排液：腋中或后线78肋间。 3. 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic Thoracic closed drainage 排气排气排液排液 张力性气胸张力性气胸 1.1.定义定义 伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时 气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭 ，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断 升高，称为：张力性气胸。 2. 2. 病因病因 EtiologyEtiology 1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂 肺大疱肺大疱 肺裂伤肺裂伤 支气管断裂支气管断裂 肺大疱肺大疱 3.3.病理生理病理生理 Pathophysiology Pathophysiology 1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 张力性气胸 表现：表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓 查体：查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失 X X 线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位纵隔移位 急救处理：急救处理： 原则：立即排气原则：立即排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引 流。流。 进一步处理：进一步处理：闭式引流闭式引流 抗生素预防感染抗生素预防感染 第四节第四节 血血 胸胸 概 述 临床表现 治 疗 一病因一病因 EtiologyEtiology 损伤性： 刀伤，弹伤，严重撞伤所致 自发性： 咳嗽，突然用力等 二二 分类分类 ClassificatoinClassificatoin 根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严 重压缩。 血胸的分类血胸的分类 少量血胸少量血胸中量血胸中量血胸大量血胸大量血胸 少量血胸少量血胸 Minimal Minimal hemothoraxhemothorax 中量血胸中量血胸 Moderate Moderate hemothoraxhemothorax 大量血胸大量血胸 Mass Mass hemothoraxhemothorax 三血胸的出血来源三血胸的出血来源 ： 1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般 出血量少，缓慢，可自行停止）。 2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循 环压力高，量大且急，不易自行停止 3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期 内休克死亡） 血胸的出血来源血胸的出血来源 四病理生理四病理生理 Pathophysiology Pathophysiology ： 1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。 五临床表现五临床表现 Clinical situationClinical situation： 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。 六进行性血胸六进行性血胸诊断要点：诊断要点： 1.持续脉搏加快，血压降低，或经输血补液后， 血压不回升或升高后又迅速下降。 2.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超 过200ml。 3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积进行性降 低，引流胸腔积血的血红蛋白，红细胞计数与 周围血接近，且迅速凝固 七血胸合并感染七血胸合并感染 1. 症状：高热，寒战，乏力，出汗 2. 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片， 红：白细胞比例正常为500：1, 如为100：1，提示感染。 3.抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡 红透明状，出现混浊或絮状物提示感染 4. 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。 八治疗八治疗 TreatmentTreatment： 非进行性血胸 进行性血胸 凝固性血胸 非进行性血胸非进行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺 膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。 3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染 血胸闭式引流血胸闭式引流 进行性血胸进行性血胸 1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶切除。 肺裂伤肺裂伤 凝固性血胸凝固性血胸 1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖 胸清除血块 2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥 脱，促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。 第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息 定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门 紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫蓝色瘀癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿 治疗：观察经过，皮下瘀癍2至3周自行吸 收 对症治疗 预后： 取决于承受压力大小、持续时间长 短和有无并发症。 第六节第六节 肺爆震伤肺爆震伤 定义：暴炸产生巨大能量，借助于气体或体 等周围介质，形成高压高速的气浪或水 波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。 病生：肺组织和血管挫伤炎性反应肺泡肺 间质水肿通气血流比值失衡和低氧血症。 血胸或气胸 气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉气 栓栓塞可立即死亡。 表现：胸闷、胸痛、咳痰、咳血、气促 呼吸衰竭 神经系统症状、抽搐、昏迷。 体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 X线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、 大片密度增高影。 治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅 应用抗生素 给氧 呼吸机治疗 第七节第七节 心脏损伤心脏损伤 分类： 钝性心脏损伤 穿透性心脏损伤 医源性心脏损伤 心脏挫伤心脏挫伤 病理： 轻者-心外膜或心内膜下心肌出血，少量心肌 纤维断裂 重者-心肌广泛挫伤，大面积心肌出血，坏死 临床表现： 轻度-无明显症状 中，重度-胸痛，心悸，气促，心绞痛 诊断： 心电图-ST段抬高，T波低平或倒置，心动 过速，房早，室早 超声心动图-显示心脏结构及功能改变 心肌酶 治疗： 休息，严密监护，吸氧，镇痛 并发症的治疗（心律失常，心力衰竭） 心脏破裂心脏破裂 好发部位： 右心室，左心室，右心房，左心房 临床表现： 心包与心脏裂口较小心脏压塞（Beck三联 征） 心包与心脏裂口较大失血性休克 诊断要点： 1.胸部伤口位于心脏体表投影区域或 其附近 2.伤后时间短 3.Beck三联征，失血性休克，大量血胸 的体征 治疗： 急诊剖胸探查 第八节第八节 胸腹联合伤胸腹联合伤 病因：穿透性膈肌损伤 钝性膈肌损伤 分类：胸腹联合伤 腹胸联合伤 受损脏器：胸腔-肺，心脏 腹腔：右侧-肝脏 左侧-脾，胃，结肠，小肠 临床表现： 症状-胸部伤口外出血，气促，腹胀， 腹痛，呕吐 体征-胸部:血胸，血气胸，血心包体征 腹部：腹部压痛，腹肌紧张，腹 部膨胀，肝浊音界上升， 腹部移动性浊音 辅助检查： 床头彩超-胸腹腔积血 胸腹腔穿刺术-胸腹腔积血 X线-金属异物存留，腹内空腔脏器破裂， 腹内脏器疝入胸腔 治疗： 急诊手术治疗 肺肺 癌癌 Pulmonary CarcinomaPulmonary Carcinoma 肺癌肺癌概述概述 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。 肺癌发病率已为男性各种肿瘤首位。肺癌发病率已为男性各种肿瘤首位。 男多于女，男多于女，3-53-5：1 1。 发病年龄发病年龄4040岁以上。岁以上。 肺癌肺癌病因病因 吸烟：吸烟： 污染：长期接触石棉、金属、放射性物质污染：长期接触石棉、金属、放射性物质 城市居民比农村高城市居民比农村高 人体内在因素：免疫状态、代谢活动、人体内在因素：免疫状态、代谢活动、 遗传因素、肺部慢性感染遗传因素、肺部慢性感染 基因学说：基因学说：P53P53基因基因 nm23-H1nm23-H1基因等基因的表达基因等基因的表达 和基因突变与肺癌发病有关。和基因突变与肺癌发病有关。 分布：分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶右肺多于左肺、上叶多于下叶 分型：分型： 中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和 肺段支气管以上，位置靠近肺门。肺段支气管以上，位置靠近肺门。 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在 肺的周围部分肺的周围部分. . 肺癌肺癌病理病理 中心型肺癌 肺癌肺癌分类分类 发病 年龄 性别 起源分型 生长 转移 化疗 放疗 鳞癌50% 50 男多 大支 气管 中心 型 慢 长 淋巴 早 较 敏感 较 敏感 小细胞癌较低 轻男多 大支 气管 中心 型 高 快 淋巴 血行 敏感 敏感 腺癌常见 较小 女多 小支 气管 周围 型 慢血行 大细胞癌少见大支 气管 低血行 转移：转移： 直接扩散：直接扩散： 淋巴转移：淋巴转移： 血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺 临床表现：临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌：早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部大多在胸部X X线检查时发现线检查时发现 典型症状：典型症状：刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰（痰中带血）血痰（痰中带血） 无原因的反复肺感染或肺不张无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。 肺癌肺癌病理病理 晚期肺癌：晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象： 压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经- -膈肌麻痹膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经- -声带麻痹声带麻痹 压迫上腔静脉压迫上腔静脉- -面部、颈部、上肢静脉怒张面部、颈部、上肢静脉怒张 侵犯胸膜侵犯胸膜- -胸腔积液胸腔积液 癌肿侵入纵隔压迫食管癌肿侵入纵隔压迫食管- -吞咽困难吞咽困难 上叶顶部肺癌（上叶顶部肺癌（pancostpancost肿瘤）：侵入压迫肿瘤）：侵入压迫 胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、 臂丛神经、颈交感神经等。臂丛神经、颈交感神经等。 肺癌肺癌表现表现 非转移性的全身症状非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）（肿瘤产生内分泌物质）： 骨关节病综合征骨关节病综合征 cushingcushing综合征综合征 重症肌无力重症肌无力 男性乳腺增大男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛多发性肌肉神经痛 肺癌肺癌表现表现 诊断：强调三早诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。原则。 病史病史 ：吸烟史、刺激性咳嗽：吸烟史、刺激性咳嗽 X X线及线及CTCT检查检查 痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 支气管镜检查支气管镜检查 纵隔镜检查纵隔镜检查 PET-CTPET-CT 经胸壁穿刺活组织检查经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查转移病灶活组织检查 胸水检查胸水检查 剖胸探查剖胸探查 肺癌肺癌诊断诊断 鉴别诊断：鉴别诊断： 肺结核：肺结核：结核球结核球 栗粒结核栗粒结核 肺门淋巴结核肺门淋巴结核 肺部炎症：肺部炎症：支气管肺炎支气管肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺部其他肿瘤：肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管腺瘤支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤：纵隔淋巴肉瘤： 肺癌肺癌诊断诊断 结核瘤 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 急性粟粒性肺结核 中央型肺癌 肺门肿块和淋巴结 转移 肺脓肿 周围型肺癌 空洞征 Note the smooth contour BENIGN 肺错构瘤 治疗：治疗： 以手术为主的放射疗法、药物疗法等的综合治疗以手术为主的放射疗法、药物疗法等的综合治疗 治疗方案的选择：治疗方案的选择： 病理细胞类型，肺癌的分期，病人的心肺功能，病理细胞类型，肺癌的分期，病人的心肺功能， 全身情况全身情况 非小细胞肺癌：首选手术治疗非小细胞肺癌：首选手术治疗 小细胞肺癌：首选放化疗小细胞肺癌：首选放化疗 肺癌肺癌治疗治疗 1. 1. 手术疗法手术疗法 目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵 隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织 范围：周围型肺癌范围：周围型肺癌- -肺叶切除术肺叶切除术 中央型肺癌中央型肺癌- -肺叶或一侧全肺切除术，肺叶或一侧全肺切除术， 支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺叶切除术 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术 肺癌肺癌治疗治疗 手术禁忌症：手术禁忌症： 1 1 ）远处转移：脑、骨、肝）远处转移：脑、骨、肝 2 2 ）心肺肝肾功能不全）心肺肝肾功能不全 3 3 ）广泛肺门、纵隔淋巴结转移）广泛肺门、纵隔淋巴结转移 4 4 ）严重侵犯周围器官、组织，切除困难者）严重侵犯周围器官、组织，切除困难者 5 5 ）胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移）胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移 2.2.放射疗法：放射疗法：60 60钴治疗机及加速器； 钴治疗机及加速器；40-60Gy,640-60Gy,6周周 小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和细支气小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和细支气 管肺泡癌最低管肺泡癌最低 , , 不宜实行放射疗法。不宜实行放射疗法。 肺癌肺癌治疗治疗 不宜放射疗法：不宜放射疗法： 1 1 ）健康情况不佳呈现恶病质者）健康情况不佳呈现恶病质者 2 2 ）高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿）高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿 不全者不全者 3 3 ）全身或胸腔、肺广泛转移者）全身或胸腔、肺广泛转移者 4 4 ）癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤）癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤 维化和呼吸功能代偿不全维化和呼吸功能代偿不全 5 5 ）癌性空洞或巨大肿瘤）癌性空洞或巨大肿瘤 3.3.化学治疗：化学治疗：NPNP方案方案 4.4.中医中药治疗：中医中药治疗： 5.5.免疫疗法：免疫疗法： 肺癌肺癌治疗治疗 肺癌肺癌治疗治疗 积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊 断的警惕性。研究探索早期诊断方法， 提高早期发现率和诊断率。 研究开发新药，改进综合治疗。 改进手术技术，提高根治性切除 开发分子生物学技术，探索基因治疗术 。 食管癌食管癌 Esophageal CarcinomaEsophageal Carcinoma 食管癌食管癌概述概述 是一种常见的恶性消化道肿瘤 全世界每年有30万人死于食管癌 中国每年死亡15人左右 中国是高发区 男多于女 发病大多40岁以上 食管癌食管癌流行病学及病因学流行病学及病因学 流行病学流行病学: : 在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位 世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多 国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽 流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、 职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易 感性等有关。感性等有关。 食管癌食管癌流行病学及病因学流行病学及病因学 病因学：不清，有待继续研究。病因学：不清，有待继续研究。 1.1.化学因素：亚硝胺化学因素：亚硝胺 2.2.生物学因素：真菌生物学因素：真菌 3.3.微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒 4.4.维生素缺乏：维生素缺乏：A A、B2B2、C C 5.5.不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁 6.6.不良嗜好：吸烟、饮酒、不良嗜好：吸烟、饮酒、 7.7.遗传易感性：遗传易感性： 食管癌食管癌解剖解剖 解剖位置 分段 发病部位：发病部位： 中段较多，下段次之，上段较少。中段较多，下段次之，上段较少。 形态学分类：形态学分类： 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 食管癌食管癌病理病理 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 缩窄型缩窄型 扩散及转移扩散及转移: : 粘膜下向食管全周及上、下扩散，亦粘膜下向食管全周及上、下